УДК 616.89-06-082:614.254
А.   Л. Маргулис, А. Ф. Скворцов, H. Г. Дедова
НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ ДЛЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

Развитие и совершенствование стационарной помощи психически больным является актуальным в решении задачи более полного удовлетворения потребности населения в специализированной медицинской помощи. За последние годы в стране осуществлен ряд мер, направленных на улучшение этой помощи: расширена сеть психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров, возросло при них число лечебно-трудовых мастерских, укрепляется материально-техническая база этих учреждений, увеличены штаты врачей-психиатров и другого медицинского персонала.
Дальнейшее совершенствование организационных форм оказания медицинской помощи психически больным привело к необходимости создания специальных отделений в составе многопрофильных больниц для лечения больных, страдающих наряду с психическими расстройствами тяжелыми соматическими заболеваниями. По характеру деятельности их целесообразно именовать «психиатрическими отделениями для психически больных с тяжелыми соматическими заболеваниями». Эти отделения должны предназначаться для тех больных, которым не может быть оказана соответствующая медицинская помощь в психиатрической больнице, поскольку они нуждаются в диагностической и лечебно-консультативной помощи многих специалистов либо в лечении соматических заболеваний или травм, но в силу выраженности психопатологической симптоматики не подлежат лечению в соматических отделениях.
Естественно, что с организацией этих отделений возникла необходимость изучения характера и объема деятельности медицинского персонала. Эта работа была осуществлена в 6 отделениях многопрофильных больниц Москвы.
В настоящей статье рассматриваются лишь вопросы, связанные с объемом деятельности и затратами труда врачебного персонала.
Основной фигурой в отделении, обеспечивающем больным психиатрическую помощь, является врач-психиатр. Он выполняет всю необходимую лечебно-диагностическую работу с больными (поступающими как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям), а также консультирует больных в других отделениях стационара.

Таблица 1
Фактическая и рациональная структура затрат рабочего времени врача-психиатра в течение рабочего дня (в % к итогу)

Поскольку у больных наряду с основным психическим расстройством имеются соматические заболевания (болезни системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, нервной системы и органов чувств, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, несчастные случаи, отравления, травмы и т. д.), к лечебно-диагностическому процессу по мере необходимости привлекаются и другие врачи-специалисты (терапевт, невропатолог, хирург и т. д.). Врач-терапевт осуществляет осмотр вновь поступивших больных, ежедневно осматривает больных с терапевтической патологией, выполняет лечебные и диагностические манипуляции, участвует в консультации «своих» больных различными специалистами, ведет необходимую медицинскую документацию. Врачи-невропатологи и врачи-хирурги в отношении больных своего профиля выполняют те же функции.
Другие врачи-специалисты привлекаются в качестве консультантов. По данным исследования, на каждого больного приходилось в среднем 1,1 консультации. В структуре консультаций основное место принадлежит врачам: эндокринологам (18,3%), акушерам-гинекологам (13,5%), офтальмологам (12,5%), оториноларингологам (11,8 %), урологам (11,8%). Для определения затрат труда все трудовые процессы врачебного персонала отделения были разделены на элементы. Были составлены классификаторы видов деятельности и трудовых операций, при этом пользовались общепринятой в нормировании труда медицинского персонала классификацией трудовых затрат, включающей 7 разделов по видам деятельности и перерывам в работе: основная, вспомогательная и прочая деятельность, работа с медицинской документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное время.

Таблица 2
Затраты времени (в мин) в течение рабочего дня врача-психиатра (с учетом экспертной оценки) на трудовые операции, связанные с обслуживанием поступившего, лечащегося, выписывающегося больного, в расчете на 1 больного


Трудовая операция*

Общие затраты времени на трудовые операции с больным

поступившим

лечащимся

выписывающимся

Опрос больного

14,94

5,39

7,11

Врачебный осмотр больного

1,78

0,94

0,95

Участие в консультации больного

3,87

0,64

Прочая лечебно-диагностическая работа

3,92

Мытье рук

0,51

0,41

0,51

Работа с медицинской документацией

9,09

3,50

13,11

Всего...

30,19

10,87

25,20

* Наименование трудовых операций дано в обобщенном виде. Трудовые операции, являющиеся неотъемлемой частью основных операций, не упоминаются, но их выполнение учтено в общих затратах времени.

К основной деятельности отнесена работа, выполняемая при непосредственном контакте с больным: опрос, беседа, обследование больного, выполнение врачебных манипуляций.
Вспомогательная деятельность включала подготовку рабочего места, мытье рук, переходы и т. п.
В работу с документацией входило следующее: ознакомление с результатами лабораторных анализов, функционально-диагностических и рентгенологических исследований, запись результатов осмотра и назначенного лечения в историю болезни, запись в другие медицинские документы, выписка направлений на исследования и консультацию, различных справок и т. д.
Такой вид деятельности, как служебные разговоры, включал лекции, санпросветработу, участие в различных конференциях, служебные разговоры с персоналом и родственниками больного.
К прочей деятельности отнесена хозяйственная работа, контроль гигиенического состояния палат и другие виды работ, которые не входят в вышеперечисленные виды деятельности.
Личное необходимое время включало время перерывов в работе для кратковременного отдыха, приема пищи, санитарно-гигиенических мероприятий личного характера.
В раздел «незагруженное время» входили: опоздание на работу, преждевременный уход с работы, посторонние разговоры, отсутствие работы, выполнение общественных поручений в рабочее время и т. п.
В целях определения нормативных показателей применен фотохронометражный метод, с помощью которого установлена фактическая структура затрат рабочего времени врачебного персонала. Экспертной оценкой полученных данных, проведенной с участием привлеченных квалифицированных врачей-психиатров, определена рациональная, т. е. рекомендуемая структура этих затрат. В табл. 1 в качестве примера приведены данные о структуре затрат рабочего времени врача- психиатра. В результате экспертной оценки, как видно из табл. 1, в рациональную структуру затрат не включено незагруженное время, составлявшее 1,7 %. Экспертами осуществлена регламентация служебных разговоров, личного необходимого времени. На проведение утренних конференций в отделении выделено 10 мин в день. Столько же времени отведено на клинические конференции, санпросветработу. На личное необходимое время также выделено 10 мин в день, что соответствует принятому в здравоохранении нормативу. В структуре затрат рабочего времени врача-психиатра увеличен удельный вес затрат на основную и вспомогательную деятельность и сокращены затраты на служебные разговоры и личное необходимое время.
На следующем этапе исследования была применена укрупненная группировка трудовых операций и видов деятельности, непосредственно связанных и не связанных с обслуживанием больного. Трудовые операции и виды деятельности, связанные с обслуживанием больного (подготовка к осмотру, лечебно-диагностическая работа, участие в консультации больного, работа с медицинской документацией), изучались дифференцированно для поступившего, лечащего и выписывающегося.
Трудовые операции и виды деятельности, не связанные непосредственно с обслуживанием больного (служебные разговоры, в том числе конференции, беседы с родственниками больного, переходы, личное необходимое время и другие виды деятельности), анализировались отдельно. В результате установлено, что затраты времени врача-психиатра на трудовые операции, связанные с обслуживанием поступившего, лечащегося и выписывающегося (с учетом экспертной оценки), в среднем соответственно составили 30,19, 10,88, 25,20 мин (табл. 2), средневзвешенные — 12,99 мин. Затраты времени в течение рабочего дня на трудовые операции и виды деятельности, не связанные с обслуживанием больных, а также на консультации больных в других отделениях составили 92,09 мин.
Анализ полученных данных позволил предложить, чтобы была установлена 1 должность врача-психиатра на 20 коек.
Затраты времени врачей-терапевтов, невропатологов и хирургов, связанные с обслуживанием поступивших, лечащихся и выписывающихся больных, представлены в табл. 3.
Затраты времени на трудовые операции, не связанные с обслуживанием больных, составили для терапевтов 59,65 мин, невропатологов —  61,98 мин, хирургов — 70,02 мин.
Эти данные позволили внести предложение об установлении суммарного нормативного показателя должностей терапевтов, невропатологов и хирургов из расчета 1 должность на 30 коек. При этом предусматривается, что в конкретное отделение могут вводиться те или иные должности в зависимости от состава больных.
Результаты исследования представлены в Минздрав СССР для использования при подготовке нормативных документов, направленных на дальнейшее совершенствование медицинской помощи психически больным с тяжелой соматической патологией.

Таблица 3
Средние затраты времени (в мин) врачей (с учетом экспертной оценки), обслуживающих пациентов в психиатрическом отделении для психически больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, на осмотр 1 больного


Больной

Средние затраты времени на осмотр 1 больного

у терапевта

у невропатолога

у хирурга

Поступивший

28,87

21,97

20,54

Лечащийся

3,55

12,61

12,58

Выписывающийся

31,72

25,92

25,55

Средневзвешенные затраты на 1 осмотр больного

6,91

14,04

13,90 .