УДК 616-036.865:614.252.1
С. И. Шевченко
ИТОГИ АНКЕТИРОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВОПРОСАМ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Житомирская областная больница

Для изучения знаний врачами основных положений врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), вскрытия резервов по дальнейшему ее совершенствованию, снижения уровня заболеваемости с временной нетрудоспособностью нами проведен анкетный опрос 275 специалистов (42,9 % мужчин, 57,1 % женщин). Программа опроса состояла из 26 пунктов. Анкетирование проводилось анонимно, что способствовало свободному выражению респондентами своего отношения к поставленным вопроса 55 % специалистов работают в ЦРБ, 25,3 % — в городских, 13,9 % —  в областных, 1,5 % — в прочих лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
По стажу работы врачи распределились следующим образом: до 3 лет — 8,7 %, 4—5 лет — 6,9 %, 6—10 лет —  17,4%, 11 — 20 лет — 39,3%, 21 — 30 лет — 24,0 %, более 30 лет — 3,7 %. 0,7 % опрошенных врачей считают свои знания основных положений ВТЭ глубокими, 13,5 % — хорошими, 70,9 % —  достаточными для практической работы, 11,6 % — недостаточными, 1,8 % — плохими (2,2 % врачей ответа на поставленный вопрос не дали). Не удовлетворены своими знаниями по ВТЭ, как правило, врачи со стажем работы до 5 лет. Наиболее оптимистичны в своих оценках невропатологи и кардиологи: соответственно 25 и 31,2 % считают свои знания по ВТЭ хорошими, тогда как аналогичных оценок придерживаются только 3,4 % хирургов, 6,2 % эндокринологов, 8,3 % инфекционистов и оториноларингологов.
Только 4,4 % опрошенных никогда не испытывают затруднений при определении трудоспособности больных, 93,9      % врачей в той или иной степени такие затруднения имеют (36,4 % крайне редко, 45,8 % не часто, 9,1 % не редко, 2,2% часто, 0,4% всегда). Чаще других специалистов затрудняются оценить трудоспособность больных травматологи, урологи, офтальмологи. 2,9 % врачей не знакомы с инструкцией о порядке выдачи больничных листов застрахованным, 16,7 % — с инструктивно-методическим письмом Минздрава СССР о порядке выдачи справок о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также злоупотребления алкоголем, 24,7 % —с инструкциями о выдаче больничных листов и справок по уходу за больными детьми, 49,5 % —  с приказами, регламентирующими выдачу заключения ВКК по жилищным вопросам, 23,3 % — с порядком оформления больных на ВТЭК, 60 % —  с перечнем заболеваний, дающих право инвалидам на льготное обеспечение автомототранспортом. Пройти курс по ВТЭ желали бы 31,3 % врачей, 65,4 % такого желания не выразили, 3,3 % на вопрос ответа не дали.

Было предложено оценить по степени важности источники информации по ВТЭ, при этом 1-е место оценивалось в 6 баллов, последнее — в 1 балл. Затем по каждому источнику баллы суммировались, а полученная сумма делилась на число лиц, ответивших на данный вопрос. Результаты анализа таковы: средняя оценка в баллах таких источников информации по ВТЭ, как областной специалист, была 4,7, заместитель главврача по ВТЭ — 4,0, самостоятельная работа с литературой — 4,0, курсы повышения квалификации — 3,7, общение с коллегами — 3,5, прочие источники — 2,4. Наиболее высокая оценка областному специалисту дана пульмонологами, хирургами, гастроэнтерологами соответственно 5,2; 5,3; 5,5 балла, заместителю главного врача по ВТЭ — эндокринологами и хирургами (5,0 и 5,2 балла). Достаточно высоко (5 баллов) как источник информации по ВТЭ оценены пульмонологами курсы повышения квалификации, а гастроэнтерологами — самостоятельная работа с литературой. 76,7      % опрошенных врачей считают заместителя главного врача по ВТЭ в своем ЛПУ серьезным, знающим специалистом, который помогает решать конкретные экспертные вопросы. При этом 31,4% отмечают заметный «обвинительный» уклон заместителя. Наибольшее количество позитивных оценок последовало от гастроэнтерологов, кардиологов и пульмонологов (84,6, 87,4, 87,5 %).
Вместе с тем на некомпетентность заместителя по ВТЭ указали 16,6 % врачей, в том числе 18,7 % инфекционистов, 20,7 % хирургов, 34,6 % травматологов. 17,6      % врачей негативно оценили деятельность ВКК своего учреждения, считая, что заключения комиссии носят формальный характер. Такой позиции придерживаются 20,7 % акушеров-гинекологов, 25 % урологов, эндокринологов, кардиологов, 26,9 % травматологов. В то же время 69 % врачей дали положительную оценку деятельности комиссии. 8,4% опрошенных (10,3% хирургов, 10,7% офтальмологов, 11,5%, 12,1   % акушеров-гинекологов, 18,8 % эндокринологов) не анализируют уровень, динамику временной нетрудоспособности. 85,4 % врачей такой анализ проводят, причем 54,9 % из них занимаются этим ежемесячно, 31,7 % — ежеквартально, 4,1 % — раз в полугодие, 2,8 % — раз в год, 6,5 % — от случая к случаю. 8,7% респондентов (13,8% хирургов, 16,7 % урологов, 19,2 % травматологов) готовы выдать больничный листок без показаний по просьбе своих знакомых, 74,9 % считают такие действия для себя неприемлемыми, 12 % затруднились определить свое поведение в такой ситуации, 4,4 % ответа на вопрос не дали. По просьбе администрации ЛПУ сделать это готовы 13,8% врачей (18,7% кардиологов, 25 % эндокринологов и пульмонологов), 48% специалистов готовы такую просьбу отклонить, 25,4 % затруднились определить отношение к данной ситуации, 12,8 % ответа дать не пожелали.
Указанные вопросы не являются надуманными, о чем свидетельствует тот факт, что 48% (41,5% редко, 5,1 % нередко, 1,4% достаточно часто) врачей на практике сталкивались с такими просьбами. 29,1 % респондентов указали, что в их работе были случаи, когда они отказывали в выдаче больничного листа. Причинами этого 11,6% врачей назвали давление администрации, 7,6 % — желание улучшить показатели службы, 4,4% — скандальное поведение пациентов и т. д. Очевидно, что в поле зрения заместителя по ВТЭ наряду с контролем за обоснованностью выдачи больничных листов должен также находиться контроль за отказом в освобождении от работы.
Как на недостаточную принципиальность некоторых врачей, так и на слабую юридическую защищенность врача указывает то обстоятельство, что, будучи поставленным перед дилеммой: либо не выдать больничный лист без показаний и стать объектом жалобы пациента, либо выдать его без должных оснований, тем самым избежав конфликта, 26,9 % специалистов предпочли бы второй вариант.
70 % врачей уверены, что в случае конфликта, связанного с невыдачей больничного листа, администрация поддержит их, если убедится, что действия врача были обоснованными; 9,5 % врачей считают, что администрация станет на их сторону при любых обстоятельствах в силу корпоративной солидарности, в то время как 12,3 % опрошенных, опираясь на свой опыт, предположили, что руководство учреждения, не вникая в их доводы, примет сторону пациента, основываясь на принципе «больной всегда прав». 8 % респондентов на вопрос не ответили.
Только 24,4 % респондентов считают, что администрация должным образом оценивает их усилия, направленные на снижение уровня временной нетрудоспособности, тогда как 44,4 % указывают, что такая оценка не вполне соответствует проделанной ими работе, 17,5      % утверждают, что их успех, как правило, остается незамеченным. 13,7     % на вопрос не ответили.
На вопрос о том, позволяют ли возможности ЛПУ обследовать больного в объеме, необходимом для обоснованного решения вопроса о его трудоспособности, утвердительно ответили 46,2 % врачей, 33,5 % считают, что такими возможностями они располагают не всегда, 12,7 % специалистов указали, что в учреждении таких возможностей нет. Не ответили на вопрос 7,6 %, 17,1 % указали на отсутствие тех или иных функциональных, 14,5   % — лабораторных, 6,5 % — рентгеновских, 4,7 % — эндоскопических, 6,2   % —других исследований. 21,1 % врачей проверяют соблюдение на дому амбулаторными больными рекомендованного им при освобождении от работы режима, 27,3 % делают это очень редко, 48,7 % (как правило, врачи стационара) в таких проверках не участвуют. На вопрос не ответили 2,9 % опрошенных. 53,8       % респондентов выявляют часто и длительно болеющих и занимаются их оздоровлением, 36 % врачей этого не делают, 10,2 % ответа на вопрос не дали. 20 % опрошенных считают, что резервы для дальнейшего снижения временной нетрудоспособности имеются, 48,4     % врачей их не видят. 22,5 % не имеют по этому вопросу определенной позиции, 9,1 % ответа на вопрос не дали.
По мнению врачей, снижению временной нетрудоспособности могли бы способствовать: улучшение качества диагностики и лечения в поликлиниках и стационарах — 27,3 %, создание условий для эффективной работы врачей (укрепление материально-технической базы ЛПУ, насыщение их медицинской аппаратурой и оборудованием, обеспечение медикаментами и т. д.) —  20 %, повышение ответственности предприятий за охрану здоровья работающих — 19,6 %, совершенствование профилактики заболеваний, диспансеризации и санитарной пропаганды — 19,3%, повышение качества ВТЭ — 8,4    %, различные формы контроля за обоснованностью выдачи больничных листов и анализа временной нетрудоспособности — 8,0 %, повышение моральной и материальной заинтересованности медицинских работников в снижении уровня нетрудоспособности и внедрение нового хозяйственного механизма в здравоохранении — 7,6 %, улучшение преемственности в работе амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров — 7,6 %, решение экономических проблем и повышение уровня жизни населения — 7,3 %, рациональное трудоустройство легко больных, выздоравливающих и лиц с ограниченной трудоспособностью по заключениям ВКК — 6,2%, повышение ответственности работающих за сохранение своего здоровья — 4,7 %, повышение квалификации врачей, в том числе по ВТЭ, — 3,6 %, другие факторы — 13,8 %.
Полученная по итогам анкетирования врачей информация проанализирована главными врачами ЛПУ области, их заместителями по врачебно-трудовой экспертизе, главными специалистами облздравотдела. Данная информация, представляющая собой форму обратной связи объекта управления с субъектом, используется в настоящее время для оптимизации ВТЭ.

Выводы

  1. Знание врачами основных положений ВТЭ в ряде случаев недостаточно, что затрудняет обоснованную оценку трудоспособности больных.
  2. Основными источниками информации по ВТЭ для врачей являются профильный областной специалист, заместитель главного врача по ВТЭ и самостоятельная работа с медицинской литературой.
  3. По мнению врачей, в 16,6 % случаев заместитель главного врача по ВТЭ не является компетентным специалистом, а ВКК в 47,6 % случаев работает формально, что требует целенаправленной работы по подготовке врачей-экспертов и совершенствованию организации работы комиссии.
  4. 8,7 % врачей готовы выдать больничный лист без показаний, а 29,1 % в ряде случаев отказывают в выдаче его при наличии временной нетрудоспособности. Указанная ситуация оправдывает существование в ЛПУ контрольного аппарата, но вместе с тем свидетельствует о недостаточной его эффективности. Решение проблемы видится во внедрении новых хозяйственных отношений, при которых как пациент, так и врач заинтересованы в сохранении трудоспособности.
  5. На состояние ВТЭ негативно влияет то, что администрация ЛПУ не желает, а в ряде случаев не имеет возможности оценить усилия врача по снижению временной нетрудоспособности и оказать ему поддержку в конфликтной ситуации.
  6. 53,8 % врачей не имеют возможности для всестороннего обследования больных и обоснованного решения вопроса трудоспособности.
  7. Снижение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности возможно за счет улучшения деятельности здравоохранения, повышения жизненного уровня работающего населения, решения социальных проблем в обществе.