Премедикации у детей

ПРЕМЕДИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ
А. Е. Кулагин

Для ребенка в большей степени, чем для взрослого, предстоящая операция может нарушить психологический комфорт, что, бесспорно, зависит от возраста и окружения. Беспокойство резко возрастает непосредственно перед операцией и провоцируется рядом факторов: попаданием из домашних условий в незнакомую обстановку; страхом, почему назначаются такие болезненные процедуры, как инъекции и т.д. Наиболее важным фактором, пугающим ребенка, становится непонимание всего происходящего вокруг перед операцией.
Степень беспокойства зависит не только от контакта с врачом, но и от общения с другими детьми, которые были оперированы по поводу того же заболевания. Ребенок может получать от своих сверстников довольно негативную, пессимистическую информацию, что серьезно может сказаться на его выздоровлении. Поэтому простое объяснение всех процедур позволяет существенно уменьшить страх и беспокойство детей, возраст и развитие которых достаточны для понимания происходящего.

Психологическая подготовка

При первичном осмотре, когда ребенок с родителями, анестезиологу нужно построить разговор, избегая его упрощения и с учетом особенностей психологии ребенка. Осматривая малыша, важно не создавать неприятных моментов (например, холодные руки или стетоскоп, не аккуратное наложение манжетки сфигмоманометра). «Трудных» детей лучше осматривать на руках родителей. Надо постараться всегда задавать детям простые вопросы, чтобы они могли ясно на них ответить. Для большинства детей ненавязчивое общение при первичном осмотре повышает степень доверия к врачу, устраняет беспокойство и страх. В ряде случаев хорошая психологическая подготовка может исключить необходимость использования анксиолитических препаратов.
C.Saint-Maurice (1993) предложил несколько путей, используя которые медицинский персонал может уменьшить проблемы психологического дискомфорта у ребенка перед операцией:

1. больного необходимо называть по имени и очень ясно объяснять каждую новую процедуру или назначение;
2. при общении с младенцами и даже с более старшими детьми использовать мягкие, увещевательные интонации;
3. исключаются посторонние крики в палате и отделении;
4. желательно присутствие родителей;
5. там где возможно, ребенок должен участвовать в выборе метода индукции в наркоз — ингаляционный или внутривенный.

В ряде случаев премедикации показана всегда:

1. возраст от 6 мес до 3 лет жизни, когда индукция в наркоз вызывает полный негативизм у ребенка;
2. у детей не контактных с медицинским персоналом;
3. у детей с болевым синдромом.

Премедикации назначается с учетом точного времени начала операции. Если в операционном блоке имеется специальная комната для ввода в наркоз, то в ней желательно присутствие родителей или медицинского персонала, хорошо знакомого ребенку.

Выбор премедикации складывается из нескольких факторов:

1) срочности оперативного вмешательства; 2) зоны операции; 3) потребности в анальгетиках; 4) потребности в седации; 5) необходимости в амнезии; 6) учета взаимодействия лекарственных препаратов.

При проведении предоперационной подготовки различают:
I. Предварительную подготовку, осуществляемую в течение определенного времени до операции и II. Подготовку непосредственно предшествующую общей анестезии — премедикации).

1. Предварительная подготовка. Длительность подготовки зависит от срочности операции, общего состояния больного, тяжести предстоящего оперативного вмешательства. Включает: нормализацию ОЦК; функций дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и кроветворной систем; улучшение функции печени и почек; снижение интоксикации.
2. Премедикация. Выбор премедикации — один из важных компонентов преднаркозной подготовки ребенка. Анестезиолог должен четко представлять, какую премедикацию, каким путем и где ( в палате или непосредственно в операционной ) целесообразно назначить.

Выделяют 2 вида премедикации:

1. Специфическая или лечебная премедикация направлена на коррекцию функциональных нарушений в организме, вызванных основным или сопутствующим заболеванием.
2. Неспецифическая или профилактическая премедикация направлена на обеспечение анальгезии, устранение психического беспокойства ребенка и нежелательных побочных эффектов средств для общей анестезии.

Цели премедикации

1. Обеспечение психического покоя ребенка, т.е. устранение или снижение степени эмоционального стресса и напряжения симпато-адреналовой системы. Elsass D. et al. (1987) отмечал, что при эмоциональном спокойствии больного — достоверно реже отмечаются осложнения во время индукции в наркоз, а также озноб, рвота и головокружение после операции.
2. Уменьшение секреции трахео-бронхиального дерева и саливации (особенно при кетаминовом наркозе), снижение тонуса блуждающего нерва.
3. Потенцирование действия средств для общей анестезии, поскольку снижение дозы основных анестетиков обеспечивает большую управляемость наркозом с наименьшей депрессией витальных функций организма.
4. Профилактика некоторых осложнений: тошноты и рвоты; снижение системного выброса гистамина и повышение pH желудочного сока.

Пути введения лекарственных средств для премедикации: внутримышечный, внутривенный, ректальный, интранозальный и per os. Внутримышечно вводятся антихолинергические препараты, антигистаминные, бензодиазепины, наркотики, калипсол, барбитураты. Ректально вводят: барбитураты, бензодиазепины, калипсол. Per os: наркотики, барбитураты, ГОМК, калипсол, антигистаминные, Н2-антагонисты и стимуляторы перистальтики. Интранозально вводят: суфентанил, бензодиазепины, калипсол.

Многие авторы рекомендуют использовать привычные и надежные пути парентерального введения препаратов: внутривенный или внутримышечный, указывая на некоторые трудности в достижении оптимального эффекта при пероральном или ректальном введении. Другие выступают за пероральный или ректальный пути введения, аргументируя свой выбор тем, что любая инъекция вызывает у ребенка отрицательные эмоции, что ослабляет ожидаемый эффект премедикации. Выход из данной ситуации может быть в использовании накожной эмульсии, содержащей местные анестетики (лидокаин), нанесение которой на место инъекции делает ее абсолютно безболезненной.
Адекватное действие препарата обеспечивается достаточной дозой в премедикации и достаточным количеством времени для развития действий назначаемых средств (20-30 мин).
С осторожностью назначают седативные препараты, а также наркотические средства на фоне измененного сознания, увеличения внутричерепного давления, при нарушениях проходимости верхних дыхательных путей, и нейромышечного драйвинга, а также гиповолемии. Необходимо помнить, что вещество, используемые для премедикации, не должны угнетать дыхания.
И все же при применении препаратов к каждому больному необходимо подходить дифференцированно. В одних случаях некоторые компоненты нужно усилить, в других, наоборот, — уменьшить. На выбор препарата и его дозы влияют: возраст ребенка, его вес, аллергологический анамнез, эмоциональная зрелость, уровень волемии, опыт и интуиция анестезиолога. Необходимо учитывать также вид хирургического вмешательства, пожелания ребенка и его родителей.
Грудные дети до 6-8 мес. жизни обычно хорошо переносят расставание с родителями, бурно не реагируют на запах галотана, т.е. нет показаний к назначению седативных препаратов перед доставкой в операционную. Таким детям премедикацию обычно ограничивают холинолитиками и, при необходимости, антигистаминными. Следует отметить, что при назначении грудным детям седативных препаратов, за ними должно осуществляться тщательное наблюдение. Прежде всего это нужно, чтобы избежать возможную обструкцию дыхательных путей, сердечно-сосудистую и дыхательную депрессии (вследствие слабого контроля со стороны ЦНС и относительно большого языка в сравнении со старшими детьми).
И ещё. Чем старше дети, тем больше они зависимы от окружающей обстановки. Дети от 6-8 мес. до 6-7 лет очень привязаны к своим родителям, а в непривычной обстановке они очень напряжены. Лучше, когда такие дети засыпают в палате, на руках у родителей. Премедикации у ребят данной возрастной группы наиболее эффективна, если она продуцирует сон.
Дети старше 6-7 лет, так же, как и дети младшего возраста, посещающие детский сад, обычно более легко переносят разлучение с родителями, у них больше выражено стремление к некоторой независимости. Их чувство любопытства и интереса к новым вещам может быть использовано для установления контакта. Практика подтверждает: многие дети доверяют взрослым и их легче убедить в безопасности масочной анестезии. Им не обязательно назначать седативные препараты в премедикацию.
Чем старше становятся дети, тем больше они опасаются увечий. Некоторые дети боятся, что они никогда не проснуться. В таком случае они нуждаются в убеждении, что сон, вызываемый анестетиками, совершенно не опасен.
У подростков существуют особые проблемы. У них могут проявляться мгновенные изменения и настроения и поведения. Всё это требует от врача и медсестры терпения, высокого такта, а порой долгих уговоров и убеждений.

Идеальная премедикации должна давать предсказуемый эффект.