УДК 616-038.865(048.8)
А. М. Нагорная, Е. Р. Сытенко, А. Ю. Бувайло
ИНВАЛИДНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (обзор литературы)
Киевский НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением Минздрава УССГ

Инвалидность представляет одну из важнейших проблем современного здравоохранения и социального обеспечения. На земном шаре проживают около 450 млн инвалидов, что составляет 10 % всего населения. В СССР, по данным Всероссийского общества инвалидов, насчитывается 28—30 млн инвалидов.
Проблемам инвалидности и реабилитации уделяется достаточно большое внимание, но скорее с социальной, чем с медико-санитарной, точки зрения [37—39, 42]. Международный год инвалидов (1981 г.) способствовал концентрации внимания на проблемах, стоявших перед службами помощи инвалидам. Прямым его следствием стали провозглашение ООН 1982—1992 гг. десятилетием инвалидов и учреждение Всемирной программы действий, касающейся инвалидов.
Инвалидность является одним из важнейших показателей здоровья населения, к тому же в определенной степени может служить показателем качества и эффективности социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. Для разработки мер, направленных на предупреждение стойкой утраты трудоспособности, необходимо глубокое изучение не только показателей инвалидности, но и комплекса причин, влияющих на нее [33].
К наиболее распространенным причинам, приводящим к инвалидности, относятся различные заболевания, бытовые, производственные, дорожные травмы, врожденные соматические дефекты, отставание в психическом и умственном развитии и т. д. Причинами инвалидности могут выступать и некоторые социальные факторы. Так, отмечается рост числа инвалидов вследствие психических заболеваний в индустриально развитых странах. По данным ВОЗ, 1/10 часть населения земного шара страдает психическими заболеваниями,  являющимися результатом чрезмерных нагрузок, ускорения темпов жизни, характерных для современного мира.
Индустриализация способствует повышению уровня жизни, но вместе с тем порождает новые заболевания или благоприятствует росту тех, которые в прошлом не имели широкого распространения. По данным ООН 80 % инвалидов приходится на развивающиеся страны. Это можно объяснить рядом причин социального плана: значительным числом многодетных семей, высоким процентом неграмотных, недостатками, в охране здоровья и социального обеспечения, малой эффективностью мер профилактики инвалидности и т. д. [30].
Показатели инвалидности по отдельным регионам нашей страны имеют значительное расхождение. Можно выделить некоторые факторы, которые обусловливают тот или иной уровень инвалидности: демографические особенности (возрастно-половая структура населения, доля трудоспособного населения, доля лиц пенсионного возраста, показатель смертности и др.); экономические особенности и развитие той или иной отрасли народного хозяйства и промышленности, характер условий труда, уровень образования населения; производственный и бытовой травматизм; заболеваемость населения; объем и качество медицинской помощи, качество ВТЭ; состояние профориентационной и реабилитационной работы в системе здравоохранения и социального обеспечения, развитость сетей санаториев и профилакториев; трудовая занятость и трудоустройство инвалидов [2].
При определении значимости и доли влияния различных факторов, определяющих первичную инвалидность, 1-е ранговое место занял вид труда (76,0 %),      2-е       — возраст (63,0 %),
3-е — образование (62,0 %), 4-е — пол (55,8%). Доля влияния факторов риска составила 57,6 %; среди них наибольшее значение имеют курение, прием алкоголя, частое нервно-эмоциональное напряжение [22]. О значении этих факторов на возникновение инвалидности и на дальнейший трудовой прогноз говорится и в других работах [14]; Н. А. Еричева и Η. Н. Ежева [8] выделяют следующие группы социально-гигиенических факторов, влияющих на показатели инвалидности: социальный фактор (образование, материальное обеспечение, жилищные условия, семейное положение), условия труда (вид производства, стаж работы), вредные привычки, контакт с заболевшими лицами в семье.
При изучении влияния производственных факторов на показатели инвалидности выявлено, что в 55,2 % случаев у лиц, ставших инвалидами вследствие болезни системы кровообращения, в выполняемой ими работе отмечались неудовлетворительные производственные факторы: тяжелый физический труд, значительное нервно-эмоциональное напряжение, неблагоприятные метеорологические факторы и санитарно-гигиенические условия [17].
Известно, что дифференцирование степени тяжести инвалидности проводится по трехгрупповой классификации в зависимости от выраженности нарушений функций и тяжести социальных последствий. В структуре первичной инвалидности удельный вес I группы относительно небольшой — от 9 до 11 %. II группа занимает около 60%, ее удельный вес имеет тенденцию к росту, что свидетельствует о запоздалом направлении больных на ВТЭК. Удельный вес инвалидов III группы среди всех первично признанных инвалидами снижается и составляет около 30 % [28]. Аналогичные закономерности в структуре инвалидности на территории Украины отмечают А. М. Лукьяненко, И. Т. Кобыляцкий, С. А. Шмегевский [15].
Анализ динамики инвалидности по группам позволяет выделить четыре варианта: положительный тип динамики — снижение степени инвалидности; отрицательный тип — ухудшение состояния; стабильный тип — сохранение одной и той же группы инвалидности; переменный тип — переход инвалидов из одной группы в другую.
При наиболее часто встречающихся группах инвалидности (обусловленных болезнями кровообращения, нервной системы, травмами, болезнями легких, костно-мышечной системы и т. д.) динамика инвалидности обычно остается стабильной; затем отмечается положительная динамика, реже — переменная. Положительная динамика инвалидности чаще наблюдается в возрасте 30—49 лет, отрицательная — в возрасте 66 лет и старше, стабильная — в возрасте 55—59 лет; переменная динамика почти одинакова во всех возрастных группах, кроме групп 55—59 и 60—66 лет. Характерно, что положительная динамика инвалидности имелась преимущественно (46 % случаев) у больных, которым оказывалась квалифицированная медицинская помощь [30].
Показатели первичной инвалидности у мужчин выше, чем у женщин, и с возрастом отмечается их повышение [18].
Представляют интерес сведения о среднем возрасте выхода на инвалидность при различных заболеваниях. Так, при заболеваниях системы кровообращения он равен 49,1 года, болезнях нервной системы — 34,9 года, болезнях органов дыхания — 45,8 года, травмах — 46 лет, болезнях костно-мышечной системы — 41,2 года [28]. Установлены некоторые особенности структуры причин инвалидности лиц разного возраста. Так, в возрасте до 20 лет основной причиной являются психические болезни и расстройства нервной системы, в возрасте 20—29 лет — травмы и болезни нервной системы, в 30— 39 лет — психические расстройства, травмы; в возрасте 40—49 лет — болезни органов пищеварения и новообразования, в 50 лет и старше — болезни системы кровообращения и новообразования [28].
При всех заболеваниях частота,инвалидности с увеличением возраста повышается. Однако темп роста этого показателя неодинаков при разных заболеваниях. Так, показатель инвалидности больных старше 45 лет, когда причина ее психические расстройства,— 33 %, травмы — 60,3 %, туберкулез — 51,8 %, болезни нервной системы и органов чувств — 49,5 %. Совершенно иная картина наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразованиях, болезнях органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани. У лиц старше 45 лет при болезнях системы кровообращения инвалидность устанавливается в 73 % случаев, злокачественных новообразованиях — в 68 %, болезнях дыхания — в 69,1%, пищеварения — в 59,6%, костно-мышечной системы и соединительной ткани — в 59,7 % [15].
Доминирующее место в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения занимают хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ); они составляют значительную долю в структуре общей инвалидизации и поэтому требуют к себе особого внимания [24]. Данные работ, опубликованных за рубежом, малосопоставимы по уровню показателей, однако среди ведущих причин, приводящих к инвалидности, в них также указываются ХНИЗ [35, 36, 40].
По данным Н. А. Горбуновой [3], в РСФСР 1 -е место по числу случаев в структуре инвалидности занимают болезни системы кровообращения (22,2 %), 2-е место — болезни нервной системы и органов чувств (18,7%), 3-е — травмы всех локализаций, в том числе производственные (15%), 4-е — психические расстройства (11,3 %). Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, злокачественные новообразования и туберкулез составляют соответственно 6,9, 5,8, 5,0, 4,4 %; болезни органов пищеварения, профессиональные болезни и отравления — 2,8, 0,2 %, прочие болезни — 8,0 %.
В сельской местности эта структура несколько иная. 1-е место занимают травмы всех локализаций, 2-е — болезни системы кровообращения, 3-е — болезни нервной системы и органов чувств [12]. Характерно, что уровень общей инвалидности вследствие травм значительно выше в сельской местности как у мужчин, так и у женщин (соответственно 81,6, 17,6 на 10 тыс. населения).
Имеются особенности инвалидизации вследствие различных заболеваний и в отдельных отраслях промышленности. Так, в машиностроении основными причинами инвалидизации являются заболевания органов кровообращения — 26,0 %, травмы — 18,4 %, злокачественные новообразования — 14,9 %. Средний возраст выхода на инвалидность— 44,1 года [32]. В металлургической промышленности 1-е место в процессе инвалидизации занимают онкозаболевания (32,5 %), 2-е — болезни системы кровообращения (21,7 %), 3-е — травмы (16,9%); 62,5% составляют лица, вышедшие на инвалидность моложе 40 лет [29]. У работников железнодорожного транспорта 60,9 % случаев инвалидности возникает вследствие болезней нервной системы и органов чувств [13]. Для строительной промышленности характерным является большое число случаев производственного и бытового травматизма, отличающегося тяжелыми комбинированными и сочетанными повреждениями, часто приводящими к тяжелой инвалидности. Так, в структуре первичной инвалидности среди строителей БАМа травмы составили 47 % всех случаев инвалидности [16]. Самый значительный уровень первичной инвалидности рабочих отмечается в машиностроении, топливной,лесной, деревообрабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, где различия в уровнях обусловлены в первую очередь условиями труда [2].
Показатели инвалидности свидетельствуют о ряде существенных различий в состоянии здоровья и трудоспособности городского и сельского населения. Среди инвалидов в сельской местности 52,3% мужчин и 55,0% женщин [4]. Уровень инвалидности в сельской местности значительно выше (325,3), чем в городской (229,8 на 10 тыс. взрослого населения), практически при всех заболеваниях, а также больше доля лиц, полностью нетрудоспособных (инвалидов I и II групп): 62,2% среди мужчин-инвалидов и 77,1 % среди женщин-инвалидов [10]. Основными факторами, приводящими к высокому уровню инвалидности в сельской местности, большинство авторов считают: недостаточный уровень медицинской помощи, специфику сельскохозяйственного труда, его сезонность, особенности пенсионирования колхозников [4, 11, 21].
Инвалидность — сложное социальное явление, постоянно изменяющееся во времени под влиянием комплекса социально-экономических и медико-санитарных факторов. Так, в Белоруссии за последние 20 лет произошло снижение инвалидности в молодых возрастных группах и повышение доли инвалидов в возрасте старше 45 лет. Наименьший процент инвалидов относится к I группе; II группа составляет самую значительную их часть [19]. В целом инвалидность снизилась среди служащих на 13,1 %, среди колхозников на 5,6 % [5].
В РСФСР за 1970—1980 гг. инвалидность снизилась на 40 %. Показатель числа рабочих и служащих, впервые признанных инвалидами, в РСФСР с 1960 по 1987 г. снизился почти в 3 раза. В результате снижения инвалидности при различных формах заболеваний произошли существенные изменения в структуре первичной инвалидности по отдельным нозологическим формам, группам инвалидности и по возрасту: значительно увеличилась доля инвалидов с болезнями системы кровообращения и травмами всех локализаций, инвалидов I и II групп, среди лиц от 45 лет и старше [20] .
На Украине, по данным В. А. Баранченко [1], первичная инвалидность стабилизировалась, а показатели ее стали ниже общесоюзных. Снижение и стабилизация инвалидности среди различных категорий населения произошли по большинству нозологических форм, но в различной степени. Так, с 1981 по 1985 г. первичная инвалидность рабочих и служащих вследствие туберкулеза снизилась на 22,2 %, психических расстройств — 20,8 %, болезней органов дыхания—13,6%, травм — 12,3 %, болезней нервной системы и органов чувств — 10,0 %, хронических ревматических болезней сердца — 29,5 %.
Однако по Украине в последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению инвалидности вследствие заболевания неэпидемическими болезнями — болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями, которые в структуре причин инвалидности стабильно занимают 1-2-е место [27].
Состояние инвалидности в значительной степени зависит от качества и своевременности реабилитационных мероприятий. Для полного выздоровления и восстановления трудоспособности большое значение имеет применение всего комплекса реабилитационных мероприятий как медицинского, так социального и профессионального характера. Реабилитация инвалидов занимает в настоящее время центральное место в системе мировых медико-социальных проблем, о чем свидетельствуют отчеты экономического и социального отдела ООН, деятельность Международного общества реабилитации нетрудоспособных, совещания государственных деятелей.
В настоящее время в СССР распространены следующие формы восстановительного лечения: реабилитационный центр и реабилитационное отделение, много- и монопрофильные больницы или поликлиники. Но, несмотря на широкую сеть реабилитационных мероприятий, уровень неработающих инвалидов остается высоким. Это говорит о том, что медицинская помощь, направленная на реабилитацию, оказывается недостаточно эффективной [26]. Успех реабилитации зависит от своевременности, комплексности, последовательности и полного объема. Основными причинами неполного применения комплексно-восстановительного лечения являются недостаток соответствующих отделений, слабое оснащение современной аппаратурой, оборудованием, транспортом, а также отсутствие специальных знаний у врачей по вопросам медико-социальной реабилитации.
Занятость инвалидов является лучшим стимулом в продлении трудоспособности. Трудотерапия всегда рассматривалась как мощный социальный, оздоровительный, лечебный фактор [9, 41]. Социологическое изучение условий труда инвалидов показало, что рациональное устройство инвалидов способствует компенсации и восстановлению нарушенных функций, улучшению состояния здоровья, а нерациональное трудоустройство без учета степени утраты их трудоспособности и функциональных возможностей приводило часто к ухудшению состояния здоровья инвалида и изменению группы инвалидности на более тяжелую [6]. На сегодняшний день 70 % инвалидов нуждаются в изменении условий труда [23].
Наиболее важное место в решении проблемы инвалидности в развитых странах занимает ее первичная профилактика. В настоящее время стратегия снижения инвалидности в этих странах предполагает прежде всего предупреждение основных ХНИЗ, являющихся наиболее частой причиной инвалидности. Перспектива решения проблемы видится поэтому в двух направлениях: диспансеризация лиц, переболевших острыми болезнями, с целью предупреждения их хронизации; внедрение в практику методов интегральной профилактики ХНИЗ путем воздействия на общие для них факторы риска [34]. Большинство факторов, обусловливающих возникновение и развитие неинфекционных заболеваний, социально обусловлены и связаны с условиями окружающей среды, образом жизни, режимом труда и отдыха, характером производственных и бытовых взаимоотношений. Поэтому основными задачами комплексной программы работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения на 1985—1990 гг. являются: оздоровление окружающей среды, улучшение условий и охраны труда, проведение санитарно-оздоровительных мероприятий, укрепление здоровья различных групп населения, гигиеническое воспитание, усиление мер первичной и вторичной профилактики наиболее распространенных заболеваний, развитие и совершенствование диспансеризации всего населения.
В проблеме профилактики инвалидности наряду с другими формами и методами важное место принадлежит продлению срока временной нетрудоспособности [25, 31]. Тем не менее мероприятия по снижению инвалидности недостаточно эффективны. Они лишены системы и межведомственной комплексности. Необходима планомерная работа по изучению инвалидности с учетом влияния специфики производственной среды, демографического состава работающих, социальной инфраструктуры, среды обитания и других факторов, раскрывающих причинно-следственные связи, знание которых важно для разработки конкретных мероприятий по снижению инвалидности [7]. К сожалению, эти разработки носят фрагментарный характер и не дают целостного представления ни об одной из нозологических групп. Многообразие клинических форм заболеваний, определяющих структуру и уровень инвалидности, различие в заболеваемости населения, организации медицинского обслуживания, обеспечении врачами разных специальностей, больничными койками, санаториями, профилакториями, лекарственными средствами, демографические и производственные особенности регионов требуют особого внимания как к постановке исследовательских задач, так и к их координации.
В современной литературе сравнительно немного работ, посвященных исследованию влияния социально-гигиенических факторов на уровень инвалидизации населения. Недостаточная эффективность мероприятий по снижению инвалидности обусловлена многими причинами. Их анализ не содержит сведений о комплексе факторов окружающей среды, влияющих на возникновение и степень инвалидности отдельных групп населения, а также не говорит о приоритетности и значении каждого из них с учетом специфики производственной среды, демографического состава работающих, условий жизни и других факторов, раскрывающих причинно-следственные связи, необходимые для разработки мероприятий по снижению инвалидности.
Таким образом, исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что, несмотря на внимание, которое уделяется вопросам инвалидности населения в нашей стране, уровень ее остается высоким. Решение проблем инвалидности населения занимает одно из основных мест в сохранении здоровья населения и трудовых ресурсов и в определенной степени является показателем качества и эффективности социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. В современной литературе имеется много работ, посвященных проблемам инвалидности, но, к сожалению, они носят фрагментарный характер. Сравнительно немного работ посвящено исследованиям влияния социально-гигиенических факторов на уровень инвалидизации населения. Этот анализ не содержит сведений о комплексе факторов окружающей среды, влияющих на возникновение и степень инвалидности отдельных групп населения, а также не выделяет приоритетность и значение каждого из них с учетом специфики производственной среды, демографического состава, условий жизни и других факторов, раскрывающих причинно-следственные связи, необходимые для разработки конкретных мероприятий по снижению инвалидности населения. Поэтому необходимо проведение комплексных социально-гигиенических исследований, направленных на изучение тенденций в динамике инвалидности. Данные этих исследований позволят разработать меры, направленные на снижение инвалидности, и обосновать пути ее профилактики.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Баранченко А. В. // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов.— Киев, 1986—Вып. 18—С. 7—10.
  2. Гришина Л. П. // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов.— М„ 1985 — С. 32—38.
  3. Горбунова Н. А. // Вопросы профессиональной ориентации, обучения и трудового устройства инвалидов.— Москва, 1981.— С. 90—94.
  4. Гурбич Г. И., Колесников В. В. // Сов. мед.— 1980—№ 6—С. 97—101.
  5. Гульцов О. В., Нарейко А. А., Сергиевич Г. А. // Здравоохранение Белоруссии.— 1981.— № 11— С. 7—9.
  6. Дашковская Ж. У., Камушкина Л. В., Поддубный Η. П. // Здравоохранение  Рос. Федерации.— 1985—№ 12—С. 31—34.
  7. Демидов Н. А. // Там же.— 1989.— Xs 10.— С. 18—20.
  8. Еричева Н. А., Ежова Η. Н. // Там же.— № 7— С. 16—20.
  9. Журавлева К. И. // Медико-социальные проблемы профилактики инвалидности, врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство инвалидов и пенсионеров по возрасту в условиях сельской местности.— Киев, 1984.— С. 8—14.
  10. Камушкина Л. В. // Здравоохранение Рос. Федерации.— 1987.— № 8.— С. 17—20.
  11. И. Карипиди Р. К. // Социально-гигиенические проблемы инвалидности.— Краснодар, 1971—С. 127—133.
  12. Коробов М. В. // Медико-социальные аспекты трудового устройства и образа жизни инвалидов, проживающих в сельской местности.— Л., 1981—С. 19—23.
  13. Кучеренко В. 3., Кудрина В. Г. // Здравоохранение Рос. Федерации.— 1980.— № 2.— С. 21—23.
  14. Шабельник В. И., Башмаков А. Ф., Елисейкина А. В и др. // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов.— Киев, 1988—Вып. 20—С. 18—34.
  15. Лукьяненко А. Москва, Кобыляцкий И. Т., Шмегевский С. А. // Врачебно-трудовая экспертиза, восстановительное лечение и трудоустройство инвалидов.— Киев, 1980.— Вып. 12.— С. 3-8.
  16. Мерглен Г. А. // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов— М , 1985— С. 48—50.
  17. Протасенко А. Н., Жмотова Э. А.. Киммельфельд И. Москва, Борткевич М. Я. // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов— Москва, 1985.— С. 39—44.
  18. Нестеров В. А. Статистика инвалидности.— М.. 1977.
  19. Скобля Е. С., Гульцов О. В., Сачко Н. В.. Пряткина О. П. // Сов. здравоохр— 1980— № 12—С. 45-49.
  20. Осадчих А. И. // Здравоохранение Рос. Федерации— 1988—№ 7—С. 12—16.
  21. Гурьева В. Н., Кацук Л. И.. Ефремова Л. К.. Ефанова С. А. // Там же.— 1986— № 3.— С 12-15.
  22. Мильков И. В., Филюк В. Ф , Полушкин Π. Н. и др. // Научно-практическая конф, по региональной комплексно-целевой программе «Здоровье», 5-я: Тезисы докладов.— Днепропетровск, 1989.— Ч. 1.— С. 17.
  23. Пахарин В. И. // Там же.— Ν» 3.— С. 23—26.
  24. Платукис И. И., Бабине А. В. // Советское здравоохранение— 1985.— X» 2.— С. 7—II.
  25. Зыскин Л. Ю., Овсянников Н. А., Зайцев Ю. А., Чернышов В. Н // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов.— Киев, 1988—Вып. 3—С. 16—18.
  26. Подлужная М. Я., Пастухов Л. А., Кадынцев В. А., Старикова Т. Λ1. // Здравоохранение Рос. Федерации.— 1987.— № 2—С. 15—17.
  27. Сергиени Е. В. // Врачебно-трудовая экспертиза реабилитации инвалидов.— Киев,
  28. Вып. 20— С. 3—10.
  29. Стоногина В. П., Федорова В. Г. Статистика инвалидности.— Москва, 19*83.
  30. Мильков И. В., Полушкин Π. Н., Шаталов В. И. и др // Днепропетровская обл. науч. конф. «Современные проблемы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации», 4-я: Тезисы докладов.— Днепропетровск.
  31. С. 43-45.
  32. Удинцов Е. И. Социально-гигиенические аспекты инвалидности.— Москва, 1985.
  33. Унгуряну Д. В., Пищук Π. М. // Здравоохранение.— Кишинев, 1987.— № 2.— С. 36—37.
  34. Элланский Ю. Г., Носач И. А., Кучкина Л. Н.. Мережа Э. П. // Здравоохранение Рос. Федерации—1984—№ 10—С. 17—19.
  35. Шабельник В. И. // Здравоохранение Рос. Федерации— 1982—№ 3—С. 14—17.
  36. Эльштейн А. В. // Советское здравоохранение— 1987.— № 6— С. 28—31.
  37. Bennett А. Е., Garrad S., Halil Т. // Brit. med. J— 1970— Vol. 3— P. 762—764.
  38. Богупич С. Проблемы инвалидизирана, оспособлавана и запошнавана ивалида рада.— Белград, 1970.
  39. Gloag D. // Brit. med. J.— 1985,—Vol. 290. N 6465,— P. 368—372.
  40. Kark N. 11 Rehabilitation.— 1971,— Vol. 78,— P. 27-29.
  41. MacKenzie L., Aitken. С. 11 Brit. J. occup. j Ther — 1982,— Vol. 45, N 9,— P. 293—294.
  42. Melezinek C. // Soc. politika.— 1970.— Vol. 8-9., N 2 — P. 15-17.
  43. Presber IF. // Versehrtensport.— 1980.— Souderhelft.— N 2.
  44. West P., lllsley R., Kelman Η. 11 Soc. Sci. Med.—1984.—Vol. 18, N 4,—P. 287—295.

Поступила 24.01.91