УДК 614.2.003.1
Μ. Π. Ройтман
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, Москва
Проводимая в СССР перестройка характеризуется оптимизацией политической и экономической системы государства. Центральное место при этом занимает экономическая реформа, которая проводится во всех отраслях народного хозяйства, в том числе и в непроизводственной сфере, к которой относится здравоохранение.
В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» определена задача совершенствования хозяйственного механизма в отрасли, усиления его стимулирующей роли в интенсификации работы органов и учреждений здравоохранения и повышении качества медицинской помощи населению.
Новый хозяйственный механизм в управлении здравоохранением внедряется уже в 1989 г. Основой для его внедрения является использование экономических методов в управлении учреждениями здравоохранения, совершенствование хозяйственного механизма их деятельности. Успешное решение этой проблемы сводится к двум задачам: увеличению экономических ресурсов отрасли и обеспечению условий для их оптимального использования.
В соответствии с «Положением о новом хозяйственном механизме в здравоохранении»1 предусматривается коренное изменение системы бюджетного финансирования учреждений здравоохранения по долговременным стабильным нормативам, сочетание бюджетного финансирования с платными услугами, выполнением работ по договорам с предприятиями, организациями, учреждениями на хозрасчетной основе, развитие самостоятельности и инициативы трудовых коллективов, установление зависимости фонда производственного и социального развития и фонда оплаты труда от конечных результатов деятельности, использование различных форм хозяйствования (арендных отношений, кооперативной и индивидуальной трудовой деятельности, применение гибких режимов труда). Средства, полученные из всех источников, образуют единый фонд финансовых средств, которые служат для возмещения произведенных затрат, а также для создания в учреждении здравоохранения фондов экономического стимулирования. Важно подчеркнуть, что остатки фондов не подлежат изъятию в бюджет.
Для дальнейшего развития практического здравоохранения и медицинской науки, отвечающего требованиям перестройки, прежде всего, с нашей точки зрения, необходимо существенно увеличить денежные средства на капитальное строительство, оснастить лечебные учреждения современным оборудованием, увеличить нормы финансирования их текущего содержания.
Надо прямо сказать, что в течение многих лет мы мирились с остаточным принципом финансирования здравоохранения, когда доля расходов государственного бюджета, выделяемая отрасли, снижалась год от года, а уровень затрат в национальном доходе страны практически оставался статичным десятилетиями. Опыт многих социалистических и ряда развитых капиталистических стран показывает, что для достижения более-менее оптимального уровня развития здравоохранения доля расходов отрасли должна составить не менее 8% национального дохода. Однако совершенно понятно, что сама по себе доля расходов еще не определяет необходимую сумму средств; и ее значение определяется абсолютной величиной национального дохода и ассигнованиями на здравоохранение. Если к 2000 г. доля национального дохода на здравоохранение в нашей стране будет составлять 8%, то фактические расходы на 1 жителя в год будут выражаться суммой, превышающей 300 руб. (в 1986 г. на здравоохранение и физическую культуру из государственного бюджета и других источников затрачено в расчете на 1 жителя 84 руб.).
Отсюда важно сделать вывод, что благополучие отрасли здравоохранения непосредственно зависит от экономического потенциала государства, от успехов всего народного хозяйства в целом. В свою очередь эти успехи зависят и от состояния здоровья народа, уровня и качества медицинской помощи. Снижение заболеваемости, инвалидности, смертности — это тысячи вовлеченных в общественное производство людей. «Здоровье людей — богатство общества» — не лозунг, а реальное экономическое понятие, измеряемое в днях трудоспособности и сумме созданного национального дохода.
1 Положение одобрено Комиссией по совершенствованию хозяйственного механизма при Совете Министров СССР 23 июня 1989 г.
Следует, однако, предвидеть, что увеличение доли затрат на здравоохранение в национальном доходе потребует соответствующего ее сокращения в каких-то других отраслях народного хозяйства (ведь целое — 100%). Причем такие отрасли, как сельское хозяйство и весь агропромышленный комплекс, коммунальное хозяйство, просвещение, культура, непосредственно влияют на качество трудового потенциала государства, в том числе и на состояние здоровья людей. Следовательно, в развитии этих отраслей, в увеличении их ресурсов здравоохранение заинтересовано. Увеличение финансовых ресурсов для здравоохранения — это проблема, которая должна решаться с народнохозяйственных позиций в согласии с развитием других отраслей и распределением потребления ресурсов между ними. Источниками увеличения финансовых средств для социальной сферы могут служить сокращение расходов на оборону и содержание административно-управленческого аппарата, бережное отношение к ресурсам и готовой продукции в отраслях материального производства, рационализация капитального строительства, вовлечение в оборот имеющихся запасов, совершенствование хозяйственного механизма народного хозяйства в целом.
Большое значение для здравоохранения имеет привлечение внебюджетных средств путем заключения договоров с предприятиями на оказание дополнительной медицинской помощи работникам и членам их семей. Но это должна быть действительно дополнительная медицинская помощь, а не просто исполнение регламентированных служебных обязанностей.
Однако при расширении договорных отношений возникает вопрос о том, какие средства и по каким расценкам должно расходовать предприятие на дополнительную медицинскую помощь. Логично предположить, что финансирование медицинских мероприятий в условиях самофинансирования должно проводиться предприятиями производственной сферы как из фонда социального развития, так и из фонда оплаты труда. Из последнего должен оплачиваться труд медицинских работников и другого персонала по оказанию медицинской помощи, а из первого — все остальные расходы по ее осуществлению. Финансирование дополнительной медицинской помощи на договорной основе только из фонда социального развития предприятия, влечет за собой увеличение разрыва между темпами роста заработной платы и производительности труда, что негативно сказывается на экономических результатах народного хозяйства.
Договорные цены на дополнительную медицинскую помощь должны быть экономически обоснованными и включать не только текущие расходы, но и амортизацию основных фондов, а также прибыль. К договору об оказании дополнительной медицинской помощи должен быть приложен детальный расчет с обоснованием необходимости требуемых для этого средств.
Другим источником привлечения внебюджетных средств в здравоохранение являются платные медицинские услуги населению, которые могут оказываться многими лечебно-профилактическими учреждениями. Эти услуги не следует противопоставлять бюджетному здравоохранению. Они должны дополнять деятельность бюджетных учреждений здравоохранения и восполнять пробелы в организации и качестве бесплатной медицинской помощи населению.
Приказ Минздрава СССР от 23.09.88 «О мерах по коренной перестройке сферы платных услуг населению» позволяет существенно расширить медицинские, медико-социальные и оздоровительные услуги, сеть хозрасчетных поликлиник и отделений, наркологических амбулаторий и кабинетов, косметологических лечебниц и оздоровительных комплексов, проведение на дому лабораторно-диагностических исследований и лечебнооздоровительных процедур, прокат предметов медицинской техники, использование передвижных средств. Объем реализации платных медицинских услуг в 1995 г. должен быть увеличен в 4 раза по сравнению с 1987 г.
Платные услуги оказываются и медицинскими кооперативами. Их бурное развитие обусловлено экономической свободой в реализации услуг и использовании полученной прибыли, в том числе в оплате труда. Однако при этом возникли хорошо известные проблемы юридической и медицинской регламентации их деятельности. Административное воздействие на лечебнодиагностические кооперативы вряд ли может дать нужный эффект. Результативней регулирование их деятельности экономическими методами, посредством перевода хозрасчетных учреждений здравоохранения на арендный подряд, применения его в бюджетных учреждениях здравоохранения, развития платной диагностической помощи на основе использования дорогостоящего оборудования бюджетных учреждений (в нерабочее время) по государственным ценам для обслуживания граждан по направлениям медицинских кооперативов и врачей, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и, наконец, путем совершенствования оплаты труда персонала учреждений здравоохранения.
В научном плане решения проблем ресурсного обеспечения здравоохранения, по-видимому, следует перейти к определению доли затрат на здравоохранение, исходя из валового национального продукта1, учитывая в затратах все виды расходов, включая стоимость платных медицинских услуг, как это рассчитывается в большинстве зарубежных стран.
Обеспечение отрасли необходимыми ресурсами должно сочетаться с их оптимальным эффективным использованием. Этого нельзя достичь без дальнейшего расширения прав руководителей учреждений здравоохранения и повышения их ответственности за рациональное использование ресурсов. Новый хозяйственный механизм, отрабатываемый в советском здравоохранении, направлен на создание условий для оптимального использования ресурсов. Этому служат экономические эксперименты, проводимые в Ленинграде, Куйбышевской и Кемеровской областях. Здесь применяется новая система финансирования здравоохранения, при которой используется норматив денежных средств в расчете на 1 жителя и 1 госпитализированного больного. Все расчеты за отдельные виды медицинской помощи осуществляются через поликлиническое звено, которое несет полную ответственность за здоровье населения.
В целом необходимо отметить, что переход на планирование финансов здравоохранения (за исключением капитальных вложений) по нормативу в расчете на 1 жителя имеет то большое преимущество, что в этом случае сумма выделяемых ассигнований не зависит от числа коек в больницах, койко-дней, посещений в поликлиники, и это позволяет оптимизировать работу больниц и поликлиник без опасений, что денежные средства будут сокращены.
1 Методика исчисления ВНП приведена в «Вестнике статистики».— 1988.— № 6.— С. 30— 43.
Финансирование в расчете на 1 выписанного больного осуществляется в настоящее время в нескольких крупных научных учреждениях с клиниками. С 1986 г. такая система применяется в МНТК «Микрохирургия глаза». Переход комплекса на хозрасчет, а затем и на арендные отношения с Минздравом РСФСР позволили резко повысить производительность труда персонала и его оплату, обеспечить высокую эффективность деятельности. Однако столь прогрессивный хозяйственный механизм имеет весьма ограниченное распространение. На наш взгляд, это связано не столько с тем, что использование такого механизма требует значительных дополнительных ассигнований, сколько с тем, что оно влечет за собой нарушение приоритетных целей здравоохранения. Только внешне может казаться, что дополнительное финансирование (за больший объем работы) осуществляется из источника, не имеющего отношения к территориальному здравоохранению. Общая сумма денежных средств, выделяемая республиканскому здравоохранению, едина, и увеличение расходов на клиники научных центров снижает возможность финансирования территориальных программ здравоохранения, а последние по своим приоритетам имеют определенные особенности.
Вот почему нам кажется целесообразным внесение коррективов в коммерческий механизм «Минздрав республики — научный центр». В него следует включить промежуточное управленческое звено, представляющее территориальные органы здравоохранения (области, города, района), которое должно направлять больных в клиники научных центров и финансировать их лечение. Только это промежуточное управленческое звено должно решать, сколько и каких больных следует отправить на лечение в зависимости от своих возможностей и сложившихся приоритетов. Использование элементов хозрасчета и применение экономических методов управления создает для этого необходимые условия.
Наиболее совершенным экономическим методом организации труда и управления в здравоохранении следует считать арендный подряд при котором арендодателем выступает орган здравоохранения, а арендатором — коллектив учреждения здравоохранения. На арендный подряд в полном его объеме могут перейти хозрасчетные учреждения здравоохранения и соответствующие подразделения бюджетных организаций.
Уже есть отдельные примеры перехода на арендный подряд учреждений здравоохранения (например, МНТК «Микрохирургия глаза», стоматологическая поликлиника в Люберцах Московской области). При финансировании деятельности стационарных учреждений в расчете на 1 госпитализированного на арендный подряд, с нашей точки зрения, могут переходить и больничные учреждения. Возможен арендный подряд (или его отдельные элементы) и для амбулаторно-поликлинических учреждений, при котором органы здравоохранения вместе с арендным договором определяют государственный заказ по качественным показателям работы и его соответствующее финансирование.
Применение экономических методов управления учреждениями здравоохранения предполагает разработку стоимости отдельных видов медицинской помощи, лечения больных, а в отдельных случаях и стоимости лечебно-диагностических процедур, операций, исследований. В отношении больных, находящихся на лечении в больничных учреждениях, для этого рекомендуется использовать стоимость лечения по так называемым клиникостатистическим группам1 (КСГ).
Используя КСГ для финансирования стационарных отделений, нельзя рассчитывать затраты отделения, исходя из всех групп больных, лечащихся в том или ином отделении или стационаре в целом (при этом может возникнуть заинтересованность в госпитализации наиболее легких больных и отказе в лечении сложным больным с высокой стоимостью лечения). Стоимость лечения больных в амбулаторных условиях, как правило, ниже, чем в больничных условиях, а поэтому должна определяться отдельно.
На наш взгляд, стоимость лечения в больницах разного типа, в том числе и по КСГ, должна определяться отдельно. Это связано с разными техническими возможностями больниц разного типа, а отсюда и с разной технологией лечения больных со сходными заболеваниями. Например, в больнице реанимационного отделения существенно удорожает стоимость лечения. Поэтому лучше всего, когда стоимость лечения определяется для каждого больничного учреждения отдельно. Как ни сложна такая работа, ее необходимо осуществить для того, чтобы использовать экономические методы в управлении здравоохранением.
В заключение надо заметить, что настоящий период перестройки здравоохранения характеризуется проявлением инициативы и на местах. Поэтому следует не ждать указаний о применении экономических методов управления, а переходить к ним самостоятельно, исходя из интересов и возможностей коллектива каждого учреждения здравоохранения.
1 Общие методические положения по определению КСГ изложены в брошюре: «Оценка стоимости (расценок) медицинских услуг в условиях стационара на основе клинико-статистических групп (на примере офтальмологии и отоларингологии)».— М., 1988 (Экономический институт Госплана СССР, Горьковский медицинский институт им. С. М. Кирова, Горьковская областная больница, РИВЦ Минздрава РСФСР).