Комплексная автоматизация обработки данных в многопрофильных больницах

УДК 616-082.4:65.011.56
Ю. М. Довженко, Г. Д. Панов

КОМПЛЕКСНАЯ АВТОМАТИЗАЦИЯ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ
В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» предлагается обеспечить, начиная с 1991 г., широкое использование автоматизированных информационных систем для различных уровней управления органами и учреждениями здравоохранения.
Многопрофильные больницы являются важным звеном отечественного здравоохранения, поэтому вопросам автоматизации обработки данных в этих учреждениях уделяется большое внимание, что отражено в значительном числе публикаций, из которых отметим [1, 2, 4—7]. В соответствии с планами Минздрава СССР с 1991 по 1995 г. предполагается оснастить вычислительной техникой около 600 больниц. Это очень сложная задача, если учесть реальное состояние разработки АСУ и информационных систем, возможности обеспечения медицинских учреждений отечественной вычислительной техникой, подготовленность больниц к освоению информационных систем. Тем не менее, решать эту задачу абсолютно необходимо, так как внедрение компьютерных технологий является реальным рычагом повышения качества медицинского обслуживания населения, интенсификации работы персонала, улучшения лечебно-диагностического процесса, использования ресурсов. Важно также, что при этом будет происходить накопление банков данных медицинский информации, обработка которых позволяет не только оценивать уровень состояния здоровья населения, но и решать ряд социальных вопросов (планирование развития здравоохранения, усиление мероприятий по охране окружающей среды, социальное обеспечение и т. д.).
Для сравнения приведем некоторые цифры, касающиеся развития больничных информационных систем в США. Еще в 1980 г. число больниц, использующих ЭВМ, было более 2000 [9]. В 1985 г. половина больниц с числом коек более 300 была полностью обеспечена внутрибольничными средствами обработки информации [11]. Предполагается, что к 1990 г. приблизительно 900 больниц, т. е. около 50 % всех больниц, имеющих более 200 коек, будут использовать крупные общебольничные медицинские информационные системы (МПС) [13].
Круг первоочередных задач, подлежащих автоматизации в стационаре, в настоящее время достаточно точно определен на основе отечественного и зарубежного опыта. Задачи условно могут быть разделены на административно-управленческие и технологические.
К административно-управленческим задачам относятся: учет обслуживания пациентов, учет использования ресурсов (медицинского персонала, коечного фонда, аппаратуры и т. д.), учет поступления и расхода медикаментов, оперативное представление сведений об их наличии, таксирование требований на медикаменты, формирование документов отчетности аптеки, диспетчеризация работы диагностических служб (клинико-диагностической лаборатории, отделения функциональной диагностики, рентгеновского отделения и т. д.), кадровый учет и расчет заработной платы, автоматизация бухгалтерского учета по основным разделам больничного бюджета, анализ деятельности стационара (включая медицинскую статистику).
Среди технологических задач отметим прежде всего автоматизированное ведение истории болезни, оперативную обработку данных, облегчающую дифференциальную диагностику и контроль состояния, оперативное представление медицинской информации по вопросам профилактики, патогенеза и лечения (из медицинской литературы и специальных инструкций), консультации на основе экспертных систем, повседневный контроль за качеством лечения на основе ретроспективного анализа истории болезни, широкое использование различных аппаратных методов обследования (компьютерной томографии, эхокардиографии, анализа ЭКГ и т. д.) с непосредственной автоматической обработкой результатов, автоматизацию лабораторных исследований, сторожевой (мониторный) контроль тяжелобольных.
Для настоящего этапа работ в мире характерно стремление к комплексному решению административных и лечебнодиагностических задач в стационаре. Комплексное решение — это не просто одновременное решение большого числа задач, это их решение в тесной взаимосвязи, когда целый ряд задач может быть решен только при одновременном оперативном обращении за информацией к различным подсистемам. Например, на рабочем месте в лечебном отделении при формировании листа назначений может понадобиться обращение не только к подсистеме автоматизированного ведения истории болезни, но и к медицинской справочной подсистеме (выбор оптимального сочетания лекарств, доз и т. д.), аптечной подсистеме (наличие соответствующих фармакологических средств, расчет затрат на лечение), лабораторной подсистеме (формирование заявок на обследование, распечатка этикеток для проб), подсистеме расчета зарплаты (автоматическое ведение табеля) и т. д.
Технической основой комплексной автоматизации   является Всесоюзный центр, поддерживающий работу сети терминалов. В качестве терминалов могут использоваться: дисплеи, принтеры, персональные ЭВМ, специализированные автоматизированные рабочие, места (АРМ), физически (электрически) связанные с медицинской аппаратурой, или даже сателлитные информационные системы, обслуживающие отдельные подразделения стационара (клинико- диагностическую лабораторию, отделения функциональной диагностики, интенсивной терапии и т. д.). Основным средством общения медицинского персонала с ЭВМ в такой системе является дисплей. Статистика показывает, что в среднем на 5 коек приходится не менее 1 дисплея. Таким образом, в крупном лечебном учреждении может потребоваться несколько сотен терминалов. Для поддержания сети терминалов и общебольничного банка данных требуются мощные вычислительные средства. Создание системы такого масштаба только на базе персональных ЭВМ (без использования достаточно мощной центральной ЭВМ) весьма проблематично. Вопросы преимуществ центральной конфигурации над сетевой обсуждались в ряде работ [3, 8, 12]. Центральная конфигурация до сих пор остается наиболее распространенной за рубежом при комплексном решении административных и лечебно-диагностических задач. Примерами зарубежных систем, использующих центральную конфигурацию, являются система в Каролинском госпитале (Швеция), в больнице Эль-Камино и Парклендской мемориальной больнице (США), своеобразный вариант многопроцессорного центра (6 мини-машин) используется в Университетской больнице штата Юта (США). Среди отечественных систем на основе центральной конфигурации развивается АСУ в Московской городской клинической больнице им. С. П. Боткина.
Эффективность комплексной автоматизации доказана многими зарубежными проектами. Однако следует учитывать, что стоимость интегрированных систем чрезвычайно высока, поэтому их применение ограничено. Интересные данные, характеризующие тенденции, наблюдаемые при реализации МИС, а также используемые для этого технические средства, приведены в работе [10], которая посвящена анализу внедрения МИС в 15 больницах округа Джефферсон (штат Кентукки). Было выявлено, что 40 % составляют только административные МИС, 27 % — МИС, обслуживающие нужды пациентов, и 33 % — интегрированные системы для выполнения этих функций. Последняя группа МИС рассматривается как наиболее перспективная — треть больниц, не располагающая такими системами, планирует в ближайшее время их реализацию. В качестве преимущественно используемого технического оснащения большинства МИС в этой работе названы универсальные ЭВМ фирмы IBM, в том числе IBM 4341 (близкая по характеристикам к отечественной ЭВМ EC 1007). Мини-компьютеры используют только 4 больницы. Заметим, что в этой работе не упоминаются персональные ЭВМ (ПЭВМ) как основное средство построения больничных информационных систем. Это характерно для большинства зарубежных работ. ПЭВМ используются либо автономно, для решения частных больничных задач из приведенного выше перечня, либо в составе сети с более крупными ЭВМ. Лишь немногие авторы ратуют за создание больничных систем на основе чисто сетевых структур с использованием ПЭВМ. К сожалению, по этому вопросу медицинская общественность в нашей стране плохо информирована, имеет место явная переоценка роли ПЭВМ.
Касаясь вопроса выбора вычислительной техники для больничных информационных систем, важно отметить, что желательно использование вычислительной техники с устойчивыми стандартами, совпадающими с зарубежными. Здравоохранение уже имеет печальный опыт применения ЭВМ, неудовлетворяющих этому требованию. Например, М6000, М7000, а в последнее время «Искра-226». В Советском Союзе требованиям устойчивого стандарта удовлетворяют большие машины серии ЕС, машины серии СМ и персональные компьютеры, подобные IBM PC. Использование других стандартов опасно, так как их смена может происходить раньше морального старения больничной системы. Опыт показывает, что больничные системы создаются, развиваются и достигают своей зрелости в течение 15—20 лет. Не менее этого времени должны оставаться постоянными стандарты на интерфейсы и программирование. Использование стандартов, имеющих прототипы за рубежом, позволяет в отечественных системах применять зарубежную технику и обратное — ставить программное обеспечение зарубежных систем на отечественной технике. К сожалению, при закупке зарубежной вычислительной техники для здравоохранения далеко не всегда учитывается совместимость с отечественными стандартами. Правомерным является вопрос о закупке готовых больничных систем за рубежом (техники и программного обеспечения). Нами анализировался такой вариант по отношению к Patient Care System фирмы IBM. Эта одна из лучших зарубежных систем, которая по охвату административных и лечебных задач, решаемых в реальном лечебном комплексе, включающем поликлинику и стационар, намного превосходит все отечественные разработки. Тем не менее ее прямое использование (как и других зарубежных больничных систем), на наш взгляд, нецелесообразно. Во-первых, система рассчитана на существенно отличную от отечественной организацию здравоохранения. С одной стороны, собирается избыточная, по нашим понятиям, демографическая и финансовая информация (сведения о страховании, родственниках, поручителях, церкви и т. д.). С другой стороны, не учитываются традиционно принятые у нас сведения (каналы госпитализации, участие в войне, экспертиза трудоспособности и т. д.). Кроме того, в программах заложены сроки периодического контроля и отчетности, отличные от наших. Во-вторых, система потребует большого объема работ по адаптации ее для использования в отечественных организациях здравоохранения, в том числе: опытной эксплуатации неадаптированного варианта, освоения системных средств, разработки прикладных программ (очень трудоемкий процесс), перевода на русский язык сообщений и комментариев, заданных в таблицах и в шаблонах экранов (количество шаблонов экранов может составлять несколько сотен), перепрограммирования и изменения структуры базы данных для согласования со стандартами и нормативами, принятыми в отечественной системе организации здравоохранения. Освоение системы заняло бы несколько лет, а затраты составили бы для больницы на 2000 мест 1,5—2 млн долларов.

Таким образом, правильным, по всей видимости; является путь разработки отечественного универсального варианта больничной автоматизированной системы. Несмотря на значительную специализацию и организационную структуру различных больниц, создание универсальной системы возможно, если ее архитектура будет построена по модульному принципу и тогда создание каждой конкретной системы будет осуществляться путем формирования соответствующей спецификации на вычислительные средства и генерации нужного программного обеспечения. Существующая сегодня практика разработки АСУ и информационных систем собственными силами лечебных учреждений с привлечением академических или других научных организаций, по всей видимости, не даст возможности создать такую систему. Разработка должна быть поручена соответствующим высококомпетентным промышленным организациям при методическом руководстве со стороны координирующих работу организаций Минздрава СССР. При этом нет необходимости жесткого навязывания какой-либо технической политики со стороны Минздрава СССР, например рекомендации преимущественного использования машин серии СМ, как это было в прошлом. Наоборот, лучше, если будет сделано несколько вариантов систем с использованием ЭВМ производства разных ведомств. Создание различных вариантов систем не является необоснованным дублированием, так как, с одной стороны, ни одна отрасль сегодня не способна (по количеству систем) полностью удовлетворить потребности здравоохранения, а с другой — наличие конкурентных вариантов систем позволило бы на первых этапах внедрения на основе опыта их эксплуатации принять обоснованное решение об объемах тиражирования той или иной системы. Пора расстаться с иллюзиями, что задачу построения информационных систем и АСУ лечебных учреждений можно решить малыми вычислительными ресурсами и при малых затратах средств. По нашим оценкам, разработка полноценной больничной системы будет стоить около 5 млн руб., а ее цена при тиражировании составлять 1,5—2,5 млн руб. независимо от того, на каких технических средствах система будет создаваться. Конечно, при такой стоимости систем и дефицитности вычислительной техники невозможно до 1995 г. оснастить все нуждающиеся больницы системами для комплексного решения административных и лечебно-диагностических задач. От стопроцентного охвата комплексной автоматизацией больниц пока еще отказываются и за рубежом. В наших условиях в этом и нет необходимости, так как для восприятия таких систем медицинской общественностью, их эффективного использования нужно осуществить ряд организационных мероприятий, в частности, существенно изменить подготовку врачей в вузах и на курсах повышения квалификации. Тем не менее создать такие системы необходимо при крупных больничных комплексах регионального значения (республиканских больницах, некоторых областных и районных), особенно если эти больницы являются клиническими и связаны с учебным процессом. Даже небольшой опыт использования далеко несовершенной (незаконченной) системы в Московской городской клинической больнице им. С. П. Боткина показывает, что благодаря применению системы повышается качество документирования, обеспечивается стандартно высокий уровень обследования больных, достигается быстрая обучаемость молодых специалистов, создаются условия для непрерывного совершенствования квалификации врача за счет анализа собственной деятельности. Создание нескольких десятков больших больничных систем при продуманно выбранных медицинских учреждениях может иметь гораздо большее практическое значение для освоения компьютерной технологии, чем оснащение сотен больниц 2—5 ПЭВМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бураковский В. И., Лищук В. А., Столяр В. Л. и др. // Вести. АМН СССР.— 1986,— № 2.— С. 8—21.
2. Григорьев А. И., Крылов И. Л. // Перспективные направления развития информатики и компьютерной технологии в здравоохранении,— М„ 1986,- Ч. 2,—С. 227—230.
3. Довженко Ю. М., Загребельный В. А., Зиниченко В. Я., Ищенко А. Н. // Труды ВНИИИМТ,— 1987,— Вып. 1,— С. 116—123.
4. Довженко Ю. М. // Вычислительная техника социалистических стран.— М., 1988.— Вып. 23.— С. 94—102.
5. Тимонин В. М. // Междунар. журн. Здравоохранение.— 1985.—№ 1,—С. 19—26.
6. Черебедова Т. К·, Дурнов Л. А. // Симпозиум по применению математических методов и ЭВМ в медико-биологических исследованиях, 4-й.— М., 1985.— С. 319—322.
7. Щербаткин Д. Д., Эльчиян Р. А., Чекайда О. П., Тарасов В. В. // Перспективные направления развития информатики и компьютерной технологии в здравоохранении.— М„ 1986,— Ч. 2,— С. 207—209.
8. Bakker A. R. // Medinformatics EUROPE-81.- Berlin, 1981— P. 41—49.
9. Ball M. J., Jacobs S. E. // Annual Symposium of Computer Applications in Medical Care, 4th: Proceedings.— New York, 1980.— P. 646—650.
10. Hoye R. E., Bryant D. D. // Systems Res.—Vol. 1, N 1,—P. 55—62.
11. Jensen J., Miclovic N. // Modern Healthcare.— Vol. 15.— P. 86—88.
12. Mcginnis J. V. // Annual Symposium on Computer Applications in Medical Care, 4-th: Proceedings.— New York, 1980.— P. 634—637.
13. Report of the US General Accounting Office: Computerized Hospital Information Systems need further evaluation to ensure benefits from huge investments // Gaithersburg MD, 1980 (Цит no “Meth. Inform. Med.”.— Vol. 25, N 1,—P. 4—14).

Поступила 16.02.89