УДК 614.2:338.24
Проф. В. К. Овчаров, А. Г. Марченко, Е. И. Крицкий, Е. А. Тишук
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИНЦИПА СТАНДАРТИЗАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР. Москва

Ширящийся процесс использования в деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) экономических форм хозяйствования при переходе здравоохранения к организации и функционированию по принципам страховой медицины приводит к необходимости подключения целого ряда взаимосвязанных и взаимодополняющих приемов, которые в совокупности должны составить элементы рассматриваемой системы с присущим ей высоким уровнем организованности. Прежде всего это относится к такой стороне деятельности, как взаимные расчеты и формирование цен за услуги. Еще одним подтверждением важности разработки этой проблемы стали выводы, полученные из известного эксперимента, проведенного на базе 3 областей. Сразу встало множество вопросов, которые по существу явились беспрецедентными для практики отрасли и, кроме того, демонстрирующими определенную взаимосвязь экономических и этико-деонтологических характеристик.
Так, в частности, неизбежно появление на сцене юридического лица, выполняющего функции финансового посредника между пациентами и поставщиками медицинской помощи —  разновидности страховых компаний, но мало исследованным остается вопрос определения уровня и дифференцированности платежей в зависимости от затраченных ресурсов, полученного результата и качества предоставляемых услуг. Кроме того, формирование рынка медицинской помощи поставит вопрос о конкуренции между ЛПУ и, следовательно, о возможности выбора страховыми организациями партнеров в лице определенных ЛПУ, которые в состоянии предоставить услуги достаточного качества и аргументированно избегать возможности направлять своих пациентов туда, где это качество обеспечено быть не может. Следовательно, встает вопрос о разработке таких объективных характеристик ЛПУ, которые служили бы отражением их профессиональных возможностей с вытекающими из этого последствиями для них на рынке.
Если существенным шагом вперед для решения вопроса о затрачиваемых в каждом случае ресурсах является использование проспективных платежей до ДСГ (диагностически связанным группам), которые дифференцируют оплату по признакам нозологии, тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений, пола и возраста, то совершенно открытыми и вызывающими много вопросов остаются аспекты формирования самого уровня запросов оплаты за предоставляемые услуги различными ЛПУ, даже если они и руководствуются ДСГ как методом исчисления средств за каждого конкретного больного, в связи с чем обязанные экономно относиться к фондам страховые компании могут столкнуться с фактами неоправданного завышения медицинскими учреждениями цен на услуги, что приведет к столкновению их интересов.
Понятно, что стоимость услуг в каждом из ЛПУ не может быть одинаковой, так как в ее формировании в условиях отечественного здравоохранения участвуют такие статьи, как изначальное состояние и степень изношенности основных фондов, уровень снабжения лекарственными препаратами, обеспеченность дорогостоящей аппаратурой, уровень квалификации персонала и т. д. И если вышеприведенные составляющие являются в определенной мере объективными и контролируемыми с экономической точки зрения, то следует предположить, что на формировании цен могут отразиться и такие довольно аморфные и нечеткие соображения, как стремление создать непомерные и непропорциональные фонды социального развития и материального поощрения, резервы для приобретения в будущем дорогостоящего оборудования, субъективно определяемых уровней вознаграждения на основе собственной же оценки своей квалификации и т. д. На фоне сопутствующих обстоятельств в виде монопольного положения, например в отрасли или на данной территории, это может стать реальным путем к получению сверхприбылей и угрозой недоступности многих медицинских услуг для широких масс населения.
Эта группа вопросов привлекла к себе внимание в ряде стран, в здравоохранении которых в различной мере присутствовали рыночные отношения, еще в середине 50-х годов, что было первоначально связано с возрастанием расходов на здравоохранение в общей структуре ВНП вообще, хотя, конечно, последнее обязано не только этой причине. В ходе этого имеющего свои особенности в каждой из стран процесса была выработана система так называемой аккредитации лечебных учреждений, суть которой заключается в том, что существует перечень стандартов, которым должно соответствовать каждое претендующее на статус аккредитованного учреждение любого типа из существующих в стране.
Аккредитация является официальным признанием наличия в учреждении условий для оказания медицинской помощи и сервисных услуг на уровне, позволяющем ему быть отнесенным к определенной категории оплаты и дающем основания для заключения контракта со страховыми компаниями. Аккредитация — сугубо добровольное дело, но так как она прямо отражается на престиже, конкурентоспособности и финансовом благополучии, то каждое учреждение в ней прямо заинтересовано. Вопросы аккредитации, как правило, находятся в ведении Национального совета по стандартам в здравоохранении, являющегося негосударственным независимым коллегиальным органом, в состав которого входит круг членов-организаций, охватывающий самые авторитетные учебные и научные учреждения, ведущие медицинские ассоциации, департаменты по социальным вопросам и т. д. Деятельность советов не является коммерческой, основанной на прибыли, что должно обеспечивать беспристрастность в их работе. Основной обязанностью органа являются разработка, тиражирование и распространение свода стандартов качества, организация и проведение инспекций учреждений с целью решения вопроса об аккредитации, оказание учебно-методической помощи в рамках самоподготовки ЛПУ к инспекции, способствование проведению программ в рамках, соответствующих целям совета и т. д. Консультативные услуги оказываются, как правило, за небольшую плату, которая включается в бюджет совета, формируемый, помимо прочего, за счет издательской деятельности и платы за инспекции.
Заинтересованность ЛПУ в получении статуса аккредитованного дополняется рядом моментов — вот некоторые из них. Затронутый выше свод стандартов качества, издаваемый в виде руководства по аккредитации, содержит понятный набор современных профессиональных стандартов, относящихся ко всем сферам деятельности учреждения, а не только к клинико- диагностическим мероприятиям, и предназначенных в помощь учреждениям для оказания высококачественной помощи пациентам наиболее эффективным путем. Стремясь получить статус аккредитованного, учреждение высказывает готовность иметь то качество обслуживания, которое обеспечивает плату, взимаемую в аналогичных случаях хорошо зарекомендовавшими себя ЛПУ, и извлекает для себя пользу и в том, что обсуждение во время аккредитационной инспекции, комментарии и рекомендации, даваемые в инспекционном отчете, являются основой для последующего улучшения его работы.
К достоинству стандартов относится и то, что они достаточно гибки в применении в больших и малых, общественных и частных учреждениях здравоохранения. Невозможно ожидать от небольших деревенских больниц такого же уровня обслуживания, как и от крупных столичных клиник. Это различие принимается во внимание при аккредитационной инспекции учреждения. Важным элементом является обязательство качественного обслуживания пациентов, эффективности, безопасности и развития предоставляемых ЛПУ услуг, для чего персонал всех отделений и служб должен быть осведомлен о стандартах, к ним относящимся, и иметь доступ к полному справочнику по аккредитации.
Особой ценностью свода стандартов и сопутствующих инструктивных документов является то, что они представляют собой дидактический материал для персонала всех уровней, содержат научно разработанные тесты для выборочной проверки качества медицинской помощи, анкеты для определения удовлетворенности пациентов пребыванием в стационаре, уровня знаний и навыков обслуживающего персонала. Стандарты во всех разделах справочника, разработанных для большинства типов лечебных учреждений страны, сгруппированы по примерной схеме, включающей структуру ЛПУ, организацию работы и администрирование, штаты и управление, применяемые методики лечебного процесса, повышение квалификации персонала, техническое оборудование и, что самое важное, программы обеспечения качества.

Чтобы дать читателю более конкретное представление о структуре и правилах применения свода стандартов, мы сделаем попытку проиллюстрировать их на одном из примеров. Итак, свод первоначально подразделяется на несколько больших глав, охватывающих все отделения и службы учреждения:
1. Служба срочной медицинской помощи и происшествий. 2. Смежные с профессиональным здравоохранением службы. 3. Анестезиология и реанимация. 4. Отделение или самостоятельный стационар однодневного пребывания больных. 5. Продовольственная служба и отделение диетологии и организации питания. 6. Хозяйственно-эксплуатационная служба (инженерное обеспечение и содержание зданий, противопожарная безопасность, мероприятия на случай стихийных бедствий и внутрибольничной инфекции) и центральный стерилизационный пункт. 7. Служба главного должностного лица и организация управления. 8. Лаборатории. 9. Научная библиотека для персонала. 10. Отдел статистики и ведения медицинской документации и отчетности. 11. Клинические отделения и врачебный персонал. 12. Организация работы и деятельность среднего медицинского персонала. 13. Хирургические отделения и операционные блоки. 14. Аптека и фармацевтическая служба. 15. Рентгенологическое и радиологическое отделения. 16. Отделение медицинской реабилитации. 17. Служба социальной помощи пациентам. 18. Отделение для больных, требующих особого ухода. 19. Другие службы, входящие в организационную структуру лечебного учреждения, но не выделенные в данном своде отдельно.
В структуре каждой из упомянутых глав стандарты располагаются по единой схеме и включают в себя: 1) организационно-административную деятельность; 2) штаты и управление; 3) используемые методы лечения и клинико-диагностические манипуляции; 4) профессиональное совершенствование и повышение квалификации персонала; 5) оборудование и оснащенность необходимыми ресурсами; 6) программу контроля качества медицинских и сервисных услуг.
Кроме того, отдельные главы в силу своей специфики могут содержать дополнительные стандарты. Это относится к таким главам как 6, 7, 11 и 13.
Стандарты представляют собой перечисление критериев, своего рода параметров функционирования конкретного раздела работы. Критерии изложены профессиональным языком и сопровождаются необходимыми пояснениями. Для детального изложения примем произвольный стандарт произвольной главы, например:

Критерии:

  1. Штаты службы анестезиологии и реанимации комплектуются с учетом того принципиального положения, что помощь может оказываться лишь врачебным персоналом, имеющим соответствующие квалификацию по специальности и опыт, или стажерами под контролем руководителей.

Пояснения:
Имеется в виду, что назначение на должность будет производиться на основе продемонстрированной компетенции и надежности, к работе допускаются следующие категории: а) специалисты, полностью обученные и имеющие опыт и официальный диплом; б) медицинские работники, не имеющие квалификации в анестезиологии, но обладающие опытом проведения обезболивания в полном объеме.

  1. Компетентность персонала должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить стандарты требуемого уровня профессионализма при проведении мероприятий, относящихся к неотложным состояниям, акушерству и диагностическим процедурам, а также для избранных манипуляций.

Пояснения:
Путем рационального составления графика работы учреждение должно обеспечить наличие в дежурной бригаде в течение 24 ч комплекта специалистов со взаимодополняющим опытом проведения всего диапазона процедур.

  1. Стажировка по анестезиологии должна проводиться под строгим контролем руководителей практики. Так, в частности, является существенной подстраховка специалистом.
  2. Назначения анестетиков, сделанные дежурным врачом стационара, должны быть незамедлительно консультируемы соответствующим врачом-анестезиологом.
  3. Обслуживающий персонал службы должен набираться в объеме и качестве, достаточными для полноценного ее функционирования.

Примеры можно продолжить, но нельзя не отметить преимущества подхода к обеспечению качества медицинского обслуживания, заключающегося в целостности, законченности всего, что определяет квалификацию персонала, оборудование и использование его и т. д. (читатель может понять, что разработанные стандарты касаются всех без исключения сторон деятельности учреждения, пронизывая его по горизонтали и по вертикали). При таком подходе можно работать, не боясь, что сестра чего-то не сделала, что могут быть неожиданности с оборудованием и пр. И когда мы говорим о качестве лечения пациента, мы имеем в виду, что любому пациенту, прошедшему через гарантированную систему, может быть в известном смысле гарантировано качественное лечение. Кроме того, каждая глава содержит стандарт контроля качества.
Этот стандарт обращает внимание на необходимость постоянного контроля качества, сущностью которого является механизм оперативного выявления и разрешения проблем в обслуживании пациентов клинического и неклинического порядка. Текущая оценка качества медицинской помощи как части усилий по гарантии оптимальных стандартов в обслуживании и поддержании надежды пациентов на качество обслуживания и уровень квалификации персонала вообще рассматривается как одно из важных условий получения статуса аккредитованного. Мониторинг качества проводится по стандартной схеме, включающей текущий сбор информации по обслуживанию пациентов, периодическую оценку этой информации с целью выявления важных проблем в качестве обслуживания, и после выявления последних — принятие соответствующих мер, а также определяемую достигнутым долгосрочным улучшением эффективность принятых мер и регулярное сообщение результатов мероприятий персоналу в качестве обратной связи.
Контроль качества и применяемые в его рамках методы являются добровольными, ненаказуемыми и по своей природе обучающими. Многие отделения больниц и учреждений здравоохранения считают, что работают эффективно и официальная программа обеспечения качества лишь прибавит ненужной канцелярской работы. Но обычно они убеждаются, что их работа не настолько эффективна, как предполагалось, поскольку обнаруживаются проблемные области, в которых остались незамеченными другие пути и резервы и которые целесообразно подвергнуть подробному анализу.
В структуре руководства находят своевременное отражение современные клинические приемы и методы управления, что постоянно реализуется в процессе разработки и пересмотра стандартов, которые находятся в ведении соответствующего комитета совета. В зависимости от типа стандарта совет либо напрямую разрабатывает проект пересматриваемого стандарта, основываясь на рекомендациях специалистов и предложениях с мест, либо получает пересмотренный или новый стандарт от рабочей группы экспертов. Окончательный вариант рассылается для отзыва многочисленным профессиональным организациям. Рекомендованные изменения являются по сути согласованными с принятой в настоящее время профессиональной практикой.
Аккредитация может распространяться на различные сроки (чаще на несколько лет), присуждаться условно либо не присуждаться до достижения уровня стандартов.
Таким образом, соответствующей системой приоритетов в отношении контрактов и предпочтительности связей страховых компаний с ЛПУ создана заинтересованность последних в постоянно функционирующем процессе гарантии качества медицинского обслуживания. Причем, что особенно важно, никто иной как сами учреждения заинтересованы в том, чтобы комиссия экспертов от независимой организации подвергла их деятельность исчерпывающему доброжелательному анализу, позволяющему увидеть те резервы самосовершенствования, которые не были использованы своими силами. В этом видится переход от оценки качества лечения каждого конкретного больного к оценке качества работы целого учреждения, что служит основанием для последнего назначать свою цену за свои услуги и гарантировать в качестве обязательства их постоянный уровень.
Позитивным эффектом в использовании в условиях нашей страны зарубежного опыта менеджмента в здравоохранении представляется формирование подходов к категорированию учреждений здравоохранения с точки зрения способностей их оказывать медицинскую помощь определенного объема и качества и организации постоянного динамичного контроля качества. Учитывая значительную разнородность ЛПУ в нашей стране по сравнению с экономически развитыми странами, представляется необходимым распределение их по нескольким категориям с точки зрения соответствия стандартам в качестве промежуточного этапа на пути к достижению всеми медицинскими учреждениями одинаково высокого уровня предоставляемых услуг.
Следующим логическим этапом в разработке системы категорирования будет расчет взаимосвязи категорий (либо факта аккредитации вообще без подразделения) с уровнем гонораров, на которые могут претендовать ЛПУ.