УДК 614.2(470.23-25)
В. А. Миняев, Н. И. Вишняков, Н. В. Трофимова, Η. Н. Жернова, В. Г. Корюкин
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ НОВОГО ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА
I Ленинградский медицинский институт им. И. П. Павлова, территориальное медицинское объединение № 19, Ленинград

Второй год в Ленинграде проводится эксперимент по перестройке системы здравоохранения. Сущность его заключается в том, что в систему здравоохранения внедряются экономические рычаги, которые дают возможность органам здравоохранения активно изыскивать внутренние резервы, наиболее рационально расходовать денежные средства и тем самым повышать качество медицинской помощи населению. Проводимая перестройка дает возможность оплачивать труд врача или медицинской сестры по конечному результату, что незамедлительно сказывается на качестве медицинской помощи и трудовой дисциплине, на качестве работы лечебно-профилактических учреждений.
Хорошо известно, что в ходе реализации экономического эксперимента в системе здравоохранения Ленинграда были организованы территориальные медицинские объединения (ТМО), включающие в себя разные медицинские учреждения, в основном амбулаторно-поликлинического типа (поликлиники для взрослых, детские поликлиники, женские консультации, диспансеры и некоторые другие), получавшие все необходимые финансовые средства для оказания медицинской помощи прикрепленному к ним населению из расчета на 1 имеющего прописку жителя в год. Таким образом, ТМО становилось главным распорядителем средств, предназначенных на оказание медицинской помощи населению, осуществляемой в основном за счет, собственных сил и средств. Для оказания специализированных видов медицинской помощи, которые не могут быть предоставлены населению в ТМО, используются на договорных началах другие лечебно-профилактические учреждения: консультативно-диагностические центры, многопрофильные и специализированные больницы, скорая медицинская помощь (СМП) и др., реализующие свои услуги за определенную плату, по счетам, выставляемым ТМО. Анализ данных проводимого эксперимента позволяет считать, что такая система повышает ответственность поликлиник и максимально стимулирует организацию высококвалифицированного обследования и лечения больных прежде всего собственными силами, стимулирует стремление к обоснованной госпитализации больных в стационары, направление их на различные обоснованные консультации и обследования.
Наиболее целесообразной формой работы всего персонала в созданных ТМО, по нашему мнению, следует считать коллективный подряд, мобилизующий коллектив на интенсификацию труда и повышение его качества, бережное отношение к материальным ресурсам. При коллективном подряде труд каждого работника оплачивается по решению трудового коллектива с учетом конечных результатов. При этом каждый врач, медицинская сестра заинтересованы в том, чтобы ежемесячно добиваться наилучших рабочих показателей, от которых зависят коэффициент их трудового участия (КТУ), а следовательно, и зарплата. В учреждениях, перешедших на коллективный подряд, зарплата врачей колеблется от обычной ставки (при плохой работе, низком КТУ) до 500—600 руб. в месяц (при образцовой работе).
В поликлиниках, работающих на коллективном подряде, в настоящее время практически ликвидированы очереди на прием к врачам, прекратилась текучесть кадров, нет жалоб населения на плохое медицинское обслуживание, полностью исключены нетактичное поведение и грубость медицинского персонала, значительно улучшилась дисциплина труда. Примером такой организации могут служить ТМО Сестрорецкого района, где все медицинские учреждения района работают на коллективном подряде, ТМО-19 Кировского района, которое является инициатором внедрения многих новых передовых форм работы медицинских учреждений. В ТМО-19 за год на 10,7 % сокращена госпитализация больных (при одновременном увеличении плановой госпитализации на 12,3%), значительно (на 23,7 %) уменьшилась экстренная госпитализация, число случаев поздней госпитализации уменьшилось вдвое. На 5 % снизилось число случаев смерти на дому; трудовые потери в диспансерной группе сократились на 11,7% в случаях и на 3,9 % в днях нетрудоспособности.
Значительно возросло количество активных посещений к больным на дому. В ТМО-20 за год эксперимента таких посещений выполнено на 1860 больше, чем за предыдущий год, в ТМО-19 — на 2749, а в ТМО-21 —  на 7197. Отмеченное улучшение качественных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений, входящих в состав ТМО, с нашей точки зрения, достигнуто за счет интенсификации труда медицинских работников, внедрения новых форм медицинского обслуживания. В объединении открыты дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, новые диагностические и лечебные кабинеты.
За счет улучшения госпитализации тяжелых хронических больных в большинстве ТМО на 4—6 % снизилось число умерших на дому, имеется тенденция к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Значительно увеличилась пропускная способность различных диагностических и лечебных кабинетов. В ТМО-19 в 1987 г. было выполнено 138 тыс. физиотерапевтических процедур, а в 1988 г.— 162 тыс.; число рентгенологических исследований увеличилось почти в 2 раза. В ТМО-21 в 1987 г. выполнено 585 тыс. лабораторных анализов, а в 1988 г.— 825 тыс.
Наметилась интенсификация и в работе стационаров. Так, если в 1987 г. на 1 врача приходилось 120 пролеченных больных, то в 1988 г.— 139. В целом по городу снизилась средняя длительность стационарного лечения больных. Все это дает основание считать, что внедрение экономических стимулов создает необходимые предпосылки для решения важных проблем здравоохранения по улучшению медицинского обслуживания населения.
Оправдывают себя и экономические рычаги в системе внутриведомственных хозрасчетных отношений между учреждениями, не входящими в состав ТМО.
Анализ финансовых расходов в ряде ТМО города за прошедший год показали, что из общего бюджета непосредственно на содержание ТМО расходуется в среднем около 40 % средств, а на оплату госпитализации больных и оказание им скорой медицинской помощи от 55,8 до 62,5 %.
В условиях эксперимента там, где внедрен коллективный подряд или широкое распространение получил бригадный метод, улучшается преемственность между врачами поликлиник и стационаров. По нашему мнению, при сохранении хозрасчетных отношений между ТМО и стационарами поликлиники будут стремиться к дальнейшему снижению (безусловно, обоснованному) уровня госпитализации. Первый опыт показывает, что достигнуть этого можно путем тщательного отбора больных на госпитализацию, сокращения доли больных, которым госпитализация не показана, а также путем расширения сферы и объема амбулаторно-поликлинической помощи. 

Открытие во многих ТМО города дневных стационаров, кабинетов мануальной терапии, иглорефлексотерапии, хозрасчетных отделений массажа и лечебной гимнастики, центров амбулаторной хирургии, помимо значительного сокращения затрат на стационарное лечение, существенно улучшает доступность медицинской помощи.
Однако следует отметить, что внедрение хозрасчетных отношений между ТМО и стационарами вызвало увеличение потока документооборота, при котором учреждения столкнулись с большими техническими трудностями. Выход из этого положения, по нашему мнению, может заключаться лишь в оснащении учреждений электронно-вычислительной техникой, способной решать конкретные финансовые программы.
Вызывают некоторое сомнение хозрасчетные взаимоотношения ТМО и СМИ, когда ТМО платит городской станции СМИ за каждый вызов к больному. В этих условиях у СМП появляется заинтересованность в обслуживании возможно большего числа вызовов, что противоречит установкам профилактического направления советского здравоохранения. Нам представляется, что такие службы, как СМП, должны быть на бюджете, т. е. с оплатой труда персонала дифференцированно в зависимости от качества деятельности каждого медицинского работника.
Одной из новых организационных форм работы, которая стала применяться в некоторых ТМО в ходе развития эксперимента, следует считать медицинское обслуживание работающих на промышленных предприятиях и в учреждениях на хозрасчетной договорной основе. Как известно, на крупных промышленных предприятиях медицинское обслуживание работающих осуществляется персоналом медсанчастей и здравпунктов. Однако в городе имеется немало небольших предприятий и организаций, в которых из-за малочисленности работающих штаты медработников не предусмотрены. В таких случаях в соответствии с заключенным договором ТМО выделяют штаты медицинского персонала для обслуживания рабочих и служащих небольших предприятий, а последние перечисляют в ТМО средства по договору. В основном в таких организациях работают фельдшера, иногда — цеховые врачи-терапевты. Помимо этого, заключаются договоры на различные дополнительные платные медицинские услуги,. например на проведение профилактических медицинских осмотров врачами разных специальностей. В условиях Ленинграда некоторые ТМО за счет таких договоров получали дополнительные ассигнования в размере до 150 тыс. руб. и более в год. Эти средства используются администрацией совместно с советом трудового коллектива для экономического стимулирования труда, социального развития коллектива, а также для развития материально-технической базы ТМО.
Таким образом, необходимо отметить, что внутриведомственные хозрасчетные отношения являются перспективной формой организации и управления здравоохранением, однако для повсеместного эффективного их внедрения требуются дополнительное оснащение медицинских учреждений вычислительной техникой, повышение экономической грамотности кадров, укрепление планово-экономической службы, внедрение в жизнь прогрессивных форм организации труда медицинского персонала, предварительная научная разработка механизмов их реализации.