УДК 614.2(470.344-22)
Канд. мед. наук Ф. Г. Григорьев
АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Канашская ЦРБ Чувашской АССР

Сначала немного статистики. Численность сельского населения в нашей стране уменьшилась с 131,0 млн человек в 1940 г. до 95,7 млн в начале 1988 г., его удельный вес в общей численности населения за эти же годы сократился с 67,5 до 34,0 %. По роду занятий население подразделяется на сельскохозяйственное и несельскохозяйственное. Последнее в 1987 г. составило 219,2 млн, или 78 % общей численности населения, первое — 62,5 млн, или 22 %. Эти данные включают как работающих, так и иждивенцев1.
Удельный вес работающей молодежи (в возрасте до 30 лет) в сельском хозяйстве на 1 июня 1987 г. составил 10,9 %, в промышленности — 35,9 %, в строительстве —  11,1 %, в народном образовании —  7,3 %, в здравоохранении, физической культуре и социальном обеспечении —  5,7 % и т. д.1 2 С 1960 по 1986 г. число больничных учреждений в стране сократилось с 26,7 тыс. до 23,5 тыс. с одновременным увеличением коек в них с 1739 тыс. до 3660 тыс.3 Ясно, что число больничных учреждений в основном сократилось в сельской местности, так как в городах старые больницы обычно не закрываются и открываются новые. Приведенные данные о сокращении числа больничных учреждений не полностью отражают фактическое положение дел на селе, так как вновь открытые больницы в городах компенсируют закрытые в селах.
На сокращении числа участковых больниц прежде всего сказались волюнтаристское деление деревень на перспективные и неперспективные, централизация медицинской помощи на селе. В сохранившихся участковых больницах врачей крайне мало, отсюда низкая эффективность использования коечного фонда. В стране насчитывается 3,2 тыс. центральных районных и 0,7 тыс. районных больниц. Только в 35 % районных больниц имеется горячее водоснабжение, в 27 % нет канализации, в 17 % — водопровода. Из 18 тыс. поликлиник и амбулаторий сельской местности лишь 1/5 расположены в специально построенных зданиях4.
В последние годы в целях приближения врачебной помощи к жителям села взят курс на повсеместное открытие самостоятельных врачебных амбулаторий. С 1980 по 1985 г. их число увеличилось с 4956 до 7705, а число штатных должностей — с 11 625 до 19 254, или в расчете на каждую амбулаторию — с 2,34 до 2,5 должности. Это мало отличается от штатной численности персонала фельдшерско- акушерских пунктов (ФАП), хотя посещаемость врачей с 1965 по 1985 г. увеличилась с 2,8 до 6,6 сельских жителей в год [1].
Причины отставания села от города по уровню здравоохранения обусловлены прежде всего всем ходом исторического развития самой деревни и сельского хозяйства. 

История свидетельствует о том, что «многие застарелые проблемы в развитии сельского хозяйства коренятся в крупных ошибках и просчетах, которые были допущены в период переустройства деревни в 30-е годы, в извращении ленинских принципов кооперации, игнорировании поучительного опыта ее развития в период нэпа, необоснованном форсировании коллективизации на основе применения чрезвычайных мер насильственного характера» [4]. В докладе на мартовском (1989 г.) Пленуме ЦК КПСС М. С. Горбачев отметил: «В социальном и культурном развитии деревня серьезно отстала от города. Отсутствие хороших дорог — проблема для всех регионов, а для Нечерноземья — это просто бедствие. Ниже всякой критики обеспеченность села современным благоустроенным жильем, коммунальными услугами, школами, медицинскими, культурными учреждениями. Часто, чтобы решить самые насущные вопросы — получить врачебную помощь, воспользоваться элементарными бытовыми услугами, купить простейшие товары,— человек должен ехать за десятки, а то и сотни километров»5.
Исторически сложилась такая ситуация, что медицина оказалась в большом долгу перед сельскими жителями. Если здравоохранение в целом развивалось по остаточному принципу, то в самом здравоохранении этот принцип распространялся в первую очередь на село [6]. Из-за годами допускаемой социальной несправедливости в здравоохранении села накопился ряд вопросов и проблем, требующих решения в связи с предстоящим комплексным социально-экономическим развитием села и осуществлением новой аграрной политики партии. Первоочередными из них, на наш взгляд, являются следующие: 1) укрепление материально-технической базы; 2) рациональное развитие сети лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) и приближение к жителям села специализированных видов медицинской помощи; 3) укомплектование ЛПУ стабильными и квалифицированными кадрами врачей; 4) более полное и эффективное использование имеющейся материально-технической базы и внутренних ресурсов на основе совершенствования хозяйственного механизма в здравоохранении; 5) совершенствование управления сельским здравоохранением на основе внедрения в его систему радикальной экономической реформы и межведомственного решения всех назревших текущих и перспективных вопросов. Все эти вопросы тесно взаимосвязаны между собой и являются составными компонентами проблемы преодоления имеющихся различий между городским и сельским здравоохранением.

1      Госкомстат СССР. Народное хозяйство СССР в 1987 г.— М„ 1988,—С. 343.

2      Там же — С. 369.

3      Народное хозяйство СССР за 70 лет.— М., 1987.— С. 585.

4      Народное хозяйство СССР за 70 лет.— М., 1987.— С. 587.

5      Правда.— 1989 г.— 16 марта.

Более чем 30-летний опыт работы на селе показывает, что разрешение одной проблемы во многом будет способствовать разрешению других. Так, укрепление материально-технической базы сельского здравоохранения (оборудование и устройство рабочего места врача и обеспечение его жилищно-бытовыми условиями) будет способствовать стабилизации кадров врачей на селе, развитию квалифицированной специализированной медицинской помощи и приближению ее к жителям села и т. д. Однако мы убедились в том, что пока нет и на ближайшие десятилетия не будет основания говорить о «... полном стирании граней между медицинским обслуживанием городского и сельского населения...» [2], так как этот процесс весьма сложный и прежде всего связан с социально-экономическими проблемами современного села и самим характером сельскохозяйственного производства. Определенная специфика медико-санитарного обслуживания жителей села обусловливается сезонным характером сельскохозяйственных полевых работ (сев, стадийность развития растений, уход за посевами, уборка и т. д.). Здесь наиболее уместно вспомнить слова В. И. Ленина: «... есть особенности земледелия, которые абсолютно неустранимы...»1 Это положение всегда следует учитывать в организации здравоохранения села, и, самое главное, при этом нельзя недооценивать социально-экономические процессы, которые имеют свои сложные и взаимосвязанные закономерности развития.

Так, на селе были попытки избавиться от фельдшерской помощи, в Чувашии в 1940 г. число фельдшеров достигло 861, в 1970 г. снизилось до 730, а в 1986 г. — до 677, т. е. за 26 лет их число уменьшилось на 1842, хотя и в настоящее время более 50 % всех посещений сельскими жителями амбулаторно-поликлинических учреждений приходится на долю средних медицинских работников ФАПов. С устранением командно-административной системы и развитием малых деревень, арендного и индивидуального подряда, кооперации в сельском хозяйстве и впредь не обойтись без ФАПов с одновременным рациональным развитием сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц, службы скорой медицинской помощи и передвижных форм специализированной врачебной помощи. ФАПы вновь обрели почву под ногами, и сейчас необходимо срочно пересмотреть их штатное расписание, так как в Приложении 4 к приказу Минздрава СССР от 26.09.78 должность акушерки в составе ФАПов предусмотрена только в размере 0,5 ставки на 1 населенный пункт с числом жителей от 900 до 1300 человек, а при населении менее 700 человек должность акушерки не предусматривается совсем. Если учесть, что в последние годы численность живущих на селе резко сократилась, что многие села лишаются должности акушерки, встают вопросы, как помогать возрождению села, кто будет заниматься патронажем матерей и детей и др.
На поэтапном построении рациональной сети учреждений здравоохранения села все еще сказываются особенности жизни сельского населения: его расселение, характер труда и быта, культурный уровень, состояние дорог, средств связи, коммунально-бытового обслуживания и др. Организационные формы сельского здравоохранения должны постоянно отражать и соответствовать хозяйственно-экономическому и культурно-бытовому уровню развития села. Попытка без их учета решать проблемы села приводит к негативным последствиям, примером чему может служить Нечерноземная зона РСФСР, объединяющая 29 областей и автономных республик центра России. Для возрождения этого важного региона принят ряд постановлений, но, несмотря на вложение больших сил и средств, цели не достигнуты из-за некомплексного подхода к решению проблем и остаточного принципа финансирования социальной сферы села. В результате село фактически потеряло работника. Ежегодно из села уезжают в среднем около 220 тыс. человек. Лишь за 7 последних лет регион потерял около 1,5 млн селян [3]. Время показало: нельзя экономить на социально-бытовых вопросах. Экономия на социальных мероприятиях может впоследствии обернуться многократными потерями, связанными с нехваткой кадров, неустроенностью жизни людей. Эта же причина в комплексе с другими во многом отрицательно сказалась на состоянии здоровья населения: начиная с 1973 г. смертность сельского населения Нечерноземья РСФСР превышает рождаемость, в селах сложились неблагоприятные тенденции к снижению средней продолжительности жизни у мужчин от 3 до 5 лет, а у женщин — от 1 до 1,5 года; за 1970—1979 гг. смертность мужчин в трудоспособном возрасте возросла с 8,4 до 11,8 %, а у женщин — соответственно с 3,1 до 4,3 %. На всех территориях Нечерноземной зоны показатель средней продолжительности жизни был ниже 60 лет [5]. Даже в более или менее благополучном в медицинском отношении регионе — Чувашии — уровень общей смертности сельского населения был намного выше, чем в городе, и в 1980 г. составил 14,7, в 1985 г.— 15,4, в 1987 г.— 14,1 на 1000 сельских жителей, а в городе — соответственно 6,8; 6,6 и 6,3. Численность женщин фертильного возраста по данным переписей 1959 и 1979 гг., т. е. за 20 лет, сократилась на 35,1 %, а в возрасте наибольшей фертильности (20—29 лет) —на 50,9 %, что явилось причиной сокращения рождаемости на селе и полного, стабильного исчезновения сельского типа рождаемости.

1      Ленин В. И. Полн. собр. соч.— Т. 5.— С. 137.

2      Чувашия за 70 лет Советской власти (в цифрах).— Чебоксары, 1987.— С. 88.

За период с 1 января 1940 г. по 17 января 1979 г. численность сельского населения в Чувашии уменьшилась с 947 тыс. до 698 тыс., в Марийской АССР — с 648 тыс. до 329 тыс., а в Мордовской АССР — с 1088 тыс. до 524 тыс. В 1979 г. на каждые 100 трудоспособных сельских жителей Чувашии приходилось 73,7 детей и лиц старше трудоспособного возраста1. За время между переписями 1939 и 1979 гг. количество населенных пунктов в республике уменьшилось с 2488 до 1761, или на 29,3 %.
По данным Госкомстата СССР9, в 1987 г. по стране численность врачей на 10 тыс. населения составила 43,3            (по РСФСР — 46,3); по Чувашской АССР — 39,2 (в городах — 58,9, на селе — 12,2)10. Такова сложившаяся ситуация в деревне. Современная аграрная политика КПСС, выработанная мартовским (1989 г.) Пленумом ЦК КПСС, ставит задачу подлинного возрождения деревни, чтобы крестьянин и крестьянский труд заняли достойное место в обществе. Это важнейшая социально-экономическая задача и наш (медиков) нравственный долг. Но прежде всего самим медикам следует перестроиться в работе, перейти к интенсивным формам труда, смелее вводить внутрибюджетный хозрасчет, провести радикальную экономическую реформу в системе здравоохранения, повсеместно ускорить разработку критериев оценки труда, увязать объем и качество ежедневно выполняемой работы с размером заработной платы медицинских работников, внедрить новые принципы материального и морального стимулирования и оплаты труда по конечным результатам. В деревне в первую очередь нужен семейный врач, иначе затормозится ее возрождение, оздоровление ее трудовых ресурсов. Все это на первых шагах важнейшие задачи администрации и руководителей партийных, профсоюзных, комсомольских организаций органов и учреждений здравоохранения.
В наше время решение назревших проблем охраны здоровья населения перестало быть только ведомственной задачей органов здравоохранения, оно стало межведомственным, общественная его значимость возросла. Это новое влиятельное явление в нашем обществе имеет динамическую перспективу, мы постоянно ощущаем это при комплексном решении многих назревших социальных проблем и задач охраны здоровья населения: при разработке и осуществлении комплексных отраслевых и территориальных целевых программ «Здоровье», планов социально-экономического развития, мероприятий по улучшению коммунально-бытового обслуживания и охране окружающей среды; это проявляется в заинтересованности всего общества в улучшении здоровья нации и т. д.
На дальнейшее развитие здравоохранения села в перспективе существенным образом будут влиять такие новшества, как создание в структуре АПК агропромобъединений, агропромкомбинатов, агропромфирм и др.; перенесение отдельных цехов фабрик и заводов в села; существенные изменения в социальной структуре сельской общины, развитие малых деревень, возрождение малых и семейных ферм и др.; развитие и рост числа цивилизованных кооператоров, внедрение индивидуального и арендного подрядов, всемерное усиление роли местных Советов народных депутатов. В своей повседневной работе мы должны учесть факты загрязнения окружающей среды, нарушения экологического равновесия, экологическую безграмотность сельского населения.
В проведенных нами исследованиях по проблемам сельского здравоохранения динамически прослеживаются положительные интегрированные воздействия новых прогрессивных условий и факторов на ход развития службы здоровья на селе.  Это и участие АПК в укреплении материально-технической базы учреждений здравоохранения и закреплении кадров, вследствие чего во всех районах Чувашии появилась служба скорой медицинской помощи и ее подстанции при участковых больницах, это и то, что в Канашском районе стал функционировать акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс, что запланировано создание территориально-цеховой службы по обслуживанию животноводов, сельских строителей, механизаторов и др. Это и введение должностей цеховых врачей, а в республике —  развитие сельских центров здоровья, хозяйственных и межхозяйственных санаториев, профилакториев, детских дошкольных учреждений, хозяйственных и межхозяйственных домов для престарелых. Это появление и развитие коммунальной службы села.

1      Народное хозяйство РСФСР в 1979 г.— М., 1980.— С. 9.

Укрепление и становление многопрофильных центральных районных больниц (ЦРБ), развитие в них специализированных видов медицинской помощи, повышение их роли в охране здоровья сельских жителей района и организационно-методическом руководстве здравоохранением села в нашем районе и в целом по Чувашии давно привели их по содержанию работы и по структуре к уровню деятельности городских больниц. В Чувашии коечная мощность ЦРБ с центром в городе к концу 1986 г. стала 286,7, а с центром на селе — 250, включая Канашскую ЦРБ села Шихазаны на 520 коек. Функционирование при всех ЦРБ службы скорой медицинской помощи с подстанциями при крупных участковых больницах и некоторых сельских врачебных амбулаториях, а также становление и развитие на селе передвижных поликлиник и других форм передвижной медицинской помощи на фоне превалирующего влияния крупных многопрофильных ЦРБ на достижение конечных результатов и улучшение показателей здравоохранения привели к изжитию в настоящее время многоступенчатого метода организации медицинской помощи сельскому населению. Как показывает наш опыт работы и опыт других передовых ЦРБ Марийской, Мордовской АССР, Латвийской ССР и др., в настоящее время, как и в городе, речь идет только о двухступенчатом методе медицинского обслуживания жителей села: 1-я ступень — учреждения первичной медико-санитарной помощи районного звена, 2-я ступень — специализированные центры республиканского (АССР), областного, краевого звена и крупных городов, так как в районном звене в настоящее время исчезла самостоятельная медицинская помощь на ФАПах, в сельских врачебных амбулаториях и участковых больницах. В них оказываемая медицинская помощь сельскому населению ежедневно и ежечасно дополняется и корригируется квалифицированной специализированной помощью, оказываемой врачами — специалистами ЦРБ, районной службы скорой медицинской помощи и передвижной поликлиники. Сельское население, как и городское, продолжает получать высококвалифицированную специализированную помощь по сугубо узким специальностям в межобластных и столичных центрах союзных республик.
Существовавший многоступенчатый метод организации медицинской помощи сельскому населению был своеобразным тормозом в развитии здравоохранения на селе, так как разобщенность действия отдельных его звеньев приводила к безответственности при оценке конечных результатов.
В настоящее время одним из тормозов развития здравоохранения на селе является существующая и укоренившаяся диспропорция в обеспеченности врачами жителей города и села. С учетом сложившейся за долгое время негативной ситуации в этом вопросе и неоправданности на практике всех до сих пор предпринимаемых мер по стабилизации врачей на селе мы считаем, что пора принять и осуществить следующие решительные меры: установить сельскую надбавку к основному окладу врача; улучшить социальнокультурное и бытовое обслуживание на селе; организовать на льготных условиях ежегодный отдых и лечение сельских врачей в санаториях и на курортах; за оплату 50 % стоимости выделять каждому врачу села легковой автомобиль сроком на 10 лет для использования его в служебных и личных целях.
Если дополнительные льготы помогут решить проблему врача на селе, то от этого наше общество только выиграет. По мере улучшения условий труда и быта сельских врачей на фоне социального переустройства села эти дополнительные льготы в перспективе должны исчезнуть.
К. Маркс в «Капитале» подчеркивал: «...Труд есть отец богатства, как говорит Уильям Петти, земля — есть мать»1. Из этого следует, что здравоохранение и его работники на селе, способствуя сохранению и развитию трудовых ресурсов, будут вносить свой вклад в обогащение нашей земли.
Маркс К., Энгельс Ф. Соч.— 2-е издание.— Т. 23.— С. 51—52.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гаджиев Р. С. Сельский врачебный участок.— М., 1988.— С. 7.
  2. Жук А. П. Планирование здравоохранения в СССР.— М. 1968.— С. 31, 45, 232, 255.
  3. Наумов В. И. // Сов. Россия.— 1989.— 11 марта.
  4. Постановление Пленума ЦК КПСС от 16 марта 1989 «об аграрной политике КПСС в современных условиях» // Правда.— 1989.— 1 апреля.
  5. Силина З. Д. // Состояние здоровья и демографические процессы.— М., 1985.— С. 49—53.
  6. Чазов Е. И. // Советское здравоохранение — 1989.— № 2,— С. 3—22.