Содержание материала

Совершенно очевидно, что для решения поставленных задач необходим набор препаратов целенаправленного действия. Рассмотрим их по группам.

М-холинолитические препараты

Это вещества, которые предотвращают или прекращают взаимодействие ацетилхолина с М-холинорецепторами, являются желательными в педиатрической практике. Основные представители: атропин, метацин, скополамин, гликопирролат.
Atropini sulfas — амп.0,1% — 1 мл. Введение препарата сопровождается уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных и потовых желез (может увеличиваться температура тела, особенно у грудных детей). Снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов, гортани, зрачков (мидриаз — может быть повышение внутриглазного давления). Расслабляет кардиальный сфинктер пищевода; снижает тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного и мочевыделительного тракта. Предупреждает брадиаритмию, возникающую в результате увеличения тонуса блуждающего нерва.
К нежелательным эффектам можно отнести нарушение терморегуляции у детей грудного возраста и тахикардию. Правильно подобранная доза дает прирост ЧСС 20 ударов в 1 мин. Следует отметить, что на фоне брадикардии прирост ЧСС будет больше, а на фоне тахикардии меньше. Могут отмечаться сухость во рту, прилив крови к лицу.
Доза атропина для премедикации: внутримышечно или per os составляют 0,015-0,02 мг/кг; внутривенно 0,01 мг/кг. Некоторые анестезиологи назначают из расчета 0,1 мл на год жизни. Детям не рекомендуется использовать более 0,5 мг одноразово.
Эффект при внутримышечном введении наступает через 20-30 минут, а при внутривенном — через 4-5 минут. Но необходимо помнить, что при внутривенном введении антисаливационный эффект запаздывает по времени в сравнении с приростом ЧСС. У детей младшего возраста атропин дольше задерживается в организме из-за недостаточной активности фермента атропиназы, гидролизирующей алкалоид.
Если перед операцией отмечалась высокая температура, то вместо атропина лучше ввести антигистаминный препарат. Осторожно применяют при повышенной температуре окружающей среды, а также при сохраняющейся дегидратации у ребенка.
Methacinum — амп. 0,1% — 1 мл. Синтетический холинолитик, будучи четвертичным аммониевым соединением, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, является периферическим холинолитиком. В отличие от атропина, он сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез, оказывая более выраженное действие на гладкую мускулатуру. Меньше увеличивает ЧСС и расширяет зрачок, чем атропин. Дозы для премедикации такие же, как и у атропина.

Scopolamini hvdrohromidum — амп. 0,05% — 1 мл. В сравнении с атропином сильнее угнетает секрецию желез, но действует в 2-3 раза менее продолжительно. В меньшей степени устраняет влияние n. vagus, т.е. не всегда предупреждает замедление ритма сердца на фоне введения центральных анальгетиков. Оказывает тормозящее действие на ЦНС, может вызывать спутанность сознания и амнезию. В терапевтических дозах оказывает заметное угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему, резко усиливающееся в комбинации с морфином. Не назначают до 1 года жизни ( по данным И.С.Чекман, не назначают детям до 6 лет ).
Дозы для премедикации: внутримышечно или per os 0,02 мг/кг (взрослые — 0,008 мг/кг), внутривенно 0,01-0,006 мг/кг. Снижение саливации отмечается до 4-6 часов; мидриаз — до 8 часов; амнезия до 2 часов.
Glycopvrrolate — не воздействует на ЦНС, ваголитический эффект сохраняется 2-3 часа, саливация снижается на 6-7 часов. Доза для премедикации: 0,01 мг/кг внутримышечно, 0,005 мг/кг внутривенно; взрослые 0,1-0,2 мг. Выпускается в ампулах по 1 мл, который содержит 0,2 мг.
М-холинолитик обязательно включают в премедикацию, если анестезиолог планирует использовать во время наркоза фторотан, калипсол (стимулирует секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез) или производные сукцинилхолина.

ЭФФЕКТЫ ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ


Эффект

Атропин

Метацин

Гликопирролат

Тахикардия

+++

+

++

Бронходилатация

++

+

++

Седация

+

++ +

0

Антисаливационный

++

++ +

++ +

Примечание: 0 — нет эффекта; + — минимальный эффект;
++ — умеренный эффект; +++- выраженный эффект.

Антигистаминные препараты

Dimedrolum — амп.1%-1 мл. Конкурентный блокатор H1-гистаминовых рецепторов. Оказывает седативное, а также снотворное действие; обладает центральным м-холинолитическим действием; имеет противовоспалительные свойства и умеренное противорвотное действие. Потенцирует действие снотворных, нейролептиков, центральных анальгетиков. Дозы премедикации: per os 0,3 мг/кг. Внутримышечно назначают из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка, но обычно не более 1 мл.
Suprastin — амп. 2% — 1 мл., табл, по 25 мг. Оказывает меньший седативный эффект, почти не обладает м-холинолитическим действием. Дозы такие же, как и у димедрола.
Diprazinum (Pipolphenl — амп. 2,5% — 2 мл. Производное фенотиазина, обладает выраженной антигистаминной активностью. Оказывает более сильное, чем димедрол седативное действие; обладает противорвотным, гипотермическим и противокашлевым действием. Потенцирует действие наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств. Отмечено умеренное периферическое и центральное м-холинолитическое действие.
При внутримышечном введении действие наступает через 20 минут, после внутривенного — через 3-5 минут. Продолжительность эффекта обычно 4-8 часов. Пик действия при внутримышечном введении наступает через 2 часа. При внутривенном введении может наблюдаться гипотензия. Дозы премедикации: внутримышечно 0,7-0,8 мг/кг (до 1 мг/кг), но не более 2 мл.
Антигистаминные препараты используют в премедикации при предполагаемом переливании крови, при наличии в анамнезе аллергических реакций, при использовании препаратов, усиливающих выделение гистамина (калипсол).

Наркотические анальгетики

В премедикацию обычно назначают при следующих ситуациях: если выражен болевой синдром перед операцией; при длительных, травматических операциях; когда используются общие анестетики с менее выраженными анальгетическими свойствами (закись азота).
Promedolum — амп.1% — 1 мл. Синтетический анальгетик, по силе эффективности уступает морфину, но меньше последнего угнетает дыхательный центр; реже вызывает рвоту; «мягче» действует на гемодинамику; меньше возбуждает центр n.vagus. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. Доза премедикации — 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни (1 мг/год жизни), но не более 1 мл. внутримышечно.
Phenlanvluin — амп. 0,005%-2 мл. Синтетический анальгетик, отзывает сильное, но короткое по времени действие. Сильнее морфина в 100-130 раз. Максимальный эффект при внутримышечном введении наступает через 10-15 минут, продолжительностью не более 30 минут. Может вызывать угнетение дыхания, ригидность мышц грудной клетки, бронхоспазм, синусовую брадикардию и гипотонию, тошноту и рвоту.
Применяют в сочетании с седуксеном (0,2-0,3 мг/кг) или дроперидолом (0,1-0,15 мг/кг). Внутримышечная доза фентанила обычно составляет 0,002 мг/кг или 0,04 мл/кг. При оральном применении доза составляет 0,015-0,02 мг/кг.
Morphinum — амп. 1%-1 мл. Используется реже ввиду того, что он может вызывать тошноту, рвоту чаще, чем синтетические аналоги. Угнетает дыхание. Доза в премедикации составляет 0,1-0,2 мг/кг внутримышечно, но не более 1 мл. Детям до 3 лет не назначают.
Omnoponum — амп. 1% — 1 мл (2% — 1 мл). По действию близок к морфину, но менее популярен. Содержит папаверин, поэтому эффективнее морфина при болях, вызванных спазмом гладкой мускулатуры (почечная, печеночная колика). Разовая доза в возрасте от 2 до 7 лет — 0,1 мл на год жизни; от 8 до 10 лет — 0,6 мл; старше 10 лет — 0,75 мл внутримышечно.

Седативные препараты

Seduxen ( Relanium, Diazepam, Sibazonum, Apaurin, Valium ) ампула 0,5% — 2 мл, т.е. ампула по 10 мг. Малый транквилизатор, обладает выраженным седативным и снотворным действием. Снимает чувство страха и психологического напряжения. Обладает центральным мышечно-релаксирующим действием. Уменьшает выброс катехоламинов в ответ на стресс. Желательно назначать в премедикацию, если планируется использование больших доз фентанила (т.к. последний повышает мышечную ригидность).

Доза для премедикации составляет 0,15-0,5 мг/кг внутримышечно, ректально, per os. Назначение недостаточных доз может приводить к развитию парадоксальных эффектов.
Midazolam (Dormicum, Versed) — амп. по 3 и 5 мл, содержащие 5 мг в 1 мл или фл. по 5 мл, содержащие 1 мг/мл. Это водорастворимое производное бензодиазепинов, которое характеризуется быстрым наступлением эффекта и более коротким действием, чем седуксен. Снижает потребление кислорода в ЦНС и уменьшает мозговой кровоток.
Влияние на гемодинамику заключается в уменьшении общего периферического сопротивления, венодилатации, снижении сокращения миокарда и венозного возврата, что сопровождается снижением сердечного выброса и АД. Наблюдаемая при этом тахикардия носит компенсаторный характер. Возможно развитие депрессии дыхания, особенно в сочетании с наркотиками. Метаболизируется в печени, продукты его распада также обладают фармакологической активностью. Высокая липофильность мидазолама при физиологических pH обуславливает быстрое наступление эффекта при внутривенном введении. Так как клиренс препарата очень высок, то действие его кратковременно. Считается, что при нарушении функции почек фармакокинетика не изменяется. Побочные эффекты (тошнота, икота, флебиты) редки.
Дозы: внутримышечно 0,08-0,1 мг/кг, per os 0,5-0,75 мг/кг, per rectum 0,3-1 мг/кг, интраназально 0,2 мг/кг.
Рогипнол — амп. содержащие 2 мг в 1 мл. Доза 0,015 — 0,03 мг/кг до 0,05 мг/кг (1 мл/20 кг) внутримышечно или внутривенно. При быстром внутривенном введении может вызывать остановку дыхания и/или снижение артериального давления.

Препараты других групп

Droperidolum (нейролептик) — амп. 0,25%-5 и 10 мл., т.е. по 2,5 мг в 1 мл. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное (в сравнении с аминазином) действие. Дозы премедикации составляют 0,15 — 0,2 мг/кг (0,06 — 0,08 мл/кг), или из расчета 1 мл на 15-20 кг. При применении у детей до года жизни нужно быть особенно осторожным, т.к. симпато-адреналовая система недоразвита и может наблюдаться гипотензия. Нередко отмечается парадоксальный эффект (дислепсия). Препарат обладает выраженным противорвотным действием. У детей очень высок риск развития экстрапирамидных нарушений.
Снотворные препараты обычно назначают детям с 5-7 летнего возраста, по 1/2 таблетки на ночь (ноксирон, люминал, радедорм).
Кетамин — в премедикацию назначают в дозе 2-5 мг/кг внутримышечно, 6 мг/кг per os, 8-10 мг/кг per rectum, 3 мг/кг интраназально. У детей дает амнезию. Противопоказан при повышенном внутричерепном давлении. Вызывает выраженную саливацию и бронхорею. Скопление фарингеального секрета может приводить к обструкции дыхательных путей или ларингоспазму. Сохраняются рефлексы с верхних дыхательных путей (опасность ларингоспазма при поверхностной общей анестезии). Необходимо обязательно сочетать его с препаратами, снижающими саливацию.
ГОМК — нередко применяется с фруктовыми соками или сиропами в дозе 100 — 200 мг/кг, сон наступает через 20-40 минут после приема per os.

Специфическая премедикация

Специфическая премедикация чаще всего включает назначение стероидов, инсулина, антибиотиков, а также Н2 блокаторов и препаратов, стимулирующих моторику ЖКТ.
Глюкокортикостероиды — назначают перед анестезией, с целью предупреждения надпочечниковой недостаточности у больных, получающих стероидную терапию, а также, если больной прекратил принимать глюкокортикоиды менее, чем за 6 мес. У детей, получающих стероидную терапию, в день операции увеличиваем суточную дозу в 2-3 раза. 1/2 полученной дозы вводим перед анестезией, а остальное в постоперационном периоде. Детям, у которых стероидная терапия прекращена менее чем за 6 мес., обычно назначают 1,5-2 мг/кг гидрокортизона (внутримышечно или внутривенно) или эквивалентную дозу дексаметазона: 0,05-0,1 мг/кг. Стероидные гормоны вводят приблизительно за 1 час до индукции в наркоз или после обеспечения венозного доступа.
Инсулин — оптимальное ведение общей анестезии у больных с сахарным диабетом, подразумевает избежание гипергликемии и возможной гипогликемии, кетоацидоза и гиперосмолярного статуса. С этой целью следует соблюдать несколько правил. Питание перед операцией должно быть полноценным, без ограничения углеводов. Поскольку у детей обычно развивается инсулинзависимый диабет (тип I), то показан перевод на простой инсулин. Дозы инсулина подбирают, ориентируясь на уровень гликемии и глюкозурии.
Перед операцией рекомендуется поддерживать умеренную гипергликемию на уровне 7,7 — 9 ммоль/л. считая главной опасностью гипогликемические состояния. В день операции внутривенно назначают 5% раствор глюкозы. Обычно суточная доза инсулина увеличивается в день операции на 15-30% от исходной. За 2-3 часа до операции вводят 1/3 — 1/2 часть суточной дозы инсулина, а оставшуюся — после операции. Можно использовать титрование инсулина со скоростью 0,1 — 0,05 ЕД/кг/час. В состав инфузионных сред во время операции должна быть включена 5% глюкоза. Строгий контроль КОС, уровня глюкозы в крови и моче, а также ацетона в моче.
Антибиотики — часто назначают перед операцией с целью предотвращения или уменьшения риска развития гнойных осложнений у хирургических больных (например, деконтаминация кишечника при операциях на ЖКТ). Для предупреждения развития эндокардита, антибиотики часто назначают детям с врожденными пороками сердца.