УДК 616.314-082:008
В. В. Канеп, Г. Н. Пахомов, И. И. Лисовский, Г. И. Кадникова, К. Б. Сеглениеце
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПРОЕКТ «ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У НАСЕЛЕНИЯ»
Минздрав Латвийской ССР; ВОЗ; Рижский медицинский институт
Проблема равномерного распределения материальных и кадровых ресурсов является одной из основных дискуссионных проблем среди организаторов здравоохранения. Дискуссии же возникают в связи с неодинаковым подходом к значимости лечебных и профилактических мероприятий. Одни полагают, что личная забота каждого человека о своем собственном здоровье намного важнее, чем создание условий для оказания медицинской помощи [2]. Существует мнение, что чрезмерный акцент на реализации профилактических мероприятий может исчерпать все имеющиеся ресурсы и лица, нуждающиеся в лечении, не смогут тогда получить соответствующую медицинскую помощь [1, 4]. С другой стороны, в литературе крайне мало исследований, посвященных сочетанному эффекту образа жизни, уровня организации медицинской помощи и внедрения массовых профилактических мероприятий. Однако основной причиной этого является не недостаточное внимание со стороны исследователей, а исключительная трудность планирования и проведения таких исследований. Данное обстоятельство целиком и полностью относится и к организации стоматологической помощи. Если проследить ход развития стоматологических служб в ряде стран Европы, можно отметить несколько характерных тенденций. Так в 50-х и в начале 60-х годов специалисты почти всех стран европейского континента считали, что основной трудностью в оказании стоматологической помощи на том этапе являлась нехватка кадров стоматологического профиля. В настоящее время во многих странах, где внедрены профилактические мероприятия, отмечено снижение уровня стоматологических заболеваний и в этой связи — перепроизводство врачей-стоматологов. Наоборот, в ряде других стран и при высоком уровне обеспеченности врачебными кадрами снижения заболеваемости обеспечить не удается, так как уделяется недостаточное внимание внедрению профилактических мероприятий.
Одним из реальных путей избежания большинства возможных ошибок при планировании того или иного вида медицинской помощи является тщательный и многокомпонентный анализ ситуации в конкретной стране путем клинических осмотров среди населения, а также сбора соответствующей информации.
Первая попытка в стоматологии в этом плане была сделана в начале 70-х годов при организации международного исследовательского проекта под названием ICS-I (International Collaborative Study I), план и протоколы которого были разработаны ВОЗ и специалистами Департамента здравоохранения США. После продолжительных дискуссий, в которых участвовали представители многих стран (в их числе были специалисты по различным научным дисциплинам, организаторы общественных форм оказания стоматологической помощи, специалисты, изучавшие эффективность частной стоматологической практики), был составлен протокол для проведения ICS-Ι в нескольких странах по единой методике. Исследование продолжалось с 1972 по 1983 г. и в 1985 г. было опубликовано ВОЗ отдельным изданием [5].
В международном исследовании участвовали Австрия, Канада, Ирландия и США, где стоматологическая помощь преимущественно оказывается частнопрактикующими врачами; ФРГ, где существует страховая система оплаты стоматологической помощи; Япония, где функционирует смешанная страховая и государственная форма услуг; Норвегия и Новая Зеландия, где правительства обеспечивают бесплатную помощь детям, а взрослые получают ее у частнопрактикующих врачей, и, наконец, Польша и ГДР, где расходы на оказание стоматологической помощи полностью берет на себя государство.
По своему замыслу это исследование можно отнести к одномоментному срезу данных. В течении 3—4 мес в каждой стране были получены данные о состоянии стоматологической помощи путем осмотра 3 групп населения (8—9, 13—14, 35—44 лет) по 1000 человек в каждой.
Помимо клинического осмотра, дети в возрасте 13—14 лет, а также взрослые были интервьюированы по специальным вопросникам. Социологические исследования были также проведены среди врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала. Руководители стоматологических служб обеспечили предоставление статистических данных, имевших отношение к оказанию стоматологической помощи.
Исследования показали, что стоматологические службы в школах выполняют значительный объем работы, однако уровень стоматологической заболеваемости от этого не снижается. Более того, среди взрослых оказалось большее число лиц, не имевших зубов, как раз в тех странах, где преимущественно развита лечебно-ориентированная система стоматологического обслуживания детей, по сравнению с теми странами, где стоматологическая помощь оказывается всем группам населения в одинаковых условиях. В ходе реализации проекта ICS-Ι были вскрыты многие другие ранее неизвестные причины высокого уровня потребности населения в стоматологической помощи. Эта информация помогла местных органам здравоохранения устранить их и значительно улучшить стоматологический статус у населения.
На основе данных ICS-Ι в ряде стран была выявлена тенденция к снижению интенсивности кариеса зубов у молодых лиц и улучшению состояния у них пародонта. Однако данные глобального банка ВОЗ об уровне распространенности кариеса зубов свидетельствуют о распространенности и о росте стоматологических заболеваний в развивающихся странах. И в то же время многие из этих стран, несмотря на ограниченные ресуры, начали организацию дорогостоящих лечебно-ориентированных стоматологических служб, подобных тем, что существуют в индустриально развитых странах. Многие эксперты полагают, что простое копирование сложившейся в этих странах системы стоматологического обслуживания населения вряд ли приведет к желаемому успеху в развивающихся странах.
Помочь найти в этой ситуации оптимальное решение в организации стоматологической помощи населению призван новый исследовательский проект ВОЗ под названием «Эффективность стоматологической помощи и стоматологический статус у населения». В новом проекте предусматривается расширить задачи исследования и получить большой объем информации по влиянию окружающей среды, индивидуального образа жизни, действующей системы стоматологического обслуживания на стоматологический статус у населения. Предполагается, что в этом проекте будут участвовать 7 индустриально развитых стран и 3 развивающиеся страны со средним доходом населения. В каждом избранном регионе будут отобраны по 4000 человек, равномерно представляющих определенные возрастные группы (6—7, 12—13, 35—44, 65—74 лет).
Используя разработанные ВОЗ клинические методы осмотра, а также вопросники для стоматологических исследований, созданные в Чикагском университете, согласно основной идее проекта ICS-Ι будут определены состояние полости рта у населения, отношение к своему здоровью, убежденность его в возможности предупреждения стоматологических заболеваний, стоимость и качество оказываемой населению стоматологической помощи. Будет также дана оценка эффективности внедренных программ массовой профилактики стоматологических заболеваний.
Отделение стоматологии ВОЗ взяло на себя ответственность за разработку основного протокола исследований. В социологической части программа проекта разработана совместно с сотрудниками Чикагского университета.
Концептуальная модель тракторов, влияющих на стоматологический статус у населения и расходы на стоматологическую помощь
В каждой стране — участнице проекта организуется национальная бригада исследователей, работающих под руководством директоров или ответственных исполнителей. В феврале 1988 г. в ВОЗ состоялось организационное совещание, на котором были обсуждены основные документы, регламентирующие получение однотипных данных в каждой стране. Однако основной темой обсуждения явилась концептуальная модель проекта, разработанная R. Anderson и адаптированная к идее проекта ICS-II L. Cohen и др. (1987 г.) [3]. Схематически эта модель изображена на рисунке. Из нее можно заключить, что социальные факторы и факторы окружающей среды, основные характеристики сложившейся системы здравоохранения и индивидуальный образ жизни каждого члена общества в конечном итоге определяют эффективность использования созданной стоматологической службы, навыки населения по индивидуальной гигиене полости рта, удовлетворенность специалистов стоматологического профиля своей работой (как в качественном, так и в количественном отношении). В конечном итоге эти взаимосвязанные факторы и определяют состояние полости рта у населения конкретной страны, а также стоимость оказываемой стоматологической помощи. Заинтересованность в реализации проекта в соответствии с данной концептуальной моделью прослеживается на 3 уровнях — региональном, национальном (государственном) и на уровне ВОЗ.
Полученные в каждом регионе материалы являются фундаментом для применения научно обоснованных решений в планировании или коррекции существующей системы оказания стоматологической помощи, расстановке акцентов на профилактическую, лечебную и восстановительную стоматологическую помощь.
Накопленный в мире опыт по организации здравоохранения свидетельствует о том, что успешно реализуются те решения административных органов, которые прошли испытания практикой. Прежде всего это касается директивных указаний, подлежащих внедрению по всей стране. За последнее время в литературе опубликовано значительное число работ, в которых освещается опыт организации так называемых демонстрационных или учебных показательных проектов, через которые осуществляется наблюдение за ограниченным контингентом населения при внедрении тех или иных программ. Убедительным примером подобных проектов является программа профилактики группы неинфекционных заболеваний. Многочисленные взаимообусловленные факторы при внедрении этой программы теоретически невозможно предвидеть. Практика внедрения показывает эффективность разработанных программ, дает возможность руководителям своевременно вносить коррективы, а при необходимости отказываться от них. В этой связи реализация проекта ICS-II создает необходимые предпосылки для последующей организации демонстрационных проектов, постоянно используя данные клинических и социологических исследований, а также детального анализа ситуации в конкретной стране. В этом видится потенциальная заинтересованность различных стран в участии в международных исследовательских проектах. Наконец, ВОЗ по завершении получит данные о тенденции в распространенности стоматологических заболеваний и эффективности оказания стоматологической помощи населению в различных странах мира, тем более что в ICS-II участвует группа стран, где проводился проект ICS-Ι. ВОЗ на основе информации, которая будет собрана при выполнении ICS-II в различных странах, подготовит обобщающую информацию для публикации. Эти материалы станут достоянием всех заинтересованных государств — членов ВОЗ.
На запрос отделения стоматологии ВОЗ Минздрав СССР дал согласие на реализацию проекта ICS-II в СССР, рекомендовав Минздрав Латвийской ССР в качестве участника этого международного исследования. Как уже было отмечено выше, ВОЗ разработала общий протокол для проекта. Однако при адаптации этого исследования в каждой стране возникла необходимость иметь национальный протокол с учетом специфики ситуации в этих странах.
Такой протокол подготовлен и для выполнения ICS-II в Латвийской ССР. Он состоит из основного текста, где описывается ход выполнения исследования, а также из 23 приложений, в которых в деталях изложены методика клинических исследований, вопросники для детей, взрослых, для социологических исследований. Завершается протокол приложением, в котором сформулированы предложения для последующего проекта ВОЗ под названием «Экспериментально-показательный (демонстрационный) проект организации профилактической, лечебной и восстановительной стоматологической помощи населению Латвийской ССР». Таким образом, Минздрав Латвийской ССР путем использования стандартных методов ВОЗ проведет анализ ситуации в деле оказания стоматологической помощи населению республики и наметит пути решения существующих проблем, где важнейшей, по определению ВОЗ, является проблема очень высокого уровня интенсивности стоматологических заболеваний. Намеченная программа будет апробирована через демонстрационный проект, по итогам (средне- и долгосрочным) которого может решаться судьба внедрения эффективных методов предупреждения стоматологических заболеваний среди населения на уровне всей республики.
Вполне очевидно, что сложившиеся условия оказания стоматологической помощи населению Латвийской ССР не отражают все проблемы, имеющиеся в стране в целом. Да и резервы, существующие в этой республике, не всегда сопоставимы с другими регионами страны, например по кадровому потенциалу. Известно, что уровень обеспеченности населения Латвийской ССР кадрами стоматологов относится к наиболее высокому в СССР. Вместе с тем методологический подход к изложению факторов, определяющих стоматологический статус у населения, предусмотренный проектом ICS-ΙΙ, гарантирует получение надежной информации, на основе которой можно сделать соответствующее заключение независимо от того, где этот проект реализуется. Согласно основной задумке проекта ICS-ΙΙ, методики, планируемые к использованию при его внедрении, позволяют реализовать проект не только в пределах одной страны, но даже и в странах с различным уровнем развития экономики.
В этой связи мы полагаем, что проведение ICS-ΙΙ и последующее внедрение учебно-показательного проекта в Латвийской ССР послужит началом серии других подобных исследований на территории СССР.
ЛИТЕРАТУРА
- Belloc N. В., Braslow L. // Prevent. Med.— 1972.—Vol. 1.—P. 409—421.
- Belloc N. В. // Ibid.— 1973.— Vol. 2,— P. 67— 81.
- Cohen L. K., Bailit H. L., Barmes D. E. // Int. Socioh— 1987.—Vol. 4.—P. 419—426.
- Eisenberg L. // New Engl. J. Med.— 1977.— Vol. 297.— P. 1230—1232.
- Oral Health Care Systems: An International Collaborative Study.— London, 1985.