Режим дозирования имеет три аспекта: дозу препарата, частоту применения и время применения. Обычно эти характеристики рассматриваются вместе, хотя в некоторых случаях они могут требовать отдельного анализа.
Режимы дозирования препаратов определяются их характерными свойствами, включающими фармакокинетические и фармакодинамические характеристики. На режим дозирования также влияют определенные особенности организма пациента и заболевания.
Фармакокинетическая вариабельность
Вариабельность всасывания, распределения, выделения препаратов у разных пациентов означает, что необходимо быть более гибкими в подходе к дозированию лекарственных средств. Если абсорбция снижена, может возникнуть необходимость повысить дозу или выбрать другой способ применения, или даже другой препарат. Доза должна быть снижена, если снижена элиминация препарата (например, при заболеваниях печени или почек). Для препаратов, которые метаболизируются при первом прохождении через печень, необходимо использовать совершенно разные режимы дозирования при внутривенном введении по сравнению с приемом препарата внутрь. Если фармакокинетика препарата изменяется под влиянием другого препарата, тогда также может возникнуть необходимость в изменении режима дозирования.
Фармакодинамическая вариабельность: кривая доза - ответ
Часто забывают, что один из фундаментальных принципов фармакологии, представляемый кривой доза - ответ, демонстрирует, как меняется действие препарата при изменении дозы и насколько это справедливо для конкретного пациента по сравнению с экспериментальными данными, полученными in vitro.
Поскольку природа кривой доза - ответ различна у разных пациентов, необходима гибкость в назначении препаратов. Если не достигается терапевтического действия при выбранной вначале дозе, эффект может быть получен при небольшом увеличении дозы в пределах указанного терапевтического диапазона. Разумеется, с увеличением дозы повышается риск дозозависимых побочных действий, поэтому отчасти искусство лекарственной терапии основывается на определенных режимах дозирования, который будет обеспечивать полезное действие, одновременно избегая побочного. Важно также запомнить, что при определенных заболеваниях кривая доза-ответ может изменяться (например, устойчивость к дигоксину при гипертиреозе) и, если фармакодинамика препарата изменяется другими препаратами, может возникнуть необходимость изменения режима дозирования.
Особенности организма пациента
Режим дозирования лекарственных препаратов для пациентов молодого и пожилого возраста различен. На дозирование влияет масса тела, причем пациентам с большой массой тела требуются более высокие дозы, чем пациентам с низкой массой тела. Однако если препарат мало распределяется в жировой ткани организма, то пациентам с большей мышечной массой потребуются более высокие дозы, чем пациентам с ожирением и такой же массой тела. Особенно это относится к дигоксину, дозирование которого рассчитано на «худую» массу тела.
Особенности заболевания
Иногда дозирование одного препарата, но при разных заболеваниях различно вследствие особенности требуемого действия или некоторых других аспектов. Например, доза бромокриптина, необходимая для подавления лактации, значительно ниже дозы, необходимой для снятия симптомов болезни Паркинсона.
Выбор режима дозирования для конкретного пациента
Поскольку в клинической практике режим дозирования не может быть настолько точным, насколько это ожидается теоретически, хотелось бы, по возможности, подойти к проблеме подбора режима дозирования для конкретного пациента на закономерной основе.
- Поинтересуйтесь рекомендациями по режиму дозирования в подходящем источнике информации. Они появились на основе тщательного изучения и клинического опыта.
- Учитывайте зависимую от дозы токсичность препарата. Если он имеет низкий коэффициент соотношения токсического и терапевтического действия, тогда токсическая доза ненамного превышает терапевтическую. Если это так (например, дигоксин, фенитоин, варфарин, гентамицин, литий), необходимо быть особенно внимательным, чтобы не назначить слишком большую дозу.
- Определите начальную дозу. Обычно, если Вы не имеете другого ориентира для определения начальной дозы, лучше начать с минимальной из рекомендованного уровня доз и постепенно ее увеличивать, если у Вас создается впечатление, что терапевтическое действие или оптимальный эффект не достигнуты. Для некоторых препаратов это постепенное увеличение доз с начальной минимальной дозы является важной стратегией во избежание побочного действия [например, ингибиторы антихолинэстеразы (АХЭ) и L-дофа)]. В то же время для других препаратов увеличение дозы может быть необходимо вследствие развития толерантности (например, опиатные анальгетики). Однако необходима гибкость в подходе к выбору начальной дозы. Например, иногда необходимо начать с насыщающей дозы, а затем перейти на поддерживающую (например, варфарин, дигоксин). В других случаях начинают с высоких доз и постепенно снижают до поддерживающей дозы (например, карбимазол при гипертиреозе и кортикостероиды).
- Рассмотрите возможные фармакокинетические факторы, которые могут привести к изменению режима дозирования (например, ухудшение функции почек или взаимодействие препаратов).
- Проанализируйте кривую доза - ответ для пациентов и определите наличие других факторов, которые могут изменять фармакодинамику препаратов ниже у ранее не лечившихся пациентов. Взаимодействия препаратов могут изменять их фармакодинамическое действие.
- Обратите внимание на особенности пациента, которые могут влиять на величину дозы (например, возраст и масса тела). Если Вы определили и подобрали режим дозирования для пациента, то всегда остаются возможности для совершенствования, поэтому внимательно наблюдайте за состоянием пациента, чтобы убедиться, что режим лечения удовлетворителен (т. е. эффективен и безопасен).
Частота применения препарата
Частота применения препарата обычно является фиксированной для конкретной лекарственной формы и если это так, то нет необходимости принимать другое решение. Однако иногда бывают обстоятельства, которые требуют изменения частоты применения без необходимости изменения общей ежедневной дозы. Это иллюстрируют следующие примеры.
- Действие спиронолактона настолько длительное, что достаточно одноразового применения. Однако у некоторых пациентов развиваются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и поэтому у них выгоднее разделить общую суточную дозу на две части и одну часть принимать утром, а другую вечером.
- Если фуросемид вызывает удовлетворительный диурез, тогда почки не будут реагировать на его действие в течение следующих 6 ч и последующую дозу следует назначать лишь по истечении этого времени. Однако если первая доза не обеспечивает необходимый эффект, тогда следующую дозу можно назначить вскоре после первой.
- Иногда период полувыведения препарата у конкретного пациента может быть решающим, как в случае с гентамицином, когда дозу можно назначать каждые 8 ч или один раз каждые 24 или 36 ч. В этом случае ориентиром для терапии являются измерения концентрации в плазме.
- В случае, когда проводится симптоматическое лечение, частоту дозирования можно регулировать в зависимости от появления симптомов. Например, пациенты будут принимать таблетку нитроглицерина, как только они почувствуют приближение приступа стенокардии и некоторые пациенты могут нуждаться в приеме 20-30 таблеток в день.
- Использование преднизолона при некоторых заболеваниях предоставляет особые возможности, когда побочное действие кортикостероидов может быть снижено при применении двойной суточной дозы, но через день.
- Использование пролонгированных лекарственных форм для улучшения отношения к лечению, а в некоторых случаях для снижения побочного действия уже отмечалось в этой статье и в других разделах. В некоторых случаях, используя такую лекарственную форму (например, медленно высвобождающийся аминофиллин), можно достичь длительного действия препарата (в течение ночи).
Время применения препарата
Исследование проблемы, каким образом фармакокинетика и фармакодинамика препаратов изменяются со временем (например, в течение суток или сезонно), называется хронофармакологией. Хронофармакологические исследования выявили большое число таких изменений, и некоторые из них имеют значение для лекарственной терапии. Более того, на время применения препарата может влиять изменение патологического процесса с течением времени.
В большинстве случаев время применения препарата фиксировано для данной лекарственной формы препарата, и если это так, то нет необходимости принимать особое решение. Однако в некоторых случаях время применения препарата может быть очень важным, что проиллюстрировано следующими примерами.
а. Уменьшение побочного действия
Для некоторых препаратов побочное действие может быть снижено, если их принимать на ночь. Например, сон может маскировать некоторые побочные действия трициклических антидепрессантов (сухость во рту и головокружение) и цитотоксических препаратов (тошнота и рвота).
С другой стороны, сильные диуретики, такие как буметамид и фуросемид, обычно лучше принимать с утра, чтобы избежать неудобств, связанных с ночным диурезом. Если кортикостероиды используются для заместительной терапии, например, при аддисоновой болезни, тогда их лучше давать двумя разделенными дозами в течение дня (2/3 утром и 1/3 на ночь), чтобы грубо воспроизводить нормальную эндогенную секрецию кортикостероидов. Однако если кортикостероиды используются для других целей, их лучше применять за один раз утром, чтобы избежать их ингибирующего действия на секрецию АКТГ в гипофизе и секрецию глюкокортикоидов надпочечниками, которая в норме к ночи уменьшается.
Существуют суточные изменения секреции желудочной кислоты. Было установлено, что для поддерживающей терапии при ремиссии пептидной язвы после начальной фазы лечения антагонисты гистамина (Н2), такие как циметидин или ранитидин, достаточно давать только один раз в день, обычно вечером. Это означает, что секреция желудочной кислоты в течение остатка дня не будет подвержена действию препарата, и риск побочного действия, который может возникать при длительной гипохлоргидрии, при этом снижается.
б. Время появления симптомов
Появление симптомов часто диктует время применения терапии, как при купировании приступов стенокардии или при использовании антацидов. Нестероидные противовоспалительные препараты лучше назначать на ночь, чтобы снизить их побочное действие на желудок, это же время часто диктуется и появлением симптомов.
в. Время в связи с приемом пищи
Некоторые препараты лучше принимать перед едой (например, большинство пенициллинов, абсорбция которых замедляется пищей, и тетрациклины, абсорбция которых снижается кальцием и другими солями). Другие препараты, может быть, лучше принимать во время еды (например, аспирин, чтобы снизить побочное действие на желудок, и гризеофульвин, абсорбция которого улучшается пищей).
Номограммы как ориентиры режимов дозирования
Номограмма это диаграмма, в которой отношение среди трех или более переменных представлено в форме шкалы из ряда прямых или кривых, расположенных таким способом, что значение одной переменной, соответствующее данному значению другой, может быть установлено по этой шкале проведением прямой линии, пересекающей другие шкалы на соответствующих значениях (см. рис. 1).
Многочисленные номограммы были разработаны, чтобы помочь определить режимы дозирования определенных препаратов (особенно дигоксина, гентамицина, канамицина, фенитоина и теофиллина). Они были выведены из фармакокинетических уравнений с использованием средних значений переменных, которые были определены на основе изучения на пациентах.
Мы не можем настаивать, что такая помощь может быть реально полезной в качестве ориентира для дозирования с целью повышения терапевтической эффективности у конкретного пациента или в других случаях как начальный ориентир или подбора доз при почечной недостаточности, поскольку этот метод не обеспечивает точного дозирования. Если номограммы используются, их применение должно контролироваться измерением концентрации препарата в плазме.