УДК 614.2:658.53
В. М. Шипова, В. А. Гаврилов, Ю. Н. Мисник
НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ВНИИ социальной Гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

Использование новых принципов хозяйствования в здравоохранении, основанных преимущественно на экономических методах и формах управления, требует установления меры труда на различные виды работ, применения прогрессивных научно обоснованных норм труда, точного учета трудовых затрат на всех этапах оказания медицинской помощи населению. В. И. Ленин считал установление и обязательное выполнение норм одним из действенных инструментов контроля со стороны общества и со стороны государства над мерой труда и мерой потребления: «Главное — нормы (т. е. сколько человек на такую-то сумму работы)» [1]. В. И. Ленин рассматривал нормы не только как измеритель живого труда, дающий право на его вознаграждение, но и как важнейший элемент планового ведения дел, рациональной расстановки кадров.
Одним из наиболее универсальных видов норм труда является норма времени — величина затрат рабочего времени, установленная для выполнения единицы работы работником или группой работников (в частности, бригадой) соответствующей квалификации в определенных организационнотехнических условиях. В здравоохранении широко используются многочисленные нормы времени на отдельные работы (зуботехнические, косметические), исследования (лабораторные, эндоскопические, функциональные и пр.), процедуры (физиотерапевтические, массажные, лечебной гимнастики), выраженные непосредственно в единицах времени или условных единицах измерения. Многочисленные функции норм времени по сходным признакам можно распределить по трем основным группам.

  1. Нормы времени, регламентирующие продолжительность выполнения конкретной работы, используются как необходимый элемент планирования и оценки деятельности отдельных работников, подразделений, учреждений. С их помощью можно проводить анализ качества и объема работы учреждения (подразделения), оценку степени загруженности персонала; определение производственной мощности (пропускной способности) подразделения, т. е. годовой (месячной) нагрузки во времени или условных единицах, которая должна быть выполнена; обоснование расходов реактивов, сред, медикаментов, диагностических препаратов и т. п.; установление штатов подразделений, численность которых планируется по объему работы, и утвержденных норм времени (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу и инструктор по ЛФК, отделения восстановительного лечения, врачебный персонал эндоскопического отделения, кабинета ультразвуковой диагностики).
  2. Нормы времени как расчетные величины применяются для разработки других видов норм — выработки, нагрузки, обслуживания, численности. При их проектировании наряду с затратами времени на выполнение единицы работы принимаются в расчет установленная законодательством длительность рабочего дня, очередного и дополнительного отпуска, продолжительность внутрисменного отдыха и других видов деятельности, показатели потребности населения в соответствующих видах медицинской помощи, плановые показатели работы. Например, при «цене» массажной процедуры в 10 мин и выполнении на протяжении рабочего дня других видов работ, а также с учетом отдыха суммарной продолжительностью в 90 мин норма нагрузки медицинской сестры по массажу на 6,5-часовой рабочий день (390—90):10=30 условных массажных единиц.
  3. Нормы времени являются одним из элементов организации заработной платы, поскольку позволяют определить, какой объем затрат труда должен соответствовать установленному размеру его оплаты. Наиболее отчетливо эта функция проявляется в условиях сдельных форм оплаты труда, при которых нормы времени служат основой установления сдельных расценок на соответствующие виды работ. Так, приказом Минздрава СССР от 30.12.76 утверждены единые нормы времени и расценки на зуботехнические и косметические работы, при этом сдельные расценки установлены, исходя из часовой ставки работника, исчисленной из должностного месячного оклада и отраслевых норм времени на выполняемые виды работ. Этот принцип может быть положен в основу расчета трудозатрат и цены (тарифа) практически на любой вид деятельности медицинского работника, а также комплексного обслуживания больного в течение всего курса лечения.

У ряда практических и научных медицинских работников сложилось негативное отношение к отраслевым нормам и нормативам Минздрава СССР, которые, на их взгляд, ограничивают самостоятельность руководителей органов и учреждений здравоохранения в решении финансовых и кадровых вопросов. Нормы времени, утверждаемые в централизованном порядке, определены с учетом типичных, т. е. наиболее распространенных организационно-технических условий, поэтому неудовлетворительная организация работы соответствующего подразделения не может служить основанием для установления менее напряженных местных норм. Имеющее место в учреждении здравоохранения превышение фактических (от нормативных) затрат на аналогичную работу должно в первую очередь ориентировать администрацию и трудовой коллектив учреждения на выявление недостатков в организации труда персонала, материально-технического обеспечения, квалификации медицинских работников с целью ликвидации различий в напряженности местных и отраслевых норм. В частности, будет вызывать сомнение правомерность установления более продолжительного времени, чем указано в нормативном документе, медицинской сестре кабинета функциональной диагностики на выполнение ЭКГ в 12 отведениях на типовом 6-канальном электрокардиографе при стандартной методике проведения исследования. В равной степени это положение можно отнести и к другим видам исследований и процедур параклинической службы. Несомненно, что нельзя требовать при каждой отдельной процедуре или манипуляции ее безусловного выполнения точно в нормативные сроки, поскольку в силу ряда субъективных и объективных факторов всегда будут отмечаться отклонения реального времени от его нормативной величины в ту или иную сторону, однако при анализе результатов работы за длительный период времени (месяц, год) фактические средние затраты времени в значительной мере должны соответствовать отраслевым.
Что касается нормативов численности медицинского персонала учреждений здравоохранения (штатных нормативов), то они являются расчетными величинами для определения общего количества должностей, а не нормами нагрузки работников. Конкретные нормы для персонала устанавливаются на местах с учетом влияния как региональных, так и конкретных для каждого работника местных условий. Так, нормативная численность жителей на 1 должность врача-терапевта участкового должна уменьшаться при наличии на участке большого числа лиц пожилого и старческого возраста, значительной протяженности участка, высоком уровне заболеваемости проживающего на нем населения и т. п. При этом не исключается, что снижение нагрузки на этого врача может быть компенсировано повышением нагрузки на другого врача, обслуживающего расположенный рядом с поликлиникой компактный участок с преобладанием лиц молодого возраста. Представляется очевидным и уменьшение величины измерителя норматива должности врача стационара при интенсивном использовании коечного фонда, высокой оперативной активности и т. п. в сравнении со среднеотраслевыми или среднерегиональными показателями.

  Повышение объема работы врачей можно компенсировать не снижением их нагрузки по сравнению с нормативной расчетной величиной или усилением штатного обеспечения, а увеличением заработной платы работников. В настоящее время отраслевые штатные нормативы не носят директивного характера, а представляют собой научно обоснованные рекомендации, которые при их практическом применении могут подвергаться коррекции с учетом местных условий, не исключая и введения дополнительных должностей при наличии объема работы и в пределах бюджетных ассигнований на заработную плату. Таким образом, отраслевые нормативные документы по труду служат информационной базой расчетов численности медицинского персонала и его распределения по профессионально-квалификационному составу, а также являются важнейшим элементом в решении вопросов текущего и перспективного планирования потребности в медицинских кадрах и фонда оплаты труда.
В последнее время разрабатываются принципиально новые подходы к планированию и финансированию расходов на здравоохранение, и в решении этих вопросов необходимо методологическое единство, без которого неминуемы теоретические расхождения и ошибочные рекомендации. В общей стоимости медицинского обслуживания населения удельный вес заработной платы работников составляет половину и более всех денежных средств, поэтому эффективность их использования зависит от учета трудовых затрат на медицинские услуги. Определение в настоящее время фонда заработной платы работников учреждений здравоохранения по утвержденному штатному расписанию не всегда соотносится с уровнем удовлетворения потребности в медицинской помощи, количеством и качеством труда медицинского персонала. Поскольку, как правило, штатное расписание не соответствует потребности учреждения в кадрах по действующим штатным нормативам, то при прочих равных условиях в более привилегированном положении оказываются учреждения здравоохранения, имеющие более высокую кадровую обеспеченность, что позволяет им с меньшими трудозатратами каждого работника выполнять свои функции. Нетрудно подсчитать, что определение по этому принципу норматива затрат на 1 пролеченного больного приведет к расхождению результатов в первую очередь за счет размера в них затрат на заработную плату, так как на практике в однотипных по профилю, мощности, пропускной способности подразделениях будет отмечаться разница в числе должностей как в целом, так и по отдельным категориям медицинского персонала. В одних учреждениях  цена может носить затратный характер, так как в нее будут заложены необоснованные расходы на содержание излишних работников, в большинстве других случаев цена окажется ниже реальных трудозатрат, и для достижения равновесного уровня заработной платы персонал вынужден будет работать с большей интенсивностью. Разница в стоимости лечения больного (по зарплатоемкости обслуживания) в однотипных учреждениях и подразделениях должна отражать лишь разницу в профессионально-квалификационном составе их работников. На наш взгляд, требует научной разработки вопрос о нормативной стоимости медицинского обслуживания, показывающей, какой именно фонд заработной платы должен быть израсходован на оказание необходимого объема и качества медицинской помощи населению. Цена как денежное выражение стоимости не может не быть формой отражения затрат труда на медицинские услуги. Экономически обоснованная цена должна обеспечивать эффективно работающему учреждению возмещение всех его затрат и получение прибыли. Определение фонда заработной платы не по штатному расписанию, а по числу должностей, полагающемуся учреждению по действующим штатным нормативам, позволит в перспективе разработать единые предельные экономические нормативы заработной платы в расчете на 1 больного. Выполнение запланированного объема и качества работы (контрольные цифры, государственный заказ) с меньшей, чем нормативная, численностью персонала, будет вести к экономии труда, к росту прибыли, а значит и к увеличению ее доли, идущей на материальное поощрение каждого медицинского работника. С другой стороны, может иметь место превышение этих экономических нормативов при наличии объема работы сверх предусмотренного нормативными документами. В конечном итоге распределить заработанное можно лишь по количеству выработанных норм, от величины и обоснованности которых будет зависеть распределение по труду в соответствии с реальным вкладом каждого работника. Каждый медицинский работник должен иметь право (с возможностью пользоваться им) на полное вознаграждение за выполнение норм и дополнительное вознаграждение за работу, произведенную сверх установленной нормы [2]. Периодически (ориентировочно 1 раз в 5 лет) действующие нормы по труду подвергаются проверке, и при широком внедрении в практику современных технологий, механизации и автоматизации отдельных стадий лечебно-диагностического процесса, при новых эффективных формах и методах работы, изменении уровня заболеваемости и обращаемости населения за медицинской помощью и т. п. в нормы и нормативы должны вноситься соответствующие изменения. По существующему положению достижение работниками в период между пересмотрами норм высокого уровня выработки (на основе интенсификации труда, применения по личной инициативе новых приемов труда и передового опыта, повышения профессионального мастерства) не является основанием для пересмотра норм по решению администрации. В этих случаях пересмотр норм может производиться только по предложению самих работников, за что они поощряются в установленном порядке [3].
Объективным стоимостным показателем комплексного обслуживания больного является оценка в денежном выражении медицинских услуг на основе клинико-статистических групп с учетом нормативных сроков лечения больных и нормативных денежных затрат отдельных видов ресурсов [4, 5]. Затраты труда медицинского персонала рекомендуется определять по данным само- и фотохронометража, хотя, на наш взгляд, и здесь более целесообразно использовать преимущественно отраслевые нормативы по труду как эталоны труда на единицу его результата, отражающие общественно необходимые трудозатраты. К тому же самохронометраж в силу своей субъективности в практике нормирования труда для установления норм труда не применяется, а используется лишь для регистрации укрупненных разделов работы и потерь рабочего времени. Фотохронометраж является довольно сложным, трудоемким и дорогостоящим методом установления меры затрат труда и его проведение в широком масштабе в каждом учреждении здравоохранения нереально, так как потребует создания специального подразделения по нормированию труда.
Современные условия развития советского здравоохранения характеризуются повышением требований к эффективному использованию задействованных в нем ресурсов и качеству труда его работников. Во всех развитых странах мира отмечается неуклонное повышение расходов на нужды здравоохранения и важно знать, каковы должны быть оптимальные расходы на его содержание, каков уровень затрат живого и овеществленного труда на решение поставленных перед отраслью задач. Внедрение новых методов планово-экономического управления здравоохранением может и должно решаться и за счет совершенствования организации нормирования труда как на отраслевом, так и на местном уровне. Главным средством формирования экономических методов управления здравоохранением в ближайшей перспективе станет система экономических нормативов, к которым относятся как цена, так и фонд заработной платы, основой для формирования которых служат нормативы по труду.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ленин В. И. Полн. собр. соч.— Т. 54.— С. 278.
  2. Новые условия хозяйствования в здравоохранении: Нормативная база.— Москва, 1989.
  3. Оценка стоимости (расценок) медицинских услуг в условиях стационара на основе клинико-статистических групп (на примере офтальмологии и отоларингологии): Общие методические положения.— Москва, 1988.
  4. Положение об организации нормирования труда в народном хозяйств. Утверждено постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам и Президиума ВЦСПС от 19 июня 1986 г. № 226/П-6.
  5. Чазов Е. И. // Советское здравоохранение— 1989.— № 2.— С. 3-22.