УДК 616-084.3
З. А. Криворучко, И. Я. Рафалюк, Л. А. Шустер
О СПОРНЫХ И НЕРЕШЕННЫХ АСПЕКТАХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

Львовский облздравотдел

Ряд последовательных изменений нормативных актов, регламентирующих диспансеризацию различных контингентов, а также публикации последних лет демонстрируют отсутствие единой точки зрения на объемы и сроки проведения профилактических и диспансерных осмотров (ПДО). При этом дискуссионными и нуждающимися в уточнении остаются многие аспекты проблемы.
В настоящее время приказами Минздрава узаконен ряд разновидностей ПДО. В их числе так называемая всеобщая диспансеризация, предварительные и периодические медицинские осмотры лиц, работающих во вредных условиях, диспансеризация больных рядом хронических заболеваний, обследования с целью выявления отдельных заболеваний, целевые профилактические обследования (ПО) различных декретированных контингентов, наблюдение за подростками и учащимися, за инвалидами и др. Характерно, что, являясь по сути диспансерными осмотрами (ДО), многие ПО по названию к ДО не относятся. В значительной мере это объясняется тем, что приказы Минздрава, регламентирующие проведение отдельных из перечисленных осмотров, издавались в разное время, и пока еще отсутствует итоговый документ, объединяющий на единой информационной и терминологической базе все вышеперечисленные виды ПДО. Очевидно, пришло время не только создать такой документ, но при этом уточнить цели и задачи многочисленных и весьма трудоемких массовых ПО, сопровождающихся многими миллионами лабораторных и инструментальных исследований и врачебных осмотров. Представляется целесообразным от риторической цели «выявления больных» перейти к целенаправленному выявлению лиц, страдающих определенными заболеваниями. Ориентировать ПО на выявление острых болезней с выраженной болезненной симптоматикой нецелесообразно, так как они заставляют пациента обращаться к врачу если не в первые часы, то в первые дни заболевания. Очевидно, следует говорить в первую очередь о выявлении при ПО хронических заболеваний, на ранних этапах текущих без выраженной клинической симптоматики и без ощутимых нарушений самочувствия, когда пациент неделями и месяцами сам не обращается к врачу, а болезнь прогрессирует. К таким заболеваниям относятся большинство злокачественных новообразований, глаукома, диабет, гипертоническая болезнь, некоторые формы ишемической болезни сердца, туберкулез легких и ряд других. По нашему мнению, необходим четкий перечень тех скрыто (малосимптомно) протекающих заболеваний, не заставляющих пациента (еще не знающего о болезни или не считающего себя больным) обратиться к врачу, на выявление которых следует ориентировать ПО. При формулировании перечня заболеваний, подлежащих выявлению при ПО, необходимо учесть социальную значимость болезни, ее распространенность (заболеваемость), наличие и эффективность методики ее выявления, а также стоимость проведения диагностического теста. Этот тезис заслуживает некоторых пояснений. Естественно, при любых целевых осмотрах будут «случайные находки», однако ДО, особенно массовые и поэтому дорогостоящие, должны иметь определенные цели, достижение которых обеспечивается целенаправленным тестированием, применением соответствующих лабораторных и инструментальных обследований.

Оценка эффективности ПДО должна быть многокомпонентной. Целесообразно ввести понятие о минимально допустимой медицинской эффективности ПО. За минимально допустимую медицинскую эффективность ПО может быть принято число больных, выявляемых на 1000 осмотров при использовании стандартных медицинских методик. Естественно, учету в качестве выявленных при ПО подлежат только те, у кого диагноз установлен впервые в ранних стадиях заболевания. Вряд ли целесообразно увеличивать выявляемость при ПО за счет далеко зашедших форм заболеваний. Выявление при ПО запущенного заболевания свидетельствует о низкой санитарной культуре населения, а не об эффективности осмотра. Нам, например, известно значительное число случаев, когда с помощью профилактической флюорографии выявлялся рак легкого у больных, обратившихся в поликлинику с характерными для заболевания жалобами. Однако по флюорографическому учету они проходили в графе выявленных при ПО.
Одним из компонентов эффективности ПО должен стать показатель вклада, вносимого этими осмотрами во все диагностированные в течение года случаи заболеваний. Например, за год зарегистрировано 100 больных раком легкого, из них 20 человек выявлены при профилактической флюорографии. Следовательно, вклад ПО составил 20 %, Понятно, что чем выше вклад ПО, тем они эффективнее.
Минимальная экономическая эффективность осмотров может определяться суммой затрат на одного выявленного больного, получаемой путем деления стоимости 1000 осмотров на число выявленных заболеваний (больных людей). Понятно, что эти показатели пригодны для оценки медицинской и экономической эффективности врачебных осмотров, лабораторных или инструментальных тестов, рассчитанных на выявление одного определенного заболевания. В качестве примера могут быть приведены реакция Вассермана, анализ мокроты на бациллы Коха, анализ крови на сахар и т. д. В тех же случаях, когда методика рассчитана на выявление нескольких заболеваний, следует учитывать сумму всех выявленных заболеваний. Так, при флюорографии легких необходимо учитывать все случаи выявления туберкулеза и рака легких, а также другой легочной патологии.
В качестве примера оценки экономической эффективности осмотров рассмотрим применение во Львовской области профилактических исследований крови на сифилис. Эти пробы проводятся всем стационарным больным и при каждой госпитализации. В Львовской области за 1 год проводится почти 800 тыс. лабораторных профилактических исследований крови на сифилис. На эти исследования затрачивается 92 тыс. часов рабочего времени лаборантов. Другими словами, 55 лаборантов, заработная плата которых обходится примерно в 66 тыс. руб., в течение года заняты только анализами крови на сифилис. Для взятия крови на эти анализы затрачивается круглогодовой лимит рабочего времени примерно 40 медицинских сестер (примерно 48 тыс. руб. заработной платы), почти 70 тыс. руб. стоят реактивы. Выявляемость больных за последние годы составила менее 1 случая на 50 тыс. исследований, т. е. выявление 1 больного требует круглогодовой работы 2,7 медсестры, 3 лаборантов и расхода реактивов на 3,5 тыс. руб. Общая стоимость выявления 1 случая сифилиса за счет профилактических исследований крови достигает 11,5 тыс. руб. При этом основным (более 90 %) путем выявления больных остается их личное обращение к врачу и расследование эпидемиологической цепочки. К этому можно добавить, что ряд больных, считающихся выявленными при ПО в больнице, имели определенную специфическую симптоматику и им назначены исследования крови не столько в порядке ПО, сколько в плане дифференциальной диагностики. Аналогично обстоит дело и с эффективностью выявления сифилиса при осмотрах декретированных контингентов, проведенных городским отделением ПО. За 1986—1989 гг. венерологом осмотрено 100 314 человек, сделано 84 898 исследований крови на сифилис. Выявлено всего 4 больных. При среднегодовых числах осмотренных 25 080 человек и 21 225 лабораторных исследований выявлялось по 2 человека в 1986 и 1988 гг., а в 1987 и 1989 гг. не было выявлено ни одного больного сифилисом. Можно ли считать целесообразными и эффективными такие осмотры? Мы не настаиваем на том, что профилактические исследования крови на сифилис проводить не следует, но считаем необходимым оценить все к ним относящееся и принять решение, подтвержденное как медицинскими, в том числе эпидемиологическими, так и социальными и экономическими обоснованиями. При этом также следует учесть возрастное распределение больных сифилисом и возрастное распределение госпитализируемых в стационары по другим показаниям, эпидемиологическую опасность лиц старше 50—55, 60—65 лет и т. д.
Естественно, профилактические исследования крови на сифилис взяты нами в качестве примера, демонстрирующего экономические аспекты ПО и вклад выявленных при этом больных в общее число впервые диагностированных. Очевидно, аналогичные расчеты следует провести и для других нозологических форм. Для подтверждения этого положения сошлемся на материалы И. Королюка, свидетельствующие о нецелесообразности проведения флюорографических исследований у детей до 15 лет, так как в течение 3 лет в Куйбышевской области этим способом туберкулез легких у детей не выявлялся.
Рассматривая эффективность ПО, представляется целесообразным сопоставлять стоимость лечения 1 случая заболевания со стоимостью его выявления при ПО. Этот показатель имеет важное социально-экономическое значение, в особенности при постоянно меняющихся эффективности и сроках лечения, например, того же сифилиса.
После введения количественных показателей целесообразности и эффективности ПО облегчится решение вопроса о возрастах, с которых следует начинать осмотры, так как за основу можно принять возрастные уровни заболеваемости. Станет возможной регионарная дифференциация ПО, которые будут целесообразны в одних областях и неоправданны в других в зависимости от местных условий: возрастного распределения населения, уровня заболеваемости, готовности медицинской службы и т. д.
Перечень больных с заболеваниями, подлежащими диспансерному контролю и выявлению при ПО, не должен оставаться неизменным, а подлежит периодическим уточнениям. При увеличении или снижении заболеваемости, изменении эпидемиологической обстановки, появлении новых чувствительных и экономически оправданных методов выявления болезней станет целесообразным расширение или сужение перечня заболеваний, на которые ориентируются ПО.
Обсуждая перспективы совершенствования ДО, необходимо еще раз переоценить не только информативность исследований, но и срок, в течение которого они считаются действительными. Например, определение СОЭ и количества лейкоцитов при диспансеризации здоровых 1 раз в год, по нашему мнению, вообще лишено смысла, так как эти показатели могут существенно измениться в течение нескольких часов. Либо их нужно повторять очень часто (что, безусловно, нецелесообразно), либо проводить только по показаниям. Вряд ли целесообразно ежегодно измерять рост у лиц старше 25 лет. Подобные примеры можно продолжить.
После формирования на основе распространенности заболеваний, медицинской и социальной эффективности ПО перечня заболеваний, которые следует выявлять с помощью ПО, необходимо уточнить соответствующие методики и требования к их аппаратному обеспечению. Можно с уверенностью утверждать, что аппаратура и сами методики выявления при ПО больных с многими заболеваниями все еще далеки от оптимальных. Например, эффективность цитологических исследований влагалищного содержимого для выявления рака шейки матки велика. Имеет место реальное снижение заболеваемости на фоне массовых осмотров. Так, если в 1971—1973 гг. по Львовской области ежегодно выявлялось в среднем 370 больных, то в 1983—1985 гг. их число уменьшилось до 232. Однако уже десятки лет обсуждается проблема серийного производства автоматизированного цитологического анализатора, исследования проводятся вручную, что резко повышает их стоимость.
Очевидно, пришло время четко сформулировать требования к методикам и реализующим их аппаратам для ДО, так как условия массового потока пациентов, характерные для диспансеризации, предъявляют специфические требования к аппаратуре. Таким образом, создается определенная цепь: конкретные заболевания, подлежащие выявлению,— специфические методики их выявления — аппаратура, реализующая эти методики в условиях массового обследования.
Появление новых приборов, реализующих информативные и недорогие диагностические методики, должно явиться основанием для расширения перечня применяемых при осмотрах методик и увеличения перечня заболеваний, на которые ориентированы ПО. Так, нами начат эксперимент по проверке эффективности реоэнцефалографии при массовых осмотрах. В этих целях используется реализованная на ЭВМ автоматическая методика, сокращающая время исследования и расшифровки его результатов с 45 мин по нормативу до 3—5 мин, включая процедуру наложения электродов. Есть основания полагать, что методика окажется эффективной для выявления патологии кровоснабжения мозга, обусловленной разными причинами. В то же время стоимость выполняемого медицинской сестрой исследования, затраты труда и времени минимальны.
В последние годы признано, что реализация ДО всего населения возможна только на базе широкого применения ЭВМ. Соглашаясь с этим мнением, подчеркнем, что приборы для диспансеризации должны иметь выход на ЭВМ, обеспечивающую не только передачу результатов исследования в цифровой форме, но и идентификацию пациента, которой нет и даже не планируется в большинстве современных приборов, создаваемых на микропроцессорной базе. При индивидуальных исследованиях, проводимых по заказу врача, можно вписать фамилию пациента на ленту анализов или функционального исследования, а при массовых осмотрах сигнал в ЭВМ от прибора должен обязательно идти с идентификатором соответствующей системы.
Необходимо уточнить перечень показателей, подлежащих хранению в памяти ЭВМ, а также определить продолжительность их хранения. Например, следует ли сохранять в памяти результаты 5—10-летней давности или достаточно 3 последних лет? Вопрос не простой, ибо память ЭВМ не только не безгранична, но и достаточно дорога, в особенности при обращении к показателям давних лет. Естественно, возможны различия для определенных контингентов, для целевых научных исследований, но для массовой диспансеризации обычных больных, по нашему мнению, можно ограничиться результатами исследований 3 последних лет.
В данной публикации затронут лишь ряд вопросов, подлежащих уточнению при решении проблемы массовых ПДО. Без их решения, без обсуждения спорных или не до конца сформулированных концепций реализация диспансеризации затрудняется.