УДК 614.1:312.2(470.23) "1979-1990"
В. А. Миняев, А. Г. Федоров (Ленинград)
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СМЕРТНОСТИ ГОРОДСКОГО И СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

В исследовании с помощью специализированной информационно-поисковой системы (ИПС — «Здоровье») изучались заболеваемость и смертность населения ленинградского региона (проспективно — за период 1979— 1987 гг., ретроспективно — за 1978— 1900 гг., перспективно — прогнозы до 2000 г.). Обобщены результаты всех проводимых в Ленинграде (С.-Петербурге) переписей населения. Проанализированы свидетельства о смерти по базовым городскому и сельскому районам Ленинграда и области (репрезентативные выборки). Из историй болезни выкопированы данные на умерших в городских стационарах и областной клинической больнице. Донозологическая и нозологическая (предлетальная) стадии изучались по результатам эпидемиологического обследования репрезентативных групп городского и сельского населения (бригадный метод). Весь информационный массив составил более 44 тыс. единиц наблюдений. С помощью ЭЦВМ построены таблицы смертности. Рассчитаны элиминационные варианты гипотетические модели увеличения средней продолжительности жизни (СПЖ) населения при исключении различных причин смерти.  Обобщающие медикодемографические характеристики (метод интегрального исчисления по формуле Симпсона) обеспечивали скрининг-диагностику динамики общественного здоровья по межпереписным интервалам с учетом возрастно-половой структуры городского и сельского населения (а- и β-критерии). Особенности современного патоморфоза заболеваемости и смертности, опосредования его динамики социально-гигиеническими факторами моделировали методами параметрической и непараметрической статистик, корреляционного и дисперсионного анализа.

Таблица 1
Социально-групповые характеристики элиминационных резервов СПЖ населения ленинградского региона (результаты когортного наблюдения, резерв — в годах
Социально групповые категории населения


Причины смерти

рабочие

служащие

иждивенцы и пенсионеры

м.

ж.

м.

ж.

м.

ж.

Новообразования

2,7

1,8

3,2

2,3

3,0

3,6

Болезни органов кровообращения

4,7

3,2

4,9

3,8

4,0

5,5

Болезни органов дыхания

2,1

1,1

1,3

1,5

2,3

2,3

Болезни органов пищеварения

0,6

0,3

0,5

0,5

0,5

0,7

Травмы, несчастные случаи, отравления

5,8

0,8

4,1

1,2

8,8

2,9

Социально-групповые различия здоровья выявляются при анализе элиминационных резервов СПЖ (табл. 1). Даже при столь относительных и обобщенных группировках, как рабочие, служащие, иждивенцы и пенсионеры, отмечаются характерные закономерности: на фоне лидирующих у мужчин элиминационных резервов по травмам и отравлениям наибольшие перспективы выявляются у наименее социально мобильных людей (8,8 года), затем у рабочих (5,8 года), служащих (4,1 года). Столь неравномерный резерв увеличения СПЖ опосредуется спецификой социальных нагрузок, образа жизни, охраной здоровья. Высокая смертность в связи с этими причинами у иждивенцев и пенсионеров связана с отдаленными последствиями травм, с суицидными попытками и с теми травмами, которые они получают вследствие иных издержек здоровья, резко снижающих их общие адаптивные возможности, двигательные и психофизиологические функции; у рабочих в большинстве случаев — с бытовыми травмами в состоянии алкогольного опьянения или тяжелыми производственными травмами, не совместимыми с жизнью; у служащих — с преобладанием бытовых травм, в том числе и в состоянии алкогольного опьянения, но эта категория смертности «пополняется» первичными травмами, полученными рабочими, которые в порядке профессиональной реадаптации переходят в служащие. Их отсроченная смертность повышает соответствующий элиминационный резерв.
В общепопуляционном масштабе наибольшее значение для увеличения продолжительности жизни имеют заболевания органов кровообращения: суммарный эффект (для мужчин и женщин) по всем социальным группам достигает 26,1 года, тогда как по травмам и отравлениям он равен 23,6 года, новообразованиям — 18,6 года, болезням органов дыхания — 10,6 года, болезням органов пищеварения — 3,1 года. Примечательно, что в группе иждивенцев и пенсионеров наибольшие перспективы по большинству нозологических форм — у женщин. В группах рабочих и служащих подобные возможности увеличения продолжительности жизни принадлежат мужчинам. Очевидна социальная избирательность в патоморфологической динамике, а значит необходимо повышение приоритетности медико-социальных мероприятий, сориентированных на мужские когорты.
Последовательное (методом нарастающего итога) гипотетическое элиминирование всех причин смерти раскрывает полную перспективу увеличения продолжительности жизни. Этот метод позволяет устранить социальногрупповые опосредования смертности; сделать более очевидными медикобиологические предпосылки жизнедеятельности людей. Генетически закрепленные половые различия смертности выражаются возрастной дистанцией у рабочих и служащих в 2,1—2,3 года, тогда как у иждивенцев и пенсионеров они достигают 15—16 лет. Подобный диморфизм демографических характеристик связан с особенностями формирования группы иждивенцев и пенсионеров: в мужской когорте преобладают лица со значительной утратой здоровья (инвалиды от рождения, вследствие производственных или бытовых травм), в женской велика прослойка относительно здоровых лиц, являющихся иждивенцами своих мужей, родителей.
Совмещение данных об элиминационных резервах с интегральными характеристиками здоровья популяции позволяет раскрыть ответственные социально-гигиенические детерминанты (табл. 2). Преобладающая причина смерти — болезни органов кровообращения реализуется неоднозначно у городских и сельских жителей. Соотношения интегральных массивов умерших и живых городских жителей свидетельствуют о менее благоприятных медико-демографических тенденциях. В последние годы аналогичные интегральные показатели у сельского и городского населения последовательно

Таблица 2
Возрастно-числовые соотношения общепопуляционных характеристик смертности городских и сельских жителей (по межпереписным интервалам 1959—1986 гг.)


Годы

Пол

Соотношение умерших от сердечно-сосудистых заболеваний и живущих (а)

Соотношение умерших от сердечно-сосудистых заболеваний и от всех причин (б)

у городских жителей

у сельских жителей

у городских жителей

у сельских жителей

1959—1969

м.

0,072

0,039

44,9

27,8

 

ж.

0,034

0,012

43,9

35,1

1970—1979

м.

0,086

0,039

32,2

27,2

 

ж.

0,029

0,020

36,9

32,7

1980—1986

м.

0,079

0,062

41,6

35,7

 

ж.

0,021

0,031

27.5

43.8

Та же тенденция подтверждается β-критерием. По результатам Всесоюзной переписи населения 1979 г., у женщин, проживающих в сельской местности, интегральные объемы смертности от болезней органов кровообращения среди всего массива умерших превышают аналогичные показатели Ленинграда (43,8 против 27,5). Стабильность подобных соотношений в последующие годы настораживает. Наше исследование показало, что такие отрицательные перспективы общего патоморфоза связаны с повышением миграционной активности сельского населения. Урбанистический потенциал Ленинграда в данном случае выступает не только как социальный конкурент сельских региональных поселений, но и как центр формирования более здорового ядра популяционной динамики. Положительное миграционное сальдо обеспечивается, главным образом, за счет мужчин и женщин наиболее активных трудоспособных возрастов, наделенных высокими адаптационными возможностями, благоприятным медико-биологическим ресурсом. Социальная инфраструктура Ленинграда обеспечивает более широкий выбор и удовлетворение профессионально-образовательных, культурно-воспитательных мотивационно-поведенческих установок мигрантов и стационарных жителей, причем миграционные потоки состоят в своем большинстве из молодежи (средний возраст колеблется в пределах 22—24 лет), которая создает стационарным жителям «прессинговую конкуренцию». Такие социальные реализации способствуют развитию у тех и других функциональных расстройств, психосоматических заболеваний. Выборочное обследование стационарного и мигрирующего населения показало, что нозологические проявления у большинства после периода социальной и психологической адаптации не имеют больших различий. Возможные издержки здоровья, связанные с жилищно-бытовыми, профессиональными трудностями, видимо, компенсируются их достаточно высокими медико-биологическими предпосылками. Клинико-эпидемиологическое обследование показало, что в большинстве случаев на переезд из привычных, благоустроенных мест решаются личности с относительно высокими показателями здоровья. В психологическом портрете мигрантов преобладают такие характеристики, как высокая степень самоуважения, потребность в поиске ощущений, сравнительно низкая реактивная тревожность, интропунитивность. Эти особенности обеспечивают личности высокую миграционную подвижность, эффективную психологическую защиту, последовательность и стойкость в преодолении трудностей периода адаптации.

Таблица 3

Структура и средний возраст умерших городских и сельских жителей за период 1976—1986 гг.
Структура и средний возраст умерших городских и сельских жителей

Исторические особенности социальной динамики Ленинграда на протяжении последних семидесяти лет повлияли на процесс формирования населения: среди умерших за этот период до 95 % совершали в течение жизни вне- или внутрирегиональные перемещения, т. е. они не являлись в полном смысле слова стационарными жителями. Таким образом, в медико-социологическом плане современное население Ленинграда в своем большинстве еще не прошло полностью многопоколенного процесса стационирования. Видимо, поэтому показатели здоровья представителей новых потоков мигрантов и стационарных жителей имеют много общего.
Весьма иллюстративной моделью динамики здоровья городского и сельского населения служит табл. 3. Сравнение структурных показателей смертности со средними возрастами умерших наводит на мысль о существовании явных различий в качестве и культуре медицинской помощи городскому и сельскому населению. Только так можно истолковать то, что при относительно более значительном представительстве некоторых причин смерти средние возраста умерших городских жителей оказываются более высокими (болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета, крови и кроветворных органов, нервной системы и органов чувств, психические расстройства и др.). Выборочное обследование качества лечебно-диагностического процесса в сельских лечебно-профилактических учреждениях показало, что снижение курабельности по ряду нозологических форм зависело от клиникоорганизационных недостатков. По той же причине средний возраст умерших мужчин и женщин из сельской местности суммарно по всем причинам смерти ниже, чем у городских жителей (соответственно 54, 51 и 68, 26 года против 54, 83 и 68, 53 года).
Качественные и количественные характеристики летальной стадии лиц пожилого и старческого возраста, по нашему мнению, не менее информативны, чем детская смертность. Они характеризуют состояние общественного здоровья, опираясь на данные о противоположном фрагменте человеческой популяции. Например, крайние возраста умерших от различных причин свидетельствуют о специфике и стадийности исчерпания медико-биологического ресурса: при инфекционных и паразитарных заболеваниях они достигают у мужчин 91 года, у женщин —  92 лет, при новообразованиях (соответственно) — 97 и 98 лет, при болезнях органов дыхания — 90 и 94 лет, при болезнях органов пищеварения —  91 года и 95 лет, при болезнях органов кровообращения — 99 и 103 лет, в том числе при инфаркте миокарда — 73 и 84 лет, при нарушениях мозгового кровообращения —  90 и 89 лет и т. д. Информативность таких сведений повышается при расчетах объемных показателей смертности у лиц 90 лет и старше по отношению к населению в возрасте 60 лет и старше. Такие соотношения по перечисленным нозологическим формам колеблются в пределах 2,0—8,6 %.  Рост этих относительных величин всегда свидетельствует о благополучной-социальной динамике, о совершенствовании медико-социальной помощи, организации здравоохранения.
В прогностическом плане медикодемографический анализ состояния популяции на региональном уровне порой превосходит возможности клинических (даже инвазивных) методов исследования сравнительно больших групп населения. Инвариантность многих клинических находок у людей в возрасте 40 лет и старше и тем более у лиц пожилого и старческого возраста связана с полиморфизмом и множественностью свойственных им генетически предопределенных нозологических проявлений. Рассчитаны коэффициенты ассоциации (rа) между интенсивностью смертности от различных причин и наличием таких распространенных клинических характеристик, как чрезмерное питание, содержание сахара в крови, показатели ЭКГ, АД, морфологические изменения миокарда и др. Достоверными оказались возрастно-половые различия, а не нозологические, что свидетельствует о низкой валидности и надежности широко распространенных клинических прогностических признаков, состояния здоровья людей.
Подводя итоги исследования, необходимо отметить, что медико-демографические оценки и прогнозирование на популяционном уровне имеют бесспорное прагматическое значение. Они вооружают практическое здравоохранение сведениями, позволяющими совершенствовать его клинико-организационные звенья. Первостепенное значение в профилактике преждевременной смертности городского и сельского населения имеют широкие медико-социальные мероприятия, направленные на управление миграционными процессами, совершенствование инфраструктуры городских и сельских поселений, создание адекватной системы здравоохранения. Перспективное использование специализированных информационно-поисковых систем клинико-организационного плана в период подготовки к созданию АСУ отрасли. В таких разработках возможны учет региональных особенностей состояния общественного здоровья, увязка здравоохраненческих и народнохозяйственных задач. Приоритетность выполнения крупномасштабных региональных, республиканских, общесоюзных программ исследований и внедрений очевидна, особенно если они будут интегрироваться с достижениями клинической медицины.