Деятельность консультативно-диагностических поликлиник и центров Москвы

УДК 614.2:616-071 (470.311-25)
T. H. Боборыкина
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИК И ЦЕНТРОВ МОСКВЫ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

Сейчас появились более информативные и менее инвазивные методы диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопия и др.), значительно расширяющие возможности в объективной оценке состояния пациента. Возникла необходимость оснащения медицинских учреждений такой диагностической аппаратурой. В то же время очевидно, что из-за ее уникальности и высокой стоимости не представляется возможным иметь такую аппаратуру во всех, даже крупных, лечебно-профилактических учреждениях, что делает необходимой разработку новых организационных форм.
Одной из таких форм является организация консультативно-диагностических центров (КДЦ), где больные на догоспитальном этапе могут провести необходимые лабораторно-диагностические исследования и своевременно получить консультации у высококвалифицированных специалистов. Система этих центров должна реализовывать принцип единства лечебно-диагностического процесса путем взаимодействия поликлиник, центров диагностики, стационаров и НИИ. В связи с этим целесообразно изменить структуру организации лечебно-профилактической помощи в крупных регионах, городах, в том числе и в Москве.
КДЦ в Москве можно сгруппировать следующим образом: районные, обслуживающие один район; межрайонные, обслуживающие несколько районов и развернутые на базах районных поликлиник и многопрофильных клинических больниц.
Районные КДЦ обслуживают как жителей района, так и всех работающих на предприятиях, находящихся на его территории. 

Таблица 1
Распределение КДЦ Москвы по количеству прикрепленных районов и численности обслуживаемого в них населения

Эти центры являются отделениями поликлиники и подчиняются ее главному врачу. Численность обслуживаемого населения варьирует от 260 тыс. человек (в КДЦ Тушинского района) до 275 тыс. (в КДЦ Севастопольского района). Основная задача этих центров — проведение только диагностических исследований больных; в случае необходимости больной может быть проконсультирован у внештатных специалистов центра.
Межрайонные КДЦ обслуживают не более 5 районов. В этих центрах больных консультируют врачи по следующим специальностям: терапии, хирургии, гастроэнтерологии, урологии, неврологии, ревматологии, дерматологии, психиатрии, сексопатологии.
В целях создания условий для более качественного и эффективного оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, особенно при сложных для диагностики и лечения формах заболеваний, на базах многопрофильных больниц Москвы начали организовываться КДЦ. В 1977 г. было открыто 5 подобных центров, а в 1981 г. дополнительно организовано еще 2. С 1985 г. начал функционировать· центр при городской клинической больнице (ГК.Б) № 15. В данной статье мы остановились на рассмотрении деятельности центров именно такого типа, выбранного нами как один из возможных вариантов дальнейшего развития консультативно-диагностической помощи населению, опирающейся на материально-техническую базу многопрофильной клинической больницы. Многообразие служб больницы предоставляет врачам КДЦ, функционирующего на этой базе, возможность наряду с консультативными приемами у специалистов КДЦ в сложных клинических случаях привлекать сотрудников кафедр, расположенных на базе больницы, взаимно использовать диагностические службы КДЦ и больницы: лабораторию, рентген, эндоскопию, эхо- диагностику, функциональную диагностику, радиоизотопную лабораторию. По существующему положению, КДЦ входят в состав ГКБ на правах отделения и подчиняются ее главному врачу.  Жители всех районов Москвы могут быть направлены врачом территориальной поликлиники в курируемый ими КДЦ (табл. 1).

Таблица 2
Распределение больных (в %) по цели направления в 2 КДЦ Москвы

Исключением является КДЦ больницы № 15, который имеет свое эндоскопическое отделение, лабораторию и отделение компьютерной томографии, кабинеты для ультразвуковых исследований (сердца, печени, поджелудочной железы, почек и др.), при необходимости госпитализирует больных в эту больницу по направлениям врачей КДЦ. Эти центры очень различны не только по оснащенности, но и по укомплектованности кадрами: сказывается нехватка высококвалифицированных специалистов узких профилей. 

 Из общего числа больных, обратившихся в КДЦ, основную долю составляют лица в возрасте от 46 до 50 лет. Среди посетивших КДЦ женщин было больше, чем мужчин (58,6 % против 41,4 %). Из общего числа проконсультированных 63,5 % составили работающие. Подавляющее большинство пациентов (95,8%), закончивших обследование, были направлены врачами лечебно-профилактических учреждений прикрепленных районов. В дальнейшем им рекомендовано лечение в амбулаторных условиях.
Одной из задач КДЦ является решение вопроса о показаниях к оперативному лечению после уточнения диагноза: отбор пациентов для оперативных вмешательств или выдача рекомендаций о госпитализации в специализированные учреждения. Основную долю госпитализированных в стационар составляют больные хирургического профиля.
Анализ целей направления больных в КДЦ (табл. 2) показал, что около 1/3 из них нуждаются в уточнении диагноза. Для коррекции назначенного ранее лечения направляется только 1/5 часть больных, причем в КДЦ № 15 направляют с этой целью не более 5 % больных, с целью решения вопроса о госпитализации — 46%, и только 1/3 часть больных направляется сюда для проведения дополнительных методов исследования.
Часть больных поступают без указания цели направления. Кроме того, по вине врачей поликлиник, из-за отсутствия необходимых сопроводительных документов было отказано в консультации при первом обращении в центр 17,1 % пациентам. Основным недостатком сопроводительных медицинских документов является их малая информативность: не указаны ни цель направления больного, ни специалист, консультация которого необходима. Очень часто больные не имеют результатов исследований, которые могли бы быть выполнены по месту жительства с учетом возможности поликлиник. Таким образом, с развитием данной организационной формы проявляется тенденция перераспределения больных в КДЦ без попыток использовать ресурсные возможности поликлиник.
В структуре обратившихся за консультативной помощью больных первые ранговые места занимают болезни органов пищеварения, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.
В разных центрах эти соотношения неоднозначны: так, в КДЦ № 33 на 1-м месте —  заболевания органов пищеварения, на 2-м — мочеполовой системы, на 3-м —  сердечно-сосудистой системы. В КДЦ № 15 1-е ранговое место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, затем следуют заболевания органов пищеварения и мочеполовой системы.
В деятельности московских КДЦ имеется ряд проблем. Прежде всего КДЦ должны быть укомплектованы высококвалифицированными специалистами, так как прочтение результатов диагностических исследований требует от 28 врачей не только клинической, но в какой-то степени и биоинженерной подготовки. Оснащенность многих КДЦ слабая. Мы считаем целесообразным, чтобы по возможности все КДЦ были оснащены ультразвуковой диагностической аппаратурой (данные этих исследований информативны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыводящих органов).
Для проведения любого диагностического исследования больной должен предварительно посетить врача КДЦ и получить у него направление на это исследование. Таким образом, подвергается сомнению решение врача районной поликлиники, перегружаются приемные часы врача-специалиста КДЦ и создаются дополнительные неудобства для больного. Исключением являются центры № 15 и 1, куда непосредственно на диагностическое обследование больного может направить врач поликлиники прикрепленного района.
Отсутствие преемственности в деятельности специалистов поликлиник, КДЦ и стационара не позволяет оперативно решать многие вопросы: госпитализацию больных с впервые выявленной онкопатологией, повторное необоснованное направление больного, конфликтную ситуацию между врачом и больным.
Для оптимизации деятельности КДЦ, функционирующих на базах многопрофильных клинических больниц, необходимо: расширить функции КДЦ за счет реабилитационной помощи, предоставляя возможность врачам КДЦ не только рекомендовать реабилитационные мероприятия (санаторно-курортное лечение, определение профессиональной пригодности, решение социальных проблем), но и контролировать их выполнение; для перспективного развития создать качественно новую информационную базу на основе широкого внедрения вычислительной техники; предоставить возможность заведующему центром самостоятельно решать вопросы по оперативному управлению, повышая эффективность деятельности системы.