УДК 614.2:616-039.57
Л. М. Портной, И. И. Жакова, В. И. Шумский
О ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ПЕРЕСТРОЙКЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СЛУЖБ ПОЛИКЛИНИК
Московский областной НИИ им. Μ. Ф. Владимирского

Поликлиническое звено нашего здравоохранения имеет своеобразные исторические корни. По существу весь процесс становления основных организационных структур советского здравоохранения проходил с отдачей явных приоритетов его поликлинической службе [1—7, 10]. И на первых порах именно это определило ряд его достижений. Это и успешный перевод туберкулеза в послевоенные годы из ряда социальных бедствий в заболевание, частота которого соответствует таковой во многих регионах мира, в том числе и в экономически развитых странах, это и борьба с другими инфекционными заболеваниями, успех которой во многом определила поликлиническая служба, и многое другое. В этот период она в основном занималась проведением профилактической и лечебной работы.
Диагностические вопросы в поликлинике были включены в лечебный раздел ее деятельности. В такой постановке дел был определенный смысл, поскольку способы и методы диагностики болезней в значительной мере (за исключением рентгеновской службы) не определялись технической вооруженностью медиков и, как правило, применялись врачами, основным делом которых было лечение больных. Постепенно медицина стала оснащаться новой техникой, требующей к себе большого внимания. Соответственно начали повышаться и диагностические возможности вообще, в том числе и поликлиники. Однако при этом стало сказываться отсутствие каких-либо приоритетов поликлинической диагностики. Появился своеобразный разрыв между потенциальными диагностическими возможностями поликлиник и их реальной отдачей. Особенно резко проявились эти тенденции в последние 10—20 лет после появления новых мощных лучевых методов диагностики. К ним следует отнести ультразвуковые исследования (УЗИ), рентгенокомпьютерную томографию (РКТ), ядерно- магнитный резонанс (ЯМР) и др. Параллельно и так называемая обычная рентгеновская аппаратура получила довольно значительное подкрепление (рентгенотелевидение и др.). К сожалению, высокая стоимость новой техники и необходимость приобретения большинства таких аппаратов за рубежом создали дополнительную проблему дефицита в медицине и практически полностью исключили возможность улучшения диагностики непосредственно в широкой сети городских, районных, областных поликлиник и медсанчастей.
В интересах диагностики было принято решение о создании в качестве самостоятельных медицинских учреждений диагностических центров.  Не углубляясь в обсуждение этого направления, не являющегося предметом настоящего сообщения, констатируем, что ослабление внимания к вопросам диагностики непосредственно в поликлиниках вряд ли оправдано. Известно, что основным моментом всех современных диагностических поисков является эффективное выявление болезней в ранней фазе. Это относится к любой патологии, но особенно важно в онкологии. Именно это обстоятельство обусловило создание такого направления в медицине, как отбор групп с повышенным риском заболевания [11— 15]. Сегодня практически любая скрининговая система базируется на этом принципе. Следовательно, прежде всего необходимо подумать о поликлинической службе, где и происходит первичный контакт населения с медициной. Именно среди посетителей поликлиник наиболее разумно искать лиц с повышенным риском возникновения различных заболеваний.
Между тем имеющиеся в настоящее время скрининговые программы выявления ранних признаков патологии, как правило, носят глобальный характер. Их основная цель — выявление любых отклонений от нормы. Это делает их громоздкими и сложными для использования в условиях обычных поликлиник. Однако основным их недостатком является отсутствие конкретности диагностического поиска. Отсюда стремление к проведению большого объема различных исследований с явным приоритетом таких методов лучевой диагностики, как УЗИ, РКТ, ЯМР и др. Между тем в целом ряде диагностических ситуаций исчерпывающую информацию можно получить с помощью широко представленной в практическом здравоохранении старой классической рентгенологии. Другой причиной такого положения дел является явно нарастающая тенденция среди организаторов здравоохранения к принижению роли диагностической службы обычных поликлиник.
Учитывая все эти обстоятельства, мы решили провести исследование, направленное на изучение возможностей совершенствования диагностической поликлинической службы, особо выделив при этом роль лучевой диагностики.
Конкретному обсуждению подлежали следующие вопросы: разработка автоматизированных программ отбора групп риска по ряду заболеваний, для выявления которых можно использовать приемлемые в условиях обычных поликлиник средства лучевой диагностики; разработка на базе существующих в поликлинической сети технических средств лучевой диагностики комплексных стандартизованных диагностических методик для ряда заболеваний; изучение организационных 12 форм применения разработанных дифференцированных диагностических моделей в условиях поликлиник и медсанчастей.
Основной базой для выполнения настоящей работы явились консультативно-диагностическое отделение МОНИКИ, выполняющее функции консультативной поликлиники для Московской области, и медсанчасть крупного промышленного предприятия. Изучению был подвергнут следующий круг заболеваний: опухоли и хронические заболевания легких (1 модель), опухоли и язвенная болезнь желудка (II модель), опухолевые и неопухолевые поражения толстой кишки (III модель), новообразования молочной железы, (IV модель). Выбор заболеваний был обусловлен рядом причин: во-первых, частота этих опухолевых локализаций составляет более 1/2 всей онкологической патологии, во-вторых, для выявления этих заболеваний даже на относительно ранних фазах их течения такие методы, как УЗИ, РКТ и ЯМР не предназначены, и, наконец, в-третьих, изучение возможностей уже имеющихся на вооружении поликлиник технических средств лучевой диагностики в выявлении этой группы заболеваний имеет важное значение.
Одной из основных задач была выработка алгоритма отбора групп риска по 4 наиболее распространенным опухолевым локализациям (легкие, желудок, толстая кишка, молочная железа), которые могут быть выявлены на догоспитальном этапе с помощью средств лучевой диагностики, уже сейчас имеющихся в обычных поликлиниках или которыми они могут быть оснащены без значительных материальных затрат.
Первым этапом работы явилось создание карт-анкет, включающих максимальное число факторов риска (ФР) для каждого из заболеваний в отдельности. Для удобства заполнения анкет все ФР были разделены на 3 группы: биологические (возрастно-половые, анатомо-физиологические, наследственные), социально-экологические (профессиональные вредности, влияние окружающей среды, вредные привычки) и медицинские (анамнез, жалобы, сопутствующие заболевания).  «Обучающая выборка» создалась путем заполнения карт-анкет больных с уточненным диагнозом и контрольной группы здоровых лиц (сотрудники института, проходящие ежегодную диспансеризацию). Свыше 2000 таких карт- анкет были обработаны на ЕС ЭВМ с помощью пакета прикладных программ МЕДСТАТ-85 для многомерного статистического анализа [9].
Этот метод позволил получить набор наиболее информативных ФР и правило построения линейной дискриминантной функции для каждого из заболеваний. Дальнейшее исследование вероятности правильного отнесения пациентов к группам риска по методу «скользящего экзамена» показало, что качество работы предлагаемых правил можно считать достаточно высоким. Для удобства проведения опроса оптимальные наборы ФР для каждого из заболеваний были объединены в единую анкету. Дальнейшая обработка анкет осуществлялась на отечественных персональных компьютерах ДВК и ЕС- 1841. На экран дисплея при этом выносится заключение (группа риска) и объяснение процесса его получения. Альтернативой анкетному способу опроса может быть аутоинтервью, значительно увеличивающее пропускную способность, что немаловажно при массовых обследованиях.
Параллельно созданию программ отбора групп риска проводились исследования по стандартизации комплексных рентгенофлюорографических методик, которые врач-рентгенолог мог бы использовать в поликлинике. При этом основными требованиями к таким методикам при массовых обследованиях населения были их высокая информативность и большая пропускная способность. Все эти методики были разработаны с учетом рентгеновской аппаратуры, имеющейся в обычной поликлинической сети. Для исследования органов дыхания служат обычные стационарные флюорографы. Для проведения гастро- и колонофлюорографии (урифлюорогастроколонографии) необходим специальный флюорограф с возможностью видеоконтроля, пока еще не выпускаемый серийно нашей промышленностью. Однако его можно временно заменить отечественными рентгенодиагностическими аппаратами типа РУМ-20, имеющим флюороприставки. Маммография может быть осуществлена с помощью отечественной установки «Электроника», дающей минимальную лучевую нагрузку и, как показали наши исследования, обладающей достаточными диагностическими возможностями. Кроме того, этот аппарат дешев, не требует дополнительной площади и может быть размещен в уже имеющихся ренгенодиагностических поликлинических кабинетах.
В консультативной поликлинике МОНИКИ по I модели («легочной») обследовано 28 700 пациентов, относящихся к группам риска. Впервые выявлено 1370 больных раком легкого (47 на 1000 человек), в том числе 1016 больных его центральной формой. Кроме того, отмечена высокая эффективность первичной диагностики хронических неспецифических заболеваний легких, различных форм туберкулеза, системных поражений, опухолей средостения.
В основе II и III моделей, направленных на улучшение выявления заболеваний желудка и толстой кишки, лежала апробация созданного на базе МОНИКИ специализированного гастроэнтерологического флюорографического кабинета [8], предназначенного для обследования групп риска, отбираемых среди поликлинических контингентов. Проведено свыше 20 000 исследований желудка у посетителей специализированных кабинетов поликлиники (гастроэнтерологическом, неврологическом, гематологическом, эндокринологическом и др.). Выявлено 272 больных раком желудка (216,9 на 1000 человек), причем 58 из них (21,5%) —с начальными формами, что в 3 раза превышает аналогичный показатель обычного поликлинического приема больных, обратившихся с жалобами. Следует отметить и высокую эффективность диагностики так называемых доброкачественных заболеваний желудка: у 1,6% лиц диагностированы полипы, у 2,7 % — язвенная болезнь.
Результаты проведенной работы доказали также перспективность применения флюорографии в диагностике опухолей толстой кишки. В результате использования стандартизованного колонофлюорографического исследования, проведенного у 3000 пациентов, выявлено 69 (23 на 1000 человек) случаев рака толстой кишки и 99 случаев (33 на 1000 человек) доброкачественных новообразований.
Эндоскопия во 11 и III моделях применялась выборочно (по показаниям) при любых отклонениях от нормы, потребность в ней при этом не превышает 7—8 % обследованных. Такой подход делал это исследование очень выгодным как с диагностической, так и с экономической точки зрения. Маммографическое исследование проведено 1790 женщинам, при этом у 48 (27 на 1000 женщин) выявлен рак и у 160 (62 на 1000 женщин) —  доброкачественные узловые образования Частота выявления раннего рака молочной железы составила 0,4 %, а доброкачественных непальпируемых образований — 3,5 %.
В медсанчасти крупного промышленного предприятия группа риска по раку легкого была представлена 560 пациентами, что составило 26 % всех опрошенных. Рак легкого был выявлен у 2 больных (3,5 на 1000 человек).
Гастрофлюорографическое исследование проведено 3220 лицам из групп риска (39% всех опрошенных). При этом выявляемость рака желудка составила 2,5, доброкачественных образований и язвенной болезни — 8,5 на 1000 человек.
Группа риска, отобранная для проведения колонофлюорографии, составила 16 % всех лиц, прошедших анкетирование. При обследовании 520 пациентов выявляемость рака толстой кишки составила 5,8, а доброкачественных образований — 26,8 на 1000 обследованных.
Стандартизованное маммографическое исследование 1035 женщин позволило повысить выявляемость рака молочной железы до 6,7, а доброкачественных узловых образований — до 48,3 на 1000 женщин.
Имеющий место «разброс» в количестве выявленной патологии в условиях областной консультативной поликлиники и медсанчасти промышленного предприятия объясняется прежде всего тем, что в связи с недостаточно высоким уровнем диагностического звена поликлинической службы в областную консультативную поликлинику направляется довольно большой поток пациентов с нераспознанными на предыдущем этапе такими серьезными заболеваниями, как рак легкого, желудка, толстой кишки и молочной железы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартизованное рентгенофлюорографическое исследование, дифференцированное как по профилю, так и по глубине, обеспечивает высокий уровень и качество первичной диагностики, а автоматизированная программа отбора групп риска позволяет достаточно эффективно выделить пациентов, нуждающихся в том или ином обследовании. Кроме того, результатом проведенной работы явилась разработка организационных вопросов, позволяющих улучшить как диагностическую, так и экономическую эффективность поликлинической службы.

Выводы.

  1. Диагностическая поликлиническая служба имеет весьма значительный запас потенциальных возможностей для совершенствования своей деятельности.
  2. Существующая в обычной поликлинической сети материально-техническая база лучевых (прежде всего рентгенологических) методов диагностики позволяет при проведении определенных организационно-методических мероприятий резко повысить потенциал всей диагностической поликлинической службы.
  3. Основными элементами такой перестройки следует считать: а) внедрение в работу поликлиник системы отбора лиц с повышенным риском отдельных заболеваний; б) взятие на вооружение при использовании обычной аппаратуры стандартизованных комплексных рентгенофлюорографических методик.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Демченко Г. З. // Советское здравоохранение— 1989.—1.— С. 8—14.
  2. Касумов Т. А. // Там же.— 1985.— № 1.— С. 27—29.
  3. Кириллов В. В. // Там же.— 1983.— № II,— С. 73—76.
  4. Козлитин В. Москва, Кириллов В. В., Сидамон- Эристави В. Г. // Там же.— 1988.— № 11.— С. 16-19.
  5. Козлюк В. Москва, Манойлина А. П., Барановская Л. Москва, Зелинская А. В. // Социальная гигиена, организация здравоохранения и история медицины.— 1983,— Вып. 14.— С. 90— 93.
  6. Лисицын Ю. Π. II Советское здравоохранение— 1989.— № 12.— С. 3—9.
  7. Пискунов В. А. // Сов. мед.— 1988.— № 12.— С. 47—51.
  8. Портной Л. Москва, Суренчик В. И., Туровский Б. М. и др. // Вестн. рентгенол.— 1988.— № 2.— С. 70-76.
  9. Портной Л. Москва, Мосунова Т. Д., Пачин М. В. и др. // Советское здравоохранение— 1988.— № 7.— С. 14—17.
  10. Соловьев З. П. Разработка мер лечебной помощи: Профилактические задачи лечебной медицины.— М.. 1926.
  11. Старинский В. В., Грицман Ю. Я. // Сов. мед.— 1989,— № 4,— С. 73—76.
  12. Чиссов В. И., Странадко Е. Ф., Трахтенберг А. X. // Там же.— С. 58—61.
  13. Hutter R. // Cancer (Philad.).— 1989.— № 11.— Р. 2372—2377.
  14. Матоп Т., Bonald Μ. // Sci. Rep.— 1987— 1988.— P. 255—257.
  15. Poindron P. // Sci. vil.— 1989.— N 865.— P. 61—65.