УДК 614:061.14(100)1.001.12
Канд. мед. наук Μ. Н. Савельев, канд. филос. наук Е. П. Жиляева
О РАЗВИТИИ КОНЦЕПЦИИ ЗДОРОВЬЯ И ЕГО УКРЕПЛЕНИЙ В ПРОГРАММНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЗ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

В Уставе ВОЗ здоровье рассматривается как состояние «полного физического, душевного и социального благополучия», а не только как «отсутствие болезней и физических дефектов» [13]. Такое толкование понятия «здоровье» получило достаточно широкое международное признание [2] и практически не подвергалось ни пересмотру, ни уточнению со времени основания ВОЗ (1948 г.). В то же время, подобно практически всем известным определениям здоровья, эта трактовка также не избежала критики. Так, например, Б. Н. Ильин считает, что принятая в ВОЗ концепция «может определять лишь идеальное здоровье, которое практически не встречается», и что упоминаемое в ней социальное благополучие может существенно влиять на здоровье, но не является его признаком [6].
В последнее десятилетие различные аспекты концепции здоровья становятся предметом обсуждения в связи с активным интересом к проблемам позитивного здоровья и его укрепления, санологии, методологическим аспектам концепции факторов риска [4, 6—9, 11, 14, 15].
Усиление внимания к этим вопросам со стороны ВОЗ и значительной мере связано с провозглашением в 1977 г. 30-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения основной социальной целью ВОЗ и ее государств-членов достижения здоровья для всех к 2000 г., которое рассматривается как некий уровень здоровья, позволяющий всем жителям Земли «жить продуктивно в социальном и экономическом плане» [10]. Таким образом, в этой резолюции здоровье рассматривается как динамическая категория, поддающаяся изменению.
Пути достижения основной социальной цели ВОЗ и ее государств-членов были определены в итоговых документах Алма-Атинской конференции ВОЗ/ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи (1978 г.) и в Глобальной стратегии достижения здоровья для всех к 2000 г., принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1981 г., а затем конкретизированы в VII и VIII общих программах работы (ОПР) ВОЗ, рассчитанных на периоды 1984—1989 и 1990 и 1995 гг. соответственно [17, 27].
В классификационный перечень программ, приведенный в VII ОПР, впервые были включены новые программы, в названии которых фигурирует термин «укрепление здоровья»: «Общие вопросы охраны и укрепления здоровья», «Охрана и укрепление здоровья отдельных групп населения», «Охрана и укрепление психического здоровья». Вместе с тем была сохранена как самостоятельная программа «Профилактика заболеваний и борьба с ними», фигурировавшая в VI (1978—1983 гг.) и в V (1973—1977 гг.) ОПР. Таким образом, в VII ОПР укрепление здоровья было выделено как самостоятельное направление и обособлено от профилактики заболеваний. 

В то же время в ходе дискуссии по проекту VII ОПР на 35-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1982 г.) это обособление отнюдь не подчеркивалось; выступавшие отмечали лишь усиление профилактической направленности работы ВОЗ [28].
В соответствии с VII ОПР в программном бюджете Европейской региональной организации ВОЗ с 1984 г. также начали появляться новые программы по укреплению здоровья.
Следует отметить, что еще в 1981 г., когда проект VII ОПР только разрабатывался, Европейский региональный комитет (ЕРК) ВОЗ одобрил документ под названием «Вклад Регионального бюро в VII ОПР», где в числе ведущих направлений деятельности организации значилось укрепление здоровья. При этом указывалось, что в Европейском регионе «основное внимание в программе укрепления здоровья будут уделяться факторам, способствующим укреплению позитивного здоровья, а не профилактике болезней» и что осуществление этой программы «начнется с необходимого разъяснения ее концептуальной основы и соответствующей терминологии» [3].
Как справедливо отмечает Н. Noack, концепции здоровья и его укрепления «не существуют в социально-культурном, институционном и политическом вакууме» [23]. Большой вклад в разработку международно признанной концепции здоровья и его укрепления, а также соответствующих показателей внесло Европейское региональное бюро (ЕРБ) ВОЗ. В 1979 г. ЕРБ в сотрудничестве с Международной эпидемиологической ассоциацией выпустило совместную публикацию — «Измерение уровней здоровья» [20], продолжившую процесс обсуждения в ВОЗ концепций здоровья и его измерения, начатый еще в 1957 г. исследовательской группой ВОЗ [21].
В 1980 г. под руководством ЕРБ было проведено исследование трактовки понятия «укрепление здоровья» в Европе, а также его практического использования. Полученные результаты обсудила в 1981 г. Рабочая группа ЕРБ ВОЗ, рекомендации которой были учтены при разработке содержания региональной программы по санитарному просвещению и образу жизни. Укрепление здоровья стало первым из трех основных компонентов указанной программы.
Характерно, что примерно в то же время, в сентябре 1981 г., Европейский совет, объединявший свыше 20 западноевропейских капиталистических государств, провел в Мадриде конференцию министров, ответственных за здравоохранение, по теме «Европейский подход к укреплению здоровья». Конференция указала на растущее значение санитарного просвещения и профилактики для утверждения здорового образа жизни и подчеркнула роль индивидуума в укреплении здоровья. При этом в ее материалах было указано, что государству необходимо «насколько возможно ограничить свое вмешательство в личные дела человека и в выбор им определенного образа жизни и создать условия благоприятные для роста личной ответственности за здоровье и его охрану» [16].
Эта же мысль превалировала и в выпущенном к 31-й сессии ЕРК (1981 г.) документе по санитарному просвещению и образу жизни, где рассматриваются проблемы укрепления здоровья. Это дало основание делегату Финляндии на 31-й сессии ЕРК отметить, что «существует опасность концентрации усилий исключительно на индивидуально направленном санитарном просвещении» [5]. Делегат ГДР подчеркнул, что ВСЗ должна занять «твердую позицию в отношении возможного давления со стороны тех, кто хотел бы отвлечь организацию от разработки профилактических мероприятий и акцентировать внимание на роли индивидуальных укладов жизни и непрофессиональной медицинской помощи» [5].
В ноябре 1983 г. ЕРБ ВОЗ созвало в г. Ульм (Швеция) совещание «Научные подходы к здоровью и здравоохранению», на котором с позиций системного подхода были, в частности, рассмотрены концепции здоровья и болезни [26], вслед за ней — Рабочую группу по концепциям и принципам укрепления здоровья (июль 1984 г.). Группа определила укрепление здоровья как «процесс, позволяющий людям расширять контроль за своим здоровьем и улучшать его» [19], рассматривая при этом здоровье не как цель жизни, а как ресурс для повседневной жизни, как «степень, в которой индивидуум или группа способны реализовать свои желания и удовлетворять потребности и изменять окружающую среду или уживаться с нею» [19]. С 1984 г. разработка концепции укрепления здоровья и исследования в этой области продолжаются в Европейском регионе ВОЗ в рамках программы укрепления здоровья. Определенный вклад в нее внесли проходившие в 1985 г. совещание Международной исследовательской группы по проблемам укрепления здоровья (Копенгаген), рабочие совещания по практическим аспектам осуществления программ укрепления здоровья (Кардифф) и по укреплению здоровья работающего населения (Кёльн). К разработке показателей укрепления здоровья были привлечены Институт социальной и профилактической медицины (Швейцария, Берн) и Научно-исследовательский отдел по проблемам воздействия стереотипов поведения на здоровье (Великобритания, Эдинбург).
Итогом этой работы явилось издание в 1987 г. ЕРБ совместно с Международной эпидемиологической ассоциацией публикации «Показатели в охране и укреплении здоровья» [19]. В этой публикации появилась сформулированная Н. Noack новая, заслуживающая внимания концепция «Баланс здоровья» [1, 23].
С 1986 г. при поддержке ВОЗ в Оксфорде (Великобритания) начал издаваться международный ежеквартальный журнал «Укрепление здоровья», призванный аккумулировать и распространять информацию по укреплению здоровья, служить дискуссионной трибуной и способствовать разработке и развитию концепции укрепления здоровья.
Важным событием явилось проведение под эгидой ВОЗ двух представительных международных конференций по укреплению здоровья.
Одна из них проходила в Оттаве (Канада) в ноябре 1986 г. с участием делегатов из 35 стран (в том числе из СССР), другая — в Аделаиде (Австралия) в апреле 1988 г.; в ней участвовали представители 42 стран, включая СССР.
Анализ материалов этих конференций позволяет отметить следующее. В «Оттавской хартии укрепления здоровья» утверждается межсекторальный характер деятельности по укреплению здоровья, подчеркивается, что лица, формирующие политику во всех областях и на всех уровнях, должны «сознавать последствия своих решений для здравоохранения и принимать на себя ответственность за здоровье населения» [24]. Формально выдвигая политику, содействующую укреплению здоровья, на первый план, Оттавская хартия в то же время сравнительно мало внимания уделяет деятельности по укреплению здоровья в государственных масштабах и на правительственном уровне. Акцент в ней сделан на активизацию действий скорее общин и индивидуумов, нежели государственных органов.
По всей вероятности, здесь сказалось характерное для развитых капиталистических государств, по мнению профессора Ν. Milio [22], стремление делать упор в программах укрепления здоровья на изменения в индивидуальном поведении посредством информации и убеждения. Примером может служить стратегия укрепления здоровья, принятая в Канаде, где в качестве двух первых целей выдвинуты развитие самообслуживания и обеспечение самопомощи [18].
В отличие от Оттавского форума в центре внимания Аделаидской конференции были проблемы политики, содействующей здоровью, и в первую очередь политики государства как внутренней, так и внешней. В итоговом документе, принятом в Аделаиде, указано, что «рекомендации этой конференции будут реализованы, только если правительства примут меры на национальном, региональном и местном уровнях» и что «правительства должны оценивать влияние своей политики на здоровье и информировать об этом все группы населения в понятной и доступной форме» [25].
Конференция выдвинула конкретные рекомендации в отношении действий по четырем основным направлениям, требующим немедленного вмешательства на правительственном уровне (охрана здоровья женщин, обеспечение населения доброкачественными продуктами питания, сокращение производства, продажи и потребления табака и алкоголя и создание благоприятной для здоровья окружающей среды).

Рекомендации Аделаидской конференции подчеркивают необходимость планирования, осуществления и оценки программ и проектов социально-экономического развития с учетом их возможного негативного влияния на здоровье населения.
В работе конференции значительное внимание было уделено тем аспектам укрепления здоровья, которые непосредственно связаны с проблемами международных отношений; среди них — экспорт товаров и западного образа жизни в развивающиеся страны, неблагоприятное влияние на здоровье населения развивающихся стран международных валютных санкций, необходимость поиска новых, более эффективных видов помощи развивающимся странам и растущий риск отрицательного влияния международной зависимости на образ жизни в той или иной стране. Это нашло отражение в рекомендациях конференции, где подчеркнуто, что «развитые страны обязаны обеспечить положительное влияние своей политики на здравоохранение развивающихся стран» [25]. Таким образом, можно констатировать, что в рекомендациях Аделаидской конференции получили дальнейшее подтверждение и конкретизацию положения Алма-Атинской конференции об охране и укреплении здоровья как о существенном компоненте социального и экономического развития, о межсекторальном сотрудничестве, об ответственности правительств за здоровье своих народов и о важности осуществления международного сотрудничества на основе принципов равенства и суверенитета всех стран в интересах здоровья населения.
В целом сравнительный анализ материалов конференций в Оттаве и Аделаиде позволяет отметить, что в концепции укрепления здоровья на первый план все больше выдвигаются вопросы, связанные с утверждением благоприятной для здоровья государственной политики, причем не только в социально- экономических областях, но и в области международных отношений. Об этом же свидетельствует и тот факт, что намеченную на июнь 1991 г. Третью международную конференцию по укреплению здоровья, которая будет проходить в Сундсвалле (Швеция), планируется посвятить прежде всего проблемам сокращения существующего разрыва в состоянии здоровья населения и здравоохранения между развитыми и развивающимися странами.
Определенным вкладом в развитие деятельности ВОЗ и ее государств-членов в области охраны и укрепления здоровья является принятие 42-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (1989 г.) по инициативе делегации СССР резолюции WHA 42,44 «Укрепление здоровья, общественная информация и просвещение по вопросам здравоохранения». В этой резолюции, в частности, содержится настоятельный призыв к государствам-членам разработать в духе Алма-атинской, Оттавской и Аделаидской конференций стратегии укрепления здоровья и санитарного просвещения в качестве важного элемента первичной медико-санитарной помощи, а также усилить соответствующую инфраструктуру и ресурсы на всех уровнях; принять необходимые меры для обучения кадров здравоохранения и смежных областей принципам и практике укрепления здоровья и медико-санитарного просвещения, включая использование средств массовой информации для социального маркетинга, пропаганды здоровья и просвещения по вопросам здравоохранения; более широко использовать средства массовой информации и активно привлекать их к укреплению здоровья и медико-санитарному просвещению населения в поддержку национальных стратегий достижения здоровья для всех, а также усилить сотрудничество и поощрять обмен опытом по разработке и внедрению стратегии укрепления здоровья и технологии связи и просвещения, включая техническое сотрудничество среди развивающихся и развитых стран. В этой резолюции Генеральному директору ВОЗ одновременно было предложено: оказывать поддержку государствам-членам в укреплении национальных возможностей по всем аспектам укрепления здоровья и общественной информации и просвещения по вопросам здравоохранения, в частности по подготовке кадров; уделить особое внимание научным исследованиям и разработке новых и более эффективных методологий и стратегий в области укрепления здоровья, общественной информации и просвещения по вопросам здравоохранения, а также оценке их воздействия на образ жизни отдельных людей, здоровье семей и общин и населения в целом; способствовать документальному закреплению ценного опыта, накопленного государствами-членами в области укрепления здоровья, санитарного просвещения, и его распространению через публикации ВОЗ [12].
Можно полагать, что эти меры будут содействовать более активному сотрудничеству государств — членов ВОЗ в многоплановой деятельности по охране и укреплению здоровья своих народов как на многосторонней, так и на двусторонней основе.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Абелин Т. // Ежеквартальный обзор мировой санитарной статистики: Избранные статьи.— Женева, 1988.— С. 3—11.
  2. Венедиктов Д. Д. // Советское здравоохранение— 1971.—№ 10.— С. 3—12.
  3. Вклад Регионального бюро в Седьмую общую программу работы (1984—1989 гг.): Документ Европейского регионального бюро EUP/ /RC31/7 от 25 июня 1981 г.— Копенгаген, 1981.
  4. Гундаров И. А., Глазунов И. С., Лисицын В. Ю. и др. // Вести. АМН СССР.— 1988.— № 12,— С. 34—41.
  5. Европейский региональный комитет: 31 сессия.— Берлин, 15—19 сентября 1981 г.: Отчет и протоколы.— Копенгаген, 1981.
  6. Ильин Б. Н. // Вестн. АМН СССР.— 1988.— № 4.— С. 15—18.
  7. Кудрявцева Е. И. // Вопр. философии.— 1987.— № 12.— С. 98—109.
  8. Лисицын Ю. П. Основной вопрос медицины: (Образ жизни. Общественное здоровье. Санология): Актовая речь (2 ноября 1987 г.) — М. 1987.
  9. Общественные науки и здравоохранение/ Щепин О. П., Гаврилов О. К., Смирнов И. Н. и др.— Москва, 1987.
  10. Сборник резрлюций и решений Всемирной ассамблеи здравоохранения и Исполнительного комитета.— Женева, 1985.— Т. 2.— 1973—1984 гг.
  11. Терминологический глоссарий по укреплению здоровья.— Копенгаген, 1986.
  12. Укрепление здоровья, общественная информация и просвещение по вопросам здравоохранения: Резолюция 42 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. WHA 42.44 от 19 мая 1989.Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения // Основные документы ВОЗ.— 36-е изд.— Женева, 1986.—С. 5—26.
  13. Царегородцев Г. И. // Вести. АМН СССР.— 1988,—№ 10.— С. 3—13.
  14. Чазов Е. И. // Тер. арх.— 1983.— № 1.— С. 4-9.
  15. Conference of European Ministers Responsible for Public Health. Madrid, 22—24 Sept. 1981: A European Approach to Health Promotion. First Report. Prevention.— Strasburg, 1981.
  16. Eighth General Programme of Work Covering the Period 1990—1995,—WHO, 1987.
  17. Epp У. // Hlth Promot.— 1986.— Vol. 1, N 4,— P. 419—428.
  18. Measurement in Health Promotion and Protection / Eds T. Abelin et al.— Copenhagen, 1987.
  19. Measurement of Levels of Health / Eds W. W. Holland et al.— Copenhagen, 1979.
  20. Measurement of Levels of Health: Report of a Study Group: (WHO Techn. Rep. Ser, N 137).— Geneva, 1957.
  21. Milio N. // Hlth Promot.— 1986.—Vol. 1, N 2,— P. 129—132.
  22. Noack H. // Measurement in Health Promotion and Protection / Eds T. Abelin et al.— Copenhagen, 1987.
  23. Ottawa Charter for Health Promotion: An International Conference on Health Promotion.— Ottawa, 1986.
  24. Report on the Adelaide Conference: Healthy Public Policy: 2-nd International Conference on Health Promotion. April 5—9, 1988. Adelaide, South Australia.— Adelaide, 1988.
  25. Scientific Approaches to Health and Health Care: Proceedings of a WHO Meeting / Eds B. Z. Nizetic et al.— Copenhagen, 1986.
  26. Seventh General Programme of Work Covering the Period 1984—1989.— Geneva, 1982.
  27. Thirty Firth World Health Assembly. Geneva, 3—14 May 1982: Summary Records of Committees.— Geneva, 1982.