УДК 614:001.5
Е. И. Сошников, Т. Г. Кириленко, Д. Н. Лоранский
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРТНЫХ ОЦЕНОК ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЕ И ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, Москва

В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» в числе имеющихся недостатков отмечено, что «... научные медицинские исследования проводятся без учета социальных заказов и приоритетных направлений практики...»1 Указанное в значительной степени относится и к исследованиям в области социальной гигиены и организации здравоохранения, результаты которых имеют важное значение для совершенствования системы советского здравоохранения, повышения эффективности профилактики, качества медицинской помощи и в конечном итоге для улучшения здоровья населения. Результаты завершенной в 1987 г. научно-исследовательской работы по оценке перспективности направлений научных исследований в области социальной гигиены и организации здравоохранения позволяют внести существенные изменения в организацию и управление научными исследованиями для удовлетворения запросов практики.

Основная цель работы — определение приоритетных направлений в социальной гигиене и организации здравоохранения. Методика исследования предусматривала использование комплекса методов. Ведущим был метод экспертных оценок, при выборе которого учитывалось, что процесс научного творчества обязательно предполагает наличие по крайней мере у ведущих ученых конкретной области науки гипотетических представлений о путях разрешения нынешних противоречий процесса, априорных оценок значимости различных решений науки и  интуитивных догадок об альтернативных и возможных вариантах развития. Учитывая, что лучший эффект при разработке прогнозов развития сложных объектов достигается при применении комплекса методов, в работе применялся также и метод анализа научных документальных потоков. Проводилось сопоставление экспертных мнений и результатов анализа публикационных потоков по социальной гигиене и организации здравоохранения. Была подобрана группа экспертов, от качества которых, как известно, во многом зависит успех экспертизы. На подготовительном этапе решались 2 вопроса: каково качество экспертов и сколько экспертов привлечь к экспертизе. Был составлен список потенциальных экспертов. В него вошли видные ученые в области социальной гигиены и организации здравоохранения, в основном заведующие кафедрами медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Важным фактором качества эксперта являлось его отношение к проводимой работе, поэтому к исследованию привлекались лишь те ученые, которые проявили интерес к изучаемой проблеме и полученным результатам. Учитывалась и служебная занятость экспертов.

1 Правда.— 27 ноября.— 1987.

Так как наши эксперты хорошо знали друг друга, то в конце их опроса каждому задавался вопрос: «К кому бы еще Вы посоветовали обратиться?» И каждый эксперт при этом называл наиболее компетентных в исследуемой области ученых. Как известно, по мнению различных авторов, экспертная группа должна включать от 5 до 15 человек. Когда число интервьюируемых стало достигать 15, фамилии ученых, к кому следовало бы обратиться, в подавляющем большинстве стали повторяться. Наступила ситуация, которая при проведении экспертных исследований носит название «снежного кома». Поэтому не было необходимости увеличивать число экспертов.
Логическая и математическая обработки результатов интервьюирования видных ученых социал-гигиенистов дала следующие 11 приоритетных проблем, расположенных по степени актуальности.

  1. Методология и критерии оценки коллективного и индивидуального здоровья; изучение региональных особенностей здоровья; слежение за состоянием здоровья практически здоровых с детского возраста.
  2. Укрепление и охрана здоровья здоровых, проблемы здорового образа жизни.
  3. Проблемы организации и управления здравоохранения (в том числе подготовка кадров).
  4. Детская и материнская заболеваемость и смертность, детский травматизм.
  5. Проблемы травматизма и отравлений у взрослых.
  6. Проблемы медицинской демографии, в том числе влияние миграции на здоровье.
  7. Психические болезни, включая проблему алкоголизма.
  8. Проблемы важнейших неинфекционных заболеваний и прежде всего сердечно-сосудистых, онкологических, аллергических, эндокринных, легочных.
  9. Проблема оценки качества и эффективности в здравоохранении.
  10. Изучение влияния окружающей среды (включая факторы НТР) на здоровье.
  11. Изучение общественного мнения в здравоохранении.

Для определения приоритетных проблем, стоящих перед здравоохранением, изучалось мнение руководителей и специалистов органов и учреждений здравоохранения. По специально подготовленной карте они опрашивались в Центральном институте усовершенствования врачей (Москва), Ленинградском институте для усовершенствования врачей на циклах усовершенствования для организаторов здравоохранения, приехавших из различных регионов страны, а также в Южно- Сахалинске на выездном цикле для организаторов здравоохранения Дальнего Востока, проводимого кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения (зав. — проф. А. А. Балмасов) Ленинградского ГИДУВа. Получено мнение 282 экспертов-специалистов, среди них министры здравоохранения автономных республик, 26 заведующих областными отделами здравоохранения, 28 их заместителей, 17 главных специалистов министерств и облздравотделов, 50 главных врачей больниц, 38 главных врачей поликлиник, 68 заместителей главных врачей лечебно-профилактических учреждений, 14 главных врачей СЭС и 14 их заместителей, 46 руководителей прочих учреждений. Лишь 67 человек назвали социальную гигиену и организацию здравоохранения своей врачебной специальностью. По стажу работы все эксперты были разделены на 2 практически равные по численности группы. Из них со стажем до 10 лет насчитывалось 133 человека, у остальных стаж превышал 10 лет. Специалисты со стажем до 10 лет на 1-е место в 2000 г. поставили проблему аллергических заболеваний, а на 2-е — проблему нервно-психической патологии. Эксперты более старшего возраста приоритет отдали нервно-психическим болезням, а на 2-е место поставили аллергические заболевания.
Анализ оценок работниками практического здравоохранения проблем по степени нуждаемости в научной разработке позволил выделить и расположить их в следующем порядке.

  1. Совершенствование оплаты труда медицинских работников.
  2. Проблема организации и управления медицинской помощью населению.
  3. Укрепление и охрана здоровья здоровых.
  4. Проблемы среднего медицинского персонала.
  5. Разработка показателей оценки труда в здравоохранении.
  6. Проблемы психического здоровья.
  7. Проблемы снижения детской заболеваемости и смертности.
  8. Социально-гигиенические проблемы важнейших неинфекционных заболеваний.
  9. Изучение влияния окружающей среды на здоровье населения.
  10. Проблемы воспитания медицинских работников.
  11. Улучшение медицинской помощи населению.
  12. Организация специализированной медицинской помощи населению.
  13. Участие здравоохранения в улучшении демографической ситуации.
  14. Профилактика травматизма.
  15. Профилактика профессиональных заболеваний.
  16. Изучение мнения населения о работе органов здравоохранения.
  17. Проблемы семьи и здоровья населения.
  18. Миграция населения и здравоохранение.

Таким образом, результаты анализа показывают, что в составе первых 5 проблем 3 затрагивают вопросы организации деятельности самой службы здравоохранения. Социально-гигиенические проблемы здоровья населения также серьезно беспокоят организаторов здравоохранения, поэтому и в 1-ю пятерку входят такие проблемы и во 2-й — 4 затрагивают именно этот раздел здравоохранения. Сюда входят такие важнейшие проблемы, как укрепление и охрана здоровья здоровых, психическое здоровье, детская заболеваемость и смертность, важнейшие неинфекционные заболевания.
Проблемы, расположенные во второй половине приведенного выше списка, затрагивают, как правило, лишь отдельные стороны деятельности здравоохранения. Вопросы здоровья населения, связанные с демографическими процессами (проблемы семьи и здоровье населения, миграции населения), организаторы практического здравоохранения не считают особо актуальными. Это может быть связано с тем, что служба здравоохранения еще недостаточно ориентирована на управление процессами, позволяющими сохранять и укреплять здоровье населения (во всяком случае не считают их таковыми), а ряд процессов, возможно, считаются ею региональными, не затрагивающими большинство территорий (например, миграция населения). Не придают должного значения организаторы здравоохранения и изучению мнения населения (некоторые эксперты эту проблему вообще не считают нужной). Поскольку участники опроса не представляли из себя однородной группы, был проведен корреляционный анализ оценок перечисленных проблем практического здравоохранения отдельными группами работников (использован метод ранговой корреляции по Спирману).
Высокая корреляция ранжированных проблем работниками со стажем работы до 10 лет (r=0,934, r<0,01) позволяет отметить, что стаж работы существенно не влияет на оценку остроты стоящих перед здравоохранением проблем. Хотя оценки их важности организаторами здравоохранения, имеющими различные медицинские специальности, достаточно тесно коррелируют между собой, все же имеются достоверные отличия в оценках, даваемых санитарными врачами и эпидемиологами, с одной стороны, и социал-гигиенистами — с другой. Первые не ставят так остро проблему среднего медицинского персонала, тогда как проблема воспитания медицинских работников выдвигается на одно из ведущих мест. Специалисты этой группы считают, что разработка проблемы семьи крайне необходима, так как связана с особенностями здоровья населения. Естественно, что оценка ими проблем окружающей среды рангом выше, чем в других группах работников.
При анализе проблем практического здравоохранения, нуждающихся в научной разработке, обращает на себя внимание слабая связь оценок, даваемых главными специалистами, с оценками работников других должностей.  Главные специалисты имеют свое представление об актуальности проблем, которое в несколько большей степени сходится с оценками, даваемыми заместителями руководителей органов здравоохранения, и значительно отличается от оценок работников других должностей. Из проблем организации здравоохранения они выдвигают на 1-е место вопросы, связанные со средним медицинским персоналом, а в 1-ю пятерку входят проблемы семьи, детской заболеваемости и смертности, профилактики профессиональных заболеваний. Следовательно, в их оценках отчетливо превалируют проблемы здоровья населения и медицинской помощи населению, тогда как вопросы оплаты труда в здравоохранении их беспокоят меньше.
Следует еще обратить внимание на различие в оценке приоритетности проблем главными врачами больниц и заместителями главных врачей лечебно-профилактических учреждений. По-видимому, разделение сферы деятельности и ответственности между этими группами работников здравоохранения накладывает свой отпечаток на подход к различным проблемам. Главные врачи больниц в большей степени обеспокоены организацией работы соответствующего учреждения, тогда как заместители — здоровьем населения и отдельными вопросами его медицинского обслуживания.
Таким образом, из приведенного анализа следует, что оценки актуальности проблем практического здравоохранения и нуждаемость их в научной разработке работниками практического здравоохранения должны интерпретироваться с учетом в первую очередь должности эксперта, а также его медицинской специальности. В области организации здравоохранения меньшее значение имеет стаж работы. Эти же особенности должны учитываться при формировании групп экспертов при более глубоком изучении отдельных проблем практического здравоохранения. Целесообразно ответы главных специалистов, а также санитарных врачей и эпидемиологов анализировать отдельно от других групп работников практического здравоохранения.

Анализ оценок проблем здоровья населения, актуальность которых будет в перспективе возрастать, позволил расположить их в следующем порядке по степени актуальности.

  1. Аллергические заболевания.
  2. Нервно-психические болезни.
  3. Сердечно-сосудистые болезни.
  4. Злокачественные новообразования.
  5. Эндокринные заболевания.
  6. Неспецифические заболевания легких.
  7. Травмы, отравления.
  8. Детская заболеваемость и смертность.

Как видно, 1-е место в перспективных проблемах здоровья населения работники практического здравоохранения отводят аллергическим заболеваниям. Низкий ранг детской заболеваемости и смертности, казалось бы, противоречит достаточно высокому рангу этой проблемы в составе всех текущих проблем практического здравоохранения. Подобное рассогласование может быть объяснено тем, что острота этой проблемы в настоящее время побуждает нас к ее активному и безотлагательному решению. Это подтверждается соответствующим вниманием к ней в партийных и государственных документах последнего времени, в силу чего ее актуальность, по мнению работников практического здравоохранения, в перспективе будет падать. Пути решения этой проблемы просматриваются с достаточной определенностью. В то же время острота проблем аллергических и нервно-психических заболеваний, по опыту экономически развитых стран, нарастает, пути же решения их, так же как и методы, пока не сформулированы достаточно четко. Следовательно, актуальность указанных проблем должна нарастать, и необходимы соответствующие усилия медицинской науки для их решения.

Выводы

  1. Для определения основных тенденций развития научных исследований в области социальной гигиены и организации здравоохранения и выявления их перспективных направлений может успешно применяться экспертный метод.
  2. Анализ интервью ведущих ученых в области социальной гигиены и организации здравоохранения позволил выделить перспективные научные проблемы и установить их приоритеты.
  3. Изучение мнения руководителей органов и учреждений здравоохранения позволило определить приоритетные проблемы, стоящие в настоящее время перед здравоохранением, и установить приоритетное распределение проблем, актуальность которых возрастет к 2000 г.
  4. Выявленные в результате исследования приоритетные научные направления целесообразно использовать для дальнейшего планирования научно- исследовательских работ по социальной гигиене и организации здравоохранения.