УДК 614.25(47+57)
О. П. Щепин, В. В. Гришин, В. Ю. Семенов
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИНЦИПОВ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ В СССР
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

В последние 20—25 лет развития здравоохранения нашей страны отмечается обострение комплекса вопросов, связанных с его финансовым обеспечением. До этого времени нехватка выделяемых государством средств на охрану здоровья так явно не ощущалась. Более того, достижения нашей страны в организации и проведении мероприятий по предупреждению и устранению заболеваний были примером для многих стран. Избранная стратегия и формы работы в период, когда шла ликвидация эпидемических, паразитарных, социальных, особо опасных заболеваний, проводились широкие санитарные мероприятия, позволили добиться хороших результатов в улучшении показателей здоровья населения, увеличения продолжительности их жизни при относительно небольших затратах.
Однако на смену быстро устранимым болезням пришли заболевания и состояния, причиной которых в основном являются наследственные факторы, вредные привычки, несбалансированное питание, неблагоприятные экологические условия, оказывающие возрастающее влияние на заболеваемость, смертность и, следовательно, продолжительность предстоящей жизни. Все это требует не только новых подходов к мероприятиям медицинского. характера, но и изменений в планировании, финансировании, организации и координации работы всех служб и учреждений здравоохранения с другими отраслями народного хозяйства, контроля за их деятельностью. Необходим поиск новых методов стимулирования деятельности министерств и ведомств по охране здоровья населения, а также граждан в сохранении и укреплении своего здоровья.
Для решения возникших многочисленных задач при высокой стоимости медицинских мероприятий государство должно оперативно искать пути и формы выделения и привлечения ресурсов, прежде всего финансовых. Однако в нашей стране не произошло адекватной оценки изменившейся ситуации. Более того, остаточный принцип финансирования отраслей социально-культурного комплекса, в том числе и здравоохранения, довел «...социальную сферу до состояния запущенности и даже частичной деградации. Теперь мы непосредственно ощущаем, что отношение к социальной сфере также явилось одним из факторов застоя, причиной роста социальных напряжений, плоды чего мы пожинаем сегодня»1.
Следует отметить, что вложения финансовых ресурсов в отрасль постоянно увеличивались в абсолютном выражении при снижении до недавнего времени доли расходов из государственного бюджета на здравоохранение. Одновременно имеющиеся ресурсы используются нерационально, технологии лечебно-диагностических процессов несовершенны, возможности амбулаторно-поликлинического звена в оказании медицинской помощи населению явно недостаточны.  Проводимая политика здравоохранения привела к тому, что основной объем качественных медицинских услуг оказывается в больницах. Низкая оснащенность амбулаторно-поликлинических учреждений является причиной того, что больные в стационар поступают недостаточно подготовленными к госпитализации, а обследование их в больницах затягивается. Отсутствует и экономическая заинтересованность в скорейшем излечении как у самих больных, так и у персонала больниц. В результате каждый 4-й житель страны госпитализируется в среднем на 16 дней в году, что значительно превышает показатели экономически развитых стран. Все это ведет к необоснованному завышению затрат на оказание различных услуг, к удорожанию оказания медицинской помощи.
Имеющиеся недостатки во многом обусловлены действующим механизмом финансирования — в расчете на имеющиеся койки, поликлиники, кадры и т. п., а также достаточно жесткой регламентацией прав и обязанностей как практических работников, так и администрации органов и учреждений здравоохранения.
Критическое состояние, в котором оказалось советское здравоохранение, потребовало принятия срочных мер. Впервые за много лет здравоохранению дополнительно выделены значительные средства: на повышение заработной платы медицинских работников — 3,6 млрд руб. (хотя реализация этого мероприятия растянута на 6 лет, в результате чего зарплата медиков по-прежнему отстает от среднесоюзного уровня и этот разрыв продолжает увеличиваться), на осуществление первоочередных мер по укреплению материально-технической базы отрасли — 5,4 млрд руб., выделены также дополнительные валютные средства для закупки медикаментов.
Появилось много публикаций о работе органов и учреждений здравоохранения, которые, кроме критических замечаний, содержат и предложения по ее улучшению, как правило, призывающие к повышению качества медицинской помощи. При этом не ясно, что имеется в виду: повышение уровня подготовки медицинского персонала, эффективности применяемых методов профилактики, диагностики и лечения, улучшение обеспеченности лекарственными препаратами и техническими средствами, необходимость скорейшего укрепления материально- технической базы и совершенствование финансирования отрасли или что-то другое.


1 Горбачев М. С. Социалистическая идея и революционная перестройка.— Коммунист.— 1989.—№ 18.—С. 18.

  Однако, отмечая нехватку выделенных из государственного бюджета на здравоохранение ресурсов, зачастую просто перечисляются возможные источники денежных средств, при этом основная ставка делается на средства предприятий и хозяйственных организаций. В то же время, по нашему мнению, неоправданно мало уделяется внимания анализу действующей системы финансирования, оценке производственной и финансово-хозяйственной деятельности подразделений отрасли, методам рационального и эффективного использования имеющегося кадрового, технического и финансового потенциала, выбору лечебно-диагностических мероприятий и технологий с точки зрения их экономической эффективности и достижения наилучших результатов в обеспечении населения медицинской и санитарно-профилактической помощью, в улучшении показателей его здоровья. Практически нет работ по выявлению и возможному устранению причин слабого развития сопряженных со здравоохранением отраслей, например производящих лекарства, изделия медицинского назначения, оборудование, аппаратуру, средства малой механизации, различные приспособления, без чего служба охраны и укрепления здоровья не может функционировать полноценно.
В настоящее время в соответствии с условиями нового хозяйственного механизма в стране осуществляется изменение финансирования здравоохранения. Ассигнования на территориальном уровне начинают выделяться по нормативу в расчете на 1 жителя, а учреждения здравоохранения будут получать средства в расчете на единицу объема деятельности: больницы — на 1 пролеченного больного, поликлиники — на 1 прикрепленного жителя, служба скорой медицинской помощи — на 1 вызов и т. д. Эти нормативы будут использованы также для взаимных расчетов между учреждениями. При этом руководителям и персоналу учреждений предоставляются широкие права в использовании полученных средств.
Вместе с тем действующий принцип финансирования здравоохранения только из государственного бюджета не гарантирует направления на эти цели оптимального объема ресурсов. Положение осложняется тем, что в последние годы в народном хозяйстве темп роста оплаты труда опережает темп роста его производительности. В общем-то этого следовало ожидать, так как в стране сложилось, как нам представляется, неестественное положение, когда оплата труда работников составляет всего 35—40 % национального дохода. Но увеличение доли оплаты труда приведет к сокращению доли, а следовательно, и суммы ресурсов, предназначенных для обеспечения непроизводственной сферы. Следовательно, нет оснований надеяться на значительное улучшение положения в здравоохранении. Еще больше усилятся противоречия между действующим механизмом финансирования и потребностями населения в медицинской помощи.
В имеющихся публикациях настораживает легкость, с которой ряд авторов переходит от недавнего восхваления к резкой критике и даже полному отрицанию эффективности общественного здравоохранения, роли государства в решении вопросов охраны здоровья народа, централизованного выделения ассигнований, планированного развития сети и подготовки кадров. Некоторые . из них ведут агитацию по скорейшему внедрению в стране системы страховой медицины.
Однако, к сожалению, публикаций с конкретными предложениями по реализации принципов страховой медицины в стране нет. Имеются лишь общие предложения и некоторый анализ исторического и зарубежного опыта. Этот опыт свидетельствует, что страховая медицина не является панацеей для решения всех проблем охраны здоровья населения, а трезвый анализ ее возможностей позволит избежать целой серии дополнительных трудностей, которые могут возникнуть, если не будут учтены их возможные последствия при разработке концепции использования элементов страховой медицины применительно к нашей стране. Очевидно, что система страхования здоровья возможна лишь при кардинальном изменении налогового механизма в стране.
Кроме того, нарастающие процессы хозяйственной самостоятельности союзных республик, разные уровни их экономического и социального развития дают основания утверждать, что в стране не может быть единой страховой программы. Следовательно, определение набора обязательных (гарантированных) и дополнительных услуг может происходить децентрализованно, в зависимости от наличия кадров и материально-технической базы, развитости тех или иных служб. В экономически сильной республике, крае или области за счет страховых взносов возможно будет обеспечить различные лечебно-диагностические мероприятия, медико-социальную помощь и даже частичную компенсацию при обращении за платными услугами. В другом регионе страховые фонды только покроют расходы на оплату амбулаторных услуг или стационарного лечения, на приобретение лекарств и изделий медицинского назначения.
Все это в конечном счете может привести к неравенству граждан в получении медицинской помощи. Зарубежный опыт свидетельствует, что преимущество получает городское население, среди которого в выигрыше остаются рабочие и служащие безубыточных предприятий и организаций, перспективных отраслей хозяйства.
Требует многостороннего обсуждения выбор принципа страхования —  добровольное или обязательное. Если страхование не будет обязательным, то можно ожидать, что молодые, наиболее работоспособные работники, здоровье которых находится в удовлетворительном состоянии, будут отказываться от страхования. В результате объем страховых фондов будет достаточно невысоким. Важно также определить форму страхования — государственное, частное, смешанное, каждое из которых предполагает свой путь развития, свои преимущества и недостатки. Так, если будет разрешено частное страхование с различным размером страховых взносов, то может повториться история, которая сейчас происходит с кооперативами: нерегулируемое создание страховых агентств (а их функцию могут выполнять и кооперативы) затруднит общественный и медицинский контроль, сбор информации экономического и статистического характера, создаст почву для злоупотреблений и махинаций.
Введение системы страховой медицины потребует создания института страхования: изменения налогообложения и законодательства, создания учреждений страхования, формирования и подготовки кадрового состава этих учреждений, оснащение учреждений имуществом и т. д. Очевидно, что проведение этой работы потребует определенного времени, а также определенных затрат на подготовку специалистов различного профиля, на обеспечение документооборота; потребуется изменить структуру управления отраслью, функции органов здравоохранения.
При страховой медицине основную нагрузку несут первичные организационные звенья — районное и городское. Однако как это увязать с упразднением в настоящее время районных отделов здравоохранения в городах? Не придется ли эти звенья позднее восстанавливать, расширяя их функции,— или эта работа будет возложена на территориально-медицинские объединения?
Поскольку одним из основных условий страховой медицины является строгое соблюдение принятых перед застрахованными клиентами обязательств, то не исключено, что они потребуют медицинского обслуживания более высокого качества, применения современных методов диагностики и лечения заболеваний, консультаций высококвалифицированных специалистов. Следует также иметь в виду, что в условиях страховой медицины лечебные мероприятия, как правило, преобладают над профилактическими.
Перечисленных вопросов достаточно для серьезного осмысления целесообразности замены в короткие сроки государственной системы здравоохранения на принципиально иную систему, основанную на страховании здоровья. Уместно сомнение: если сегодня не удается распутать клубок' организационных, экономических, финансовых, хозяйственных, материально-технических и других проблем и обеспечить рациональное и эффективное использование выделяемых ресурсов, то вряд ли это удастся сделать путем введения более сложной системы страховой медицины без предварительной подготовки медиков по работе в новых условиях хозяйствования.
Нам представляется, что постепенное создание служб страхования здоровья может осуществляться дополнительно к действующей системе здравоохранения в виде органа, контролирующего поступление дополнительных средств и их использование для финансирования здравоохранения.
Иные условия хозяйствования, развитие самоуправления, изменения в правах собственности на средства производства коренным образом меняют отношение работников — как коллектива в целом, так и каждого в отдельности — к состоянию здоровья. Внедрение хозрасчетных, арендных, кооперативных отношений в народное хозяйство служит основой для заинтересованности трудовых коллективов в интенсификации своей деятельности, увеличении объема выпускаемой продукции и, следовательно, в повышении доходов предприятий. А это возможно лишь в том случае, если работники здоровы и могут полноценно трудиться.
С другой стороны, события последнего периода времени показывают, что население крайне неудовлетворено состоянием социальной сферы, развитием ее инфраструктуры, в том числе здравоохранением. Например, одним из требований бастовавших шахтеров было улучшение медицинской помощи. При этом трудовые коллективы готовы вкладывать дополнительные ресурсы в развитие отрасли.
И, наконец, Закон СССР «О государственном предприятии (объединении)» обязывает предприятия улучшать медицинское обслуживание работников, обеспечивать комплексный подход к лечебной и профилактической деятельности, расширять и укреплять лечебно-профилактическую базу.
Все эти причины позволяют предположить увеличение активности предприятий в финансировании здравоохранения путем заключения договоров с лечебно-профилактическими учреждениями или путем создания и развития собственной базы для оказания медицинской помощи работникам.
Нам представляется, что реально смешанный вариант страхования будет развиваться именно на эффективно функционирующих предприятиях, в организациях, колхозах, имеющих возможность направить определенную часть средств, например из фонда социального страхования, на формирование специальных страховых фондов. За счет этих средств возможна оплата договоров с учреждениями здравоохранения, медицинскими вузами, НИИ, кооперативами на предоставление работникам и членам их семей различных видов лечебно-оздоровительной помощи, а также возможно полное содержание, включая заработную плату, медсанчастей или других лечебноконсультативных служб. Если при этом предоставить предприятиям право оставлять в своем распоряжении часть средств, предназначенных для государственного социального страхования, и (или) часть средств, перечисляемых предприятиями в государственный бюджет в виде платы за трудовые ресурсы, то заинтересованность трудовых коллективов в укреплении здоровья возрастет существенным образом.
Для контроля за объемом и качеством финансируемой предприятием лечебно-профилактической помощи, эффективностью использования ресурсов, соблюдением работниками рекомендаций врачей по профилактике и лечению заболеваний целесообразно будет создавать специальные подразделения (комиссии, комитеты и т. п.), состоящие из медиков (доверенных врачей), экономистов, юристов и других специалистов. В настоящее время уже имеются примеры отдельных предприятий, профсоюзные органы которых осуществляют контроль правильности использования средств, перечисленных медицинским кооперативам за оказание работникам лечебно-оздоровительных услуг, проверяют обоснованность стоимости работ, объем фактически оказанных услуг и удовлетворенность ими работников предприятия. На базе таких специализированных формирований и возможно образование страховых органов по типу больничных касс.
На условия полного содержания за счет создаваемых страховых фондов можно в перспективе перевести организацию работы всей ведомственной службы здравоохранения. Это создаст условия для конкуренции ее с государственными учреждениями здравоохранения и послужит стимулом для повышения эффективности работы и качества медицинской помощи.
Таким образом, действующий механизм финансирования здравоохранения в нашей стране сдерживает развитие службы охраны и укрепления здоровья населения. Одним из путей решения данной проблемы может явиться использование элементов страховой медицины. Это требует тщательного анализа путей, форм и этапов их внедрения. Реализация принципов страховой медицины в нашей стране возможна через организации типа больничных касс. Их реализация позволит увеличить вклад отрасли в экономический потенциал страны.