Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета

Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

Результаты исследования американских ученых - вызов традиционным представлениям о лечении сахарного диабета

Введение

Эта статья предназначена для всех нас, чья деятельность связана с проблемой сахарного диабета, то есть лечением, финансированием, медицинским и социальным обслуживанием больных сахарным диабетом в широком смысле слова.

В статье приводится краткий обзор исследования (DCCT), полученных результатов и обнадеживающих перспектив их практического применения. DCCT расшифровывается как Diabetes Control and Complications Trial (Исследование по контролю диабета и его осложнений).

Эти исследования являются одними из крупнейших и наиболее важных в истории изучения сахарного диабета, а полученные результаты могут коренным образом изменить традиционные взгляды на лечение этого заболевания.

Результаты исследования открывают широкие перспективы значительного улучшения здоровья и качества жизни людей, страдающих сахарным диабетом.

Эти результаты также помогут по-новому взглянуть на проблему диабета всем заинтересованным специалистам - от рядовых врачей-эндокринологов до первых лиц государства, определяющих политику в области здравоохранения.

Коротко об исследовании DCCT

Исследование DCCT проводилось с 1982 по 1993 год и было посвящено изучению влияния различных режимов лечения сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений. В исследовании было задействовано 29 различных центров США и Канады при участии 600 врачей и других специалистов. Стоимость этого исследования составила 168 миллионов долларов США. Это - крупнейшее из когда-либо проводившихся исследований сахарного диабета. Но основными отличительными особенностями были не только его масштабы. Благодаря оригинальной структуре исследования и тщательности, с которой оно проводилось, это исследование стало поворотным пунктом, открывшим новые горизонты в лечении инсулинозависимого сахарного диабета.

Цели исследования

1. Изучить эффективность интенсивной инсулинотерапии при сахарном диабете.
2. Выяснить влияние поддержания уровня глюкозы крови в пределах, максимально приближенных к нормальному уровню, на снижение частоты и тяжести поздних осложнений при инсулинозависимом сахарном диабете.
3. Изучить возможность предупреждения развития и последующего прогрессирования ретинопатии, как наиболее распространенного осложнения у больных диабетом.

Структура исследования

Вторая группа включала 715 пациентов с признаками ретинопатии (группа вторичной профилактики).

Структура исследования представлена в таблице 1.

Целью традиционной терапии было клиническое благополучие - отсутствие симптомов гипер- или гипогликемии. Для этого использовались лишь одна или две инъекции инсулина в день, ежедневный самоконтроль, обучение принципам диетотерапии и лечебной физкультуры. Профилактический осмотр этих пациентов проводился ежеквартально.

При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, что и при традиционной терапии, а кроме того поддержание гликемии, максимально приближенной к уровню, который наблюдается у здорового человека (см. таблицу 2).

Таблица 1

Таблица 2

Интенсивная терапия включала как минимум три инъекции инсулина в день или использование инсулиновой помпы (насоса), частое измерение содержания глюкозы в крови (от четырех и более раз в день), госпитализация для начала инсулинотерапии, частые консультации и обучение по диетотерапии, ежемесячный клинический осмотр.

В обеих группах проводились регулярные тесты на выявление микроальбуминурии, протеинурии, а также признаков ретинопатии, нейропатии и нефропатии. Возраст пациентов, участвовавших в исследовании, продолжительность их заболевания сахарным диабетом, а также исходные уровни гликозилированного гемоглобина были представлены в самом широком диапазоне (см. таблицу 3).

Таблица 3

Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 6,5 лет. Изначально исследование планировалось на 10 лет. Однако, оно было завершено ранее намеченного срока в связи с получением статистически достоверных результатов, показывающих превосходство интенсивной инсулинотерапии над стандартной.

Результаты исследования

У пациентов без диабетической ретинопатии (группа первичной профилактики) интенсивная терапия при частом измерении содержания глюкозы в крови снижала риск развития данного осложнения как минимум на 34%, а максимально - на 76% в зависимости от способов выявления исходной тяжести сахарного диабета (см. рис. 1).

Рисунок 1.
Частота возникновения ретинопатии у пациентов, не имевших ее в начале исследования

Результаты исследования показали, что интенсивное лечение диабета снижает на 45% частоту начальной или пролиферативной ретинопатии и заболеваний органов зрения, требующих проведения лазерного вмешательства. При проведении интенсивного лечения в группе первичной профилактики частота появления первых признаков ретинопатии уменьшилась на 27%.

Интенсивная терапия также оказала благоприятное воздействие на пациентов, с признаками ретинопатии в начале исследования: у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, прогрессирование ретинопатии выявилось на 54% реже, чем у пациентов, получающих традиционную терапию (см. рис. 2).

Рисунок 2.
Частота возникновения ретинопатических изменений у пациентов с признаками ретинопатии в начале исследования

Преимущества интенсивной терапии не ограничились профилактикой или снижением прогрессирования ретинопатии. В результате интенсивной терапии на 35% сократилась частота поражения почек, которое оценивалось по уровню микроальбуминурии, во всей изученной группе. Интенсивная терапия также уменьшила клинически значимую микроальбуминурию в группе в целом на 56%.

Интенсивное лечение сокращает риск развития клинически значимой нейропатии на 60% (в группе в целом). В группе первичной профилактики этот риск уменьшился на 70%.

Приведенная ниже таблица показывает снижение частоты развития нефропатии и нейропатии при интенсивной инсулинотерапии по сравнению с традиционной у пациентов обеих групп (см. таблицу 4).

Во время интенсивного лечения уровни гликозилированного гемоглобина у пациентов были значительно ниже, чем при обычной терапии, хотя лишь у небольшого процента больных этот уровень достигал значений, характерных для лиц без сахарного диабета.

Исследование показало устойчивую тенденцию к уменьшению осложнений со стороны крупных сосудов по мере снижения уровня сахара крови. Отмечалось относительно низкое число случаев поражения сердца, что может быть связано с относительно молодым возрастом исследуемой группы больных (средний возраст - 27 лет).

Таблица 4

Исследование показало снижение при интенсивном лечении уровня общего холестерина, но не холестерина липопротеидов высокой плотности.

Исследователи пришли к выводу, что интенсивное лечение не вызывает прогрессирования осложнений со стороны крупных сосудов.

Побочные эффекты

Наиболее существенным риском, связанным с интенсивным лечением, было трехкратное увеличение частоты развития гипогликемии. Однако, лишь только нескольким пациентам потребовалась коррекция данного состояния, и авторы этого исследования считают, что преимущества снижения осложнений значительно превосходят риск развития гипогликемии при интенсивной терапии. А современные методы контроля гликемии с помощью портативных приборов дополнительно снижают этот риск.

Больные при интенсивном лечении также быстрее набирают вес, чем при обычном лечении.

Контроль содержания глюкозы в крови

Для успешных результатов интенсивной терапии исключительно важным является точное и частое измерение содержания глюкозы в крови. Как минимум, пациенты должны сами проводить контроль сахара крови перед каждой инъекцией или болюсной инфузией из носимого дозатора, чтобы определить, сколько единиц инсулина им требуется. Соответственно, измерение содержания глюкозы в крови следует производить перед каждым приемом пищи и перед сном. Также рекомендуется проводить тестирование через два-три часа после еды, особенно в случаях, когда пациенты находятся в стадии определения необходимой им дозы инсулина. Но проведения самого теста еще недостаточно: пациенты должны также знать, как интерпретировать полученные результаты, и, в случае необходимости, соответственно изменить принимаемую дозу инсулина.

Так как пациенту необходимо проводить до семи измерений содержания глюкозы в крови в день, ему необходим глюкометр - компактный, надежный, легкий в применении и быстро дающий точные результаты.

DCCT и инсулиннезависимый диабет

Исследование DCCT не включало изучение пациентов с диабетом II типа. Однако, не вызывает сомнений, что строгий контроль глюкозы в крови может быть также полезен и для этих пациентов с целью снижения риска осложнений, которые возникают у них также часто, как и у пациентов с диабетом I типа. При этом основными терапевтическими средствами для них могут быть таблетированные сахароснижающие препараты, соблюдение диеты, регулирование физических нагрузок, применяемые с той же целью, что и для инсулинозависимых больных - поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к норме.

Рекомендации

Большинству людей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, показана интенсивная инсулинотерапия, ставящая целью достижение уровня гликемии, максимально приближенного к уровню здорового человека.
Условия реализации принципа интенсивной инсулинотерапии:

1. Мотивация больного к активному управлению сахарным диабетом
2. Комплексное обучение больного
3. Индивидуальный подбор схемы инсулинотерапии и величины вводимых доз инсулина
4. Частый контроль гликемии (до 7 раз в сутки)
5. Соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии
6. Психологическая поддержка больного

Заключение

Проведенное исследование подтвердило, что интенсивная инсулинотерапия действительно предупреждает развитие осложнений при диабете, которые могут привести к таким тяжелым последствиям, как слепота, поражение почек, ампутация конечностей, заболевания сердечно-сосудистой системы, инсульты.

Как подчеркивается в выводах группы исследователей, проводивших DCCT, данное исследование возлагает моральную ответственность на врачей, медицинских сестер, диетологов и психологов за то, чтобы они убеждали пациентов в необходимости поддерживать содержание глюкозы в крови на уровнях, как можно ближе к нормальным.

Ни одно исследование еще не показывало столь убедительно преимущества интенсивной инсулинотерапии по сравнению с другими методами лечения. Поэтому все специалисты, участвовавшие в исследовании DCCT и многие их коллеги в разных странах, ознакомившиеся с результатами данного исследования, сошлись во мнении о целесообразности повсеместного внедрения метода интенсивной инсулинотерапии в сочетании с частым контролем уровня глюкозы в крови.

Перевод Е. Сакало.