Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.
Результаты исследования американских ученых - вызов традиционным представлениям о лечении сахарного диабета
Введение
Эта статья предназначена для всех нас, чья деятельность связана с проблемой сахарного диабета, то есть лечением, финансированием, медицинским и социальным обслуживанием больных сахарным диабетом в широком смысле слова.
В статье приводится краткий обзор исследования (DCCT), полученных результатов и обнадеживающих перспектив их практического применения. DCCT расшифровывается как Diabetes Control and Complications Trial (Исследование по контролю диабета и его осложнений).
Эти исследования являются одними из крупнейших и наиболее важных в истории изучения сахарного диабета, а полученные результаты могут коренным образом изменить традиционные взгляды на лечение этого заболевания.
Результаты исследования открывают широкие перспективы значительного улучшения здоровья и качества жизни людей, страдающих сахарным диабетом.
Эти результаты также помогут по-новому взглянуть на проблему диабета всем заинтересованным специалистам - от рядовых врачей-эндокринологов до первых лиц государства, определяющих политику в области здравоохранения.
Коротко об исследовании DCCT
Исследование DCCT проводилось с 1982 по 1993 год и было посвящено изучению влияния различных режимов лечения сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений. В исследовании было задействовано 29 различных центров США и Канады при участии 600 врачей и других специалистов. Стоимость этого исследования составила 168 миллионов долларов США. Это - крупнейшее из когда-либо проводившихся исследований сахарного диабета. Но основными отличительными особенностями были не только его масштабы. Благодаря оригинальной структуре исследования и тщательности, с которой оно проводилось, это исследование стало поворотным пунктом, открывшим новые горизонты в лечении инсулинозависимого сахарного диабета.
Цели исследования
- Изучить эффективность интенсивной инсулинотерапии при сахарном диабете.
- Выяснить влияние поддержания уровня глюкозы крови в пределах, максимально приближенных к нормальному уровню, на снижение частоты и тяжести поздних осложнений при инсулинозависимом сахарном диабете.
- Изучить возможность предупреждения развития и последующего прогрессирования ретинопатии, как наиболее распространенного осложнения у больных диабетом.
Структура исследования
Вторая группа включала 715 пациентов с признаками ретинопатии (группа вторичной профилактики).
Структура исследования представлена в таблице 1.
Целью традиционной терапии было клиническое благополучие - отсутствие симптомов гипер- или гипогликемии. Для этого использовались лишь одна или две инъекции инсулина в день, ежедневный самоконтроль, обучение принципам диетотерапии и лечебной физкультуры. Профилактический осмотр этих пациентов проводился ежеквартально.
При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, что и при традиционной терапии, а кроме того поддержание гликемии, максимально приближенной к уровню, который наблюдается у здорового человека (см. таблицу 2).
Таблица 1
Первичная профилактика |
Вторичная профилактика | ||
Традиционная терапия |
Интенсивная терапия |
Традиционная терапия |
Интенсивная терапия |
378 пациентов |
348 пациентов |
352 пациента |
363 пациента |
Таблица 2
До еды |
Через 1 час после еды |
Через 3 часа после еды |
3,9-6,7 ммоль/л (70-120 мг/дл) |
10 ммоль/л (180 мг/дл) |
4,0 ммоль/л (65 мг/дл) |
Интенсивная терапия включала как минимум три инъекции инсулина в день или использование инсулиновой помпы (насоса), частое измерение содержания глюкозы в крови (от четырех и более раз в день), госпитализация для начала инсулинотерапии, частые консультации и обучение по диетотерапии, ежемесячный клинический осмотр.
В обеих группах проводились регулярные тесты на выявление микроальбуминурии, протеинурии, а также признаков ретинопатии, нейропатии и нефропатии. Возраст пациентов, участвовавших в исследовании, продолжительность их заболевания сахарным диабетом, а также исходные уровни гликозилированного гемоглобина были представлены в самом широком диапазоне (см. таблицу 3).
Таблица 3
Пациенты |
Первичная |
Вторичная |
Средний возраст |
27(13-39) |
27(13-39) |
Давность диабета (сред.) |
3 |
9 |
Подростки |
18% |
10% |
Женщины |
48% |
47% |
С признаками ретинопатии |
0% |
100% |
Только микроаневризмы |
0% |
63% |
Начальная стадия НПДР |
0% |
20% |
Выраженная НПДР |
0% |
17% |
Альбуминурия >300 мг/24 часа |
12% |
20% |
Клинически выраженная нейропатии |
3,5% |
9,4% |
Систолическое артериальное давление (сред.) |
113 |
115 |
Диастолическое артериальное давление (сред.) |
72 |
73 |
Холестерин, мг (сред.) |
174 |
179 |
Липопротеиды высокой плотности, мг (сред.) |
107 |
112 |
Доза инсулина (сред.) |
0,62±0,25 |
0,71 ±0,24 |
Гликозилированный гемоглобин |
8,8±1,7 |
9,0±1,5 |
НbА1с (сред.) (%) Гликемия, ммоль/л (сред.) |
12,8±4,6 |
12,9±4,4 |
Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 6,5 лет. Изначально исследование планировалось на 10 лет. Однако, оно было завершено ранее намеченного срока в связи с получением статистически достоверных результатов, показывающих превосходство интенсивной инсулинотерапии над стандартной.
Результаты исследования
У пациентов без диабетической ретинопатии (группа первичной профилактики) интенсивная терапия при частом измерении содержания глюкозы в крови снижала риск развития данного осложнения как минимум на 34%, а максимально - на 76% в зависимости от способов выявления исходной тяжести сахарного диабета (см. рис. 1).
Рисунок 1.
Частота возникновения ретинопатии у пациентов, не имевших ее в начале исследования
Результаты исследования показали, что интенсивное лечение диабета снижает на 45% частоту начальной или пролиферативной ретинопатии и заболеваний органов зрения, требующих проведения лазерного вмешательства. При проведении интенсивного лечения в группе первичной профилактики частота появления первых признаков ретинопатии уменьшилась на 27%.
Интенсивная терапия также оказала благоприятное воздействие на пациентов, с признаками ретинопатии в начале исследования: у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, прогрессирование ретинопатии выявилось на 54% реже, чем у пациентов, получающих традиционную терапию (см. рис. 2).
Рисунок 2.
Частота возникновения ретинопатических изменений у пациентов с признаками ретинопатии в начале исследования
Преимущества интенсивной терапии не ограничились профилактикой или снижением прогрессирования ретинопатии. В результате интенсивной терапии на 35% сократилась частота поражения почек, которое оценивалось по уровню микроальбуминурии, во всей изученной группе. Интенсивная терапия также уменьшила клинически значимую микроальбуминурию в группе в целом на 56%.
Интенсивное лечение сокращает риск развития клинически значимой нейропатии на 60% (в группе в целом). В группе первичной профилактики этот риск уменьшился на 70%.
Приведенная ниже таблица показывает снижение частоты развития нефропатии и нейропатии при интенсивной инсулинотерапии по сравнению с традиционной у пациентов обеих групп (см. таблицу 4).
Во время интенсивного лечения уровни гликозилированного гемоглобина у пациентов были значительно ниже, чем при обычной терапии, хотя лишь у небольшого процента больных этот уровень достигал значений, характерных для лиц без сахарного диабета.
Исследование показало устойчивую тенденцию к уменьшению осложнений со стороны крупных сосудов по мере снижения уровня сахара крови. Отмечалось относительно низкое число случаев поражения сердца, что может быть связано с относительно молодым возрастом исследуемой группы больных (средний возраст - 27 лет).
Таблица 4
Фактор риска |
Снижение риска |
Микропротеинурия (выделение белков с мочой 40 мг/сут) |
35% |
Протеинурия (выделение белков с мочой более 300 мг/сут) |
56% |
Клиническая нейропатия |
60% |
Исследование показало снижение при интенсивном лечении уровня общего холестерина, но не холестерина липопротеидов высокой плотности.
Исследователи пришли к выводу, что интенсивное лечение не вызывает прогрессирования осложнений со стороны крупных сосудов.
Побочные эффекты
Наиболее существенным риском, связанным с интенсивным лечением, было трехкратное увеличение частоты развития гипогликемии. Однако, лишь только нескольким пациентам потребовалась коррекция данного состояния, и авторы этого исследования считают, что преимущества снижения осложнений значительно превосходят риск развития гипогликемии при интенсивной терапии. А современные методы контроля гликемии с помощью портативных приборов дополнительно снижают этот риск.
Больные при интенсивном лечении также быстрее набирают вес, чем при обычном лечении.
Контроль содержания глюкозы в крови
Для успешных результатов интенсивной терапии исключительно важным является точное и частое измерение содержания глюкозы в крови. Как минимум, пациенты должны сами проводить контроль сахара крови перед каждой инъекцией или болюсной инфузией из носимого дозатора, чтобы определить, сколько единиц инсулина им требуется. Соответственно, измерение содержания глюкозы в крови следует производить перед каждым приемом пищи и перед сном. Также рекомендуется проводить тестирование через два-три часа после еды, особенно в случаях, когда пациенты находятся в стадии определения необходимой им дозы инсулина. Но проведения самого теста еще недостаточно: пациенты должны также знать, как интерпретировать полученные результаты, и, в случае необходимости, соответственно изменить принимаемую дозу инсулина.
Так как пациенту необходимо проводить до семи измерений содержания глюкозы в крови в день, ему необходим глюкометр - компактный, надежный, легкий в применении и быстро дающий точные результаты.
Что означает исследование DCCT для лечения сахарного диабета Исследование показало, что интенсивная инсулинотерапия позволяет достичь близкого к нормальному уровня компенсации сахарного диабета и, как следствие, значительно снизить риск развития и степень тяжести осложнений. |
DCCT и инсулиннезависимый диабет
Исследование DCCT не включало изучение пациентов с диабетом II типа. Однако, не вызывает сомнений, что строгий контроль глюкозы в крови может быть также полезен и для этих пациентов с целью снижения риска осложнений, которые возникают у них также часто, как и у пациентов с диабетом I типа. При этом основными терапевтическими средствами для них могут быть таблетированные сахароснижающие препараты, соблюдение диеты, регулирование физических нагрузок, применяемые с той же целью, что и для инсулинозависимых больных - поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к норме.
Рекомендации
Большинству людей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, показана интенсивная инсулинотерапия, ставящая целью достижение уровня гликемии, максимально приближенного к уровню здорового человека.
Условия реализации принципа интенсивной инсулинотерапии:
- Мотивация больного к активному управлению сахарным диабетом
- Комплексное обучение больного
- Индивидуальный подбор схемы инсулинотерапии и величины вводимых доз инсулина
- Частый контроль гликемии (до 7 раз в сутки)
- Соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии
- Психологическая поддержка больного
Заключение
Проведенное исследование подтвердило, что интенсивная инсулинотерапия действительно предупреждает развитие осложнений при диабете, которые могут привести к таким тяжелым последствиям, как слепота, поражение почек, ампутация конечностей, заболевания сердечно-сосудистой системы, инсульты.
Как подчеркивается в выводах группы исследователей, проводивших DCCT, данное исследование возлагает моральную ответственность на врачей, медицинских сестер, диетологов и психологов за то, чтобы они убеждали пациентов в необходимости поддерживать содержание глюкозы в крови на уровнях, как можно ближе к нормальным.
Ни одно исследование еще не показывало столь убедительно преимущества интенсивной инсулинотерапии по сравнению с другими методами лечения. Поэтому все специалисты, участвовавшие в исследовании DCCT и многие их коллеги в разных странах, ознакомившиеся с результатами данного исследования, сошлись во мнении о целесообразности повсеместного внедрения метода интенсивной инсулинотерапии в сочетании с частым контролем уровня глюкозы в крови.
Перевод Е. Сакало.