УДК 616.379-008.64-082  
Я. С. Миндлин, А. В. Утенков (Москва)

В настоящей статье представлены результаты изучения организации и качества медицинской помощи больным сахарным диабетом, динамическое наблюдение за которыми в поликлиниках осуществляется эндокринологами. Одной из задач исследования являлось изучение преемственности и взаимосвязи в деятельности эндокринологов и участковых терапевтов.
Изучение проводилось в 3 поликлиниках Москвы в отношении всех больных сахарным диабетом, находившихся не менее 3 лет под диспансерным наблюдением. Была проведена выкопировка данных из контрольных карт диспансерного наблюдения (φ/030/у), а также из медицинских карт амбулаторных больных (φ/025/у). В общей сложности изучению подверглось около 1300 медицинских документов, из числа которых было отобрано 300 медицинских карт амбулаторных больных, страдающих сахарным диабетом. Выкопировка данных велась на специально разработанные карты.
Карта больного сахарным диабетом состояла из 2 частей. 1-я часть, кроме паспортных данных и сведений о длительности и характере течения сахарного диабета, содержала данные об организации медицинской помощи как по основному, так и по поводу других имевшихся хронических заболеваний терапевтического профиля. 2-я часть карты содержала информацию для экспертной оценки качества поликлинической терапевтической помощи, оказываемой больным сахарным диабетом в поликлинике. В этот документ вносились сведения об объеме за все годы наблюдения лечебно-диагностической и консультативной помощи, оказываемой участковыми терапевтами и эндокринологами, сведения о госпитализации (плановой и экстренной) и др.
Карта экспертной оценки качества медицинской помощи содержала вопросы о полноте лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых эндокринологом, участковым терапевтом; о соответствии проводимых мероприятий состоянию больного; характере и влиянии лечения хронических заболеваний терапевтического профиля. Оценке подверглись диагностические и лечебные процедуры и мероприятия, которые осуществлялись каждым из врачей в плане их взаимодополняемости друг другом, нуждаемость в плановой и экстренной госпитализации, в санаторно-курортном лечении, а также динамика течения болезни.
Полнота обследования, лечения, а также динамика течения («положительная», «без изменений», «отрицательная») каждого заболевания оценивалась на основе разработанных совместно с клиницистами критериев. Под положительной динамикой понималось улучшение показателей лабораторных и инструментальных исследований, отсутствие обострений или снижение их числа в текущем году в сравнении с предыдущим. Без изменений — стабильные по сравнению с предыдущим годом показатели лабораторных и инструментальных исследований, отсутствие увеличения числа обострений. Отрицательная динамика — ухудшение показателей лабораторных и инструментальных исследований в текущем году, увеличение числа обострений по сравнению с предыдущим годом. Для оценки периодичности и объема диспансеризации использовались критерии, представленные в книге Г. А. Новгородцева и соавт. [2].
Поскольку характер медицинской помощи в условиях поликлиники во многом определяется составом больных, нами проведен его анализ. Свыше 80 % всей группы больных составляли женщины. Наибольшую долю больных сахарным диабетом составляли лица старших возрастных групп. Так, в возрасте до 50 лет их было лишь 9,4 %, а почти половина всех больных была в возрасте 70 лет и старше. Незначительное число больных (14,4 %) имело длительность заболевания до 5 лет, с длительностью заболевания 5—10 лет их было 43,9%, а свыше 10 лет — 41,7 %.
Среди мужчин до 60 лет, больных сахарным диабетом, число инвалидов составляло 4,6 %. Все женщины трудоспособного возраста, больные сахарным диабетом, работали. Среди общего числа больных мужчин пенсионного возраста работали почти половина, а среди женщин — 30,2 %.
Наибольший процент среди учреждений, поставивших впервые диагноз сахарного диабета, составляют городские поликлиники (80,3 %); в стационарах этот диагноз был поставлен в 13,7    % случаев, в основном при госпитализации по поводу других хронических заболеваний терапевтического профиля. Значение других медицинских учреждений в первичной диагностике данного заболевания невелико. Так, консультативно-диагностическими поликлиниками, центрами, НИИ диагноз сахарный диабет был впервые установлен в 3,7 % случаев. Таким образом, городские поликлиники являются в отношении этих больных не только основными лечебными, но и диагностическими учреждениями.
Число больных сахарным диабетом, имеющих другие хронические заболевания терапевтического профиля, довольно значительно, причем с возрастом оно .увеличивается и составляет в среднем 92,3 %. Если в возрастной группе до 40 лет на каждого больного сахарным диабетом в среднем приходится еще одно хроническое заболевание терапевтического профиля, то в возрастной группе 70 лет и более их уже около трех.
Имеются, сведения о частом сочетании сахарного диабета и ИБС [3]. По нашим данным, при сахарном диабете как основном заболевании ИБС встречается почти у половины больных, т. е. существует определенная связь между этими заболеваниями. Именно в этой группе в течение исследованного периода 6 % больных перенесли острый 32 инфаркт миокарда или мозговой инсульт.
Больные сахарным диабетом по поводу основного заболевания наблюдаются только эндокринологом поликлиники, а по поводу других хронических заболеваний терапевтического профиля — участковым терапевтом. Среднее число посещений на 1 больного к эндокринологу за 3 года составило 15,0, а к участковому терапевту по поводу других хронических заболеваний — 5,6. В течение 3 лет участковые терапевты при обращении к ним больных сахарным диабетом по поводу других хронических заболеваний и при длительном перерыве в посещениях эндокринологов практически не направляли к ним больных на консультацию. В свою очередь эндокринологи направляли больных сахарным диабетом к участковому терапевту также весьма редко (в 14 % случаев); всего за 3 года только 42,7 % больных посетили участкового терапевта. Между участковыми терапевтами и эндокринологами поликлиник осуществляется наиболее слабая преемственность и взаимосвязь, хотя характер патологии больных сахарным диабетом, имеющих значительное число других хронических заболеваний терапевтического профиля, требует постоянных контактов между ними.
В течение исследуемого трехлетнего периода госпитализация была рекомендована в среднем 32 % больных, однако только 2/3 из них были госпитализированы. По данным Η. Т. Комарницкой [1], ориентировочный показатель плановой госпитализации диспансерных больных при сахарном диабете составляет 66,7 на 100 больных в год; по нашим данным, госпитализация этих больных осуществляется в 6 раз реже. Частота обострений сахарного диабета при диспансерном наблюдении, осуществляемом регулярно, во всех случаях достоверно ниже (р<0,001), чем при диспансерном наблюдении, осуществляемом с нарушением его периодичности (9,5 и 85,4 % соответственно).

По нашим данным, только 6,1 % больных сахарным диабетом регулярно проходят диспансерное наблюдение. Вероятно, следствием крайне нерегулярного проведения диспансерного наблюдения является большое число обострений. Так, частота обострений основного заболевания за 3 года составила 220,0 случаев на 100 больных, а других хронических заболеваний — 60.
Таким образом, регулярное диспансерное наблюдение способствует предупреждению обострений заболевания и, следовательно, может рассматриваться как важный фактор третичной профилактики. Естественно, важен не только сам факт регулярных диспансерных осмотров или обращений, а качество оказываемой при этом лечебнопрофилактической помощи, объем и характер которой должны полностью соответствовать состоянию больного и поддерживаться на определенном уровне как в период обострений, так и в период ремиссий.
По нашим данным, 74 % больных сахарным диабетом имели болезни системы кровообращения, причем почти '/з из них страдали гипертонической болезнью и ИБС в сочетании, однако при каждом обращении АД измерялось им на протяжении 3 лет только в 24,1 % случаев. Нерегулярно в течение года АД измерялось эндокринологом более чем половине больных сахарным диабетом, имевших сердечно-сосудистые заболевания. При этом почти каждому 4-му больному оно в течение года не было измерено ни разу. Электрокардиографические исследования в различные годы проводились у 33,8—44,6 % больных сахарным диабетом, причем число больных, которым это исследование ежегодно проводилось не менее 1 раза, составило 23,3 %. Количество больных, которым содержание сахара в крови и моче определялось регулярно, не превышает 71,0±2,6 %, а с учетом среднего числа посещений эндокринолога в течение 1 года — 5 вместо 12 рекомендованных; регулярность измерения уровней сахара в крови и моче является еще более низкой. Менее чем половине больных ежегодно проводилось по 1 клиническому исследованию крови, а за 3 года оно проводилось регулярно только 10 % больных.

Частота заключений экспертов об объемах обследования при различной динамике течения сахарного диабета (в % к общему числу больных при соответствующем объеме обследования)

За трехлетний период, по данным медицинской документации, эндокринологи выдали рекомендации по соблюдению диеты в среднем 70 % больных сахарным диабетом, однако их рекомендаций придерживалось не более половины лиц. Рекомендации по режиму труда и отдыха даются эндокринологом крайне редко, еще реже они выполняются. Обращает на себя внимание незначительное число назначенных и выполненных рекомендаций по рациональному трудоустройству этих больных.
Изложенное выше свидетельствует о наличии ряда проблем, решение которых связано как с улучшением медицинской помощи, так и с изменением отношения больных к выполнению данных им рекомендаций и не только в период обострений.
Регулярность и объем проводимых обследований находятся в тесной зависимости от динамики течения заболевания: с ее ухудшением нарастал объем обследований. В группе больных сахарным диабетом с достаточным, по мнению экспертов, объемом обследования (см. таблицу) положительная динамика отмечается у 10,0 % лиц, без изменения — у 50,0 % и отрицательная — у 40,0 %. В группе больных с недостаточным объемом обследования отмечается большой процент лиц со стабильной динамикой, а процент больных с положительной и отрицательной менее значителен, чем при достаточном объеме обследования. В группе с крайне недостаточным объемом обследования у 80,8 % больных отмечается стабильная динамика; положительная и отрицательная динамика отмечается у 5,8 и 13,4 % больных соответственно. Таким образом, группы больных с недостаточным и крайне недостаточным объемом обследования состоят в основном из лиц, имеющих стабильную динамику заболевания, а в группе больных с достаточным объемом обследования по сравнению с другими группами больше лиц с отрицательной динамикой. Очевидно, что по мере сокращения числа больных с отрицательной и положительной динамикой и увеличения числа лиц со стабильной динамикой сокращается и объем обследования. При этом лечащие врачи при отсутствии у больного обострений и стабильной динамики течения заболевания сокращают объем обследования не до уровня, предусмотренного требованиями диспансерного наблюдения, а практически до нуля, хотя потребность в обследовании, по данным экспертов, у них остается, так как без обследования невозможно назначить адекватное противорецидивное лечение. В свою очередь при отрицательной динамике течения сахарного диабета эксперты в 30,9 % случаев признали обследование достаточным, хотя этот показатель сам по себе весьма низкий, так как около 70 % больных с отрицательной динамикой течения сахарного диабета обследуются недостаточно, в том числе около 1/4 — крайне недостаточно. 

При положительной же динамике течения сахарного диабета этот показатель составляет всего 14,5 %. Тот факт, что эксперты наиболее часто признают объем обследования достаточным при отрицательной динамике течения болезни, свидетельствует о том, что основное внимание врачей поликлиник сосредоточено прежде всего на больных с обострением заболевания. Следует также отметить, что наиболее низкие показатели частоты достаточного обследования имеют место при отсутствии изменений в динамике течения болезни, т. е. при стабильной динамике ослабевает внимание к больному.
Наличие значительного числа случаев, при которых полнота обследования больных является недостаточной, дает основание полагать, что в отношении этих больных не будет адекватной и тактика лечения.
На основе заключений экспертов была определена зависимость между степенью соответствия медикаментозного лечения и динамикой течения заболевания. При этом обнаружены следующие тенденции. Частота положительной динамики течения сахарного диабета достоверно выше отрицательной (60,3 % против 34,5 %; р<0,001) в случаях, когда медикаментозное лечение полностью соответствовало состоянию больного. При частичном соответствии медикаментозного лечения частота отрицательной динамики выше положительной (47,5 % против 37,9 %).
Стабильное течение сахарного диабета (без изменений) наиболее часто (в 44,5 %) отмечается также при полном соответствии медикаментозного лечения состоянию больного.
Анализ, направленный на установление зависимости полноты соответствия медикаментозного лечения от объема диагностических исследований, показал, что при достаточном объеме обследования медикаментозное лечение наиболее часто (69,2 %) соответствует состоянию больного; в группе больных, которым обследование проводилось в недостаточном объеме, адекватное медикаментозное лечение назначалось реже—52,7% (р<0,01).
Нуждаемость больных сахарным диабетом в госпитализации, по мнению экспертов, оказалась в 2 раза выше рекомендованной эндокринологами. Число рекомендаций по санаторно- курортному лечению больных сахарным диабетом по поводу основного заболевания, согласно мнению экспертов, было в 7 раз ниже необходимого. Потребность в санаторно-курортном лечении по поводу других хронических заболеваний терапевтического профиля, определенная экспертами, более чем в 10 раз превышала фактическую. Таким образом, несмотря на наличие у больных множественной патологии, их лечат в основном от одного, наиболее тяжелого заболевания, уделяя значительно меньше внимания другим.
Анализ структуры совокупности больных сахарным диабетом и характер оказываемой им лечебно-профилактической помощи в условиях поликлиники позволяет сделать следующие основные выводы:

  1. В группе больных сахарным диабетом преобладают лица старших возрастов, имеющие более чем в 90 % случаев, кроме основного, и другие хронические заболевания терапевтического профиля, среди которых основное место занимают болезни системы кровообращения.
  2. Несмотря на наличие у больных сахарным диабетом сочетанной хронической патологии, врачи на фоне основного заболевания уделяют ей явно недостаточное внимание. Значительное число больных сахарным диабетом (57,3 %), имевших и другие хронические заболевания терапевтического профиля, по поводу которых они должны были наблюдаться участковым терапевтом, не посещали его в течение 2 лет и более.
  3. При сахарном диабете эндокринологи поликлиник направляли больных к участковым терапевтам лишь в 14 % случаев (консультации и другие причины), в свою очередь участковые терапевты при обращении к ним больных сахарным диабетом по поводу других хронических заболеваний и при длительном перерыве в посещениях эндокринологов практически не направляли к ним больных на консультацию (6 % больных из данной группы перенесли в течение трехлетнего периода инфаркт миокарда или мозговой инсульт).
  4. Все больные сахарным диабетом состоят под диспансерным наблюдением у эндокринологов, однако только 6 % из них посещало данного врача регулярно. Большинство больных сахарным диабетом посещают эндокринолога значительно (более чем в 2 раза) реже, чем это требуется условиями диспансерного наблюдения.
  5. Объем обследования, уровень медикаментозного- лечения и динамика течения болезни взаимообусловлены и взаимозависимы: наиболее часто достаточный объем обследования проводится при отрицательной динамике, что свидетельствует об основном внимании эндокринологов к больным в период обострений, при стабильной динамике внимание к ним ослабевает; адекватность медикаментозного лечения в свою очередь в значительной мере зависит от объема обследования: число больных, лечение которых признано экспертами полностью адекватным, снижается на фоне сокращения объема обследования; на динамику течения заболевания существенное влияние оказывает полноценность медикаментозного лечения; частота положительной динамики чаще отмечается у лиц, получивших адекватное их состоянию медикаментозное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Комарницкая Н. Г.//Социальная гигиена, организация здравоохранения и история медицины.— Киев, 1983.— Вып. 14.— С. 83—87.
  2. Новгородцев Г. А., Демченкова Г. З., Полонский М. Л. Диспансеризация населения в СССР.—М., 1984.
  3. Элыитейн Н. В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики.— Таллинн, 1983.