УДК в 16-082-036.8-07
А .    Л. Линденбратен
ОБ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, Москва

В последнее время все чаще говорится об «управлении качеством медицинской помощи», что, на наш взгляд, не совсем правомерно, так как управлять можно лишь объектом (процессом, явлением), а качество является характеристикой этого объекта, в данном случае — медицинской помощи. Следовательно, правильнее говорить об «управлении медицинской помощью с целью повышения ее качества», т. е. процессом обеспечения эффективного функционирования системы ее оказания, что входит в компетенцию лечебно-профилактических учреждений. Функции же управления охраной здоровья населения должны были бы на себя взять наделенные реальными полномочиями органы, которыми в настоящее время становятся Советы народных депутатов.
Понятия оценки качества медицинской помощи и охраны здоровья населения необходимо четко разграничивать. Качество является философской категорией, характеризующей конкретный объект, его специфику и может выражаться с помощью показателей, относящихся только к данному объекту. Поэтому и оценивать «качество медицинской помощи» следует с помощью показателей, относящихся к данному объекту. Показатели «состояния здоровья населения» отражают не столько качество медицинской помощи, сколько целого ряда факторов (демографических, медицинских, социальных). Если рассматривать «показатели состояния здоровья населения» как некие конечные результаты, то следует говорить уже не о качестве, а об эффективности всей системы охраны здоровья, в том числе и медицинской помощи.
Накопленный практический опыт в области оценки качества медицинской помощи, по нашему мнению, показывает, что единых подходов к ней в настоящее время пока нет. В некоторой мере о качестве медицинской помощи судят по отчетной медицинской документации на основании показателей: средняя длительность временной нетрудоспособности, пребывание больного в стационаре, летальность и др., хотя эти показатели относятся не к качеству, а к эффективности. В какой-то степени оценка качества медицинской помощи проводится во время обходов заведующими отделениями, заместителями главного врача, консультантами, научными руководителями, профессорами в стационарах при проведении ВКК в поликлиниках, на клинико-анатомических и патологоанатомических конференциях, во время проверок представителями вышестоящих органов здравоохранения, а также при разборе жалоб населения. В ряде случаев проводятся специальные исследования с привлечением экспертов.
Определенным шагом вперед были разработка и утверждение Минздравом СССР временных показателей для оценки состояния охраны здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения, специалистов, работающих в них. Правда, и здесь, к сожалению, отсутствует разграничение показателей, относящихся к качеству медицинской помощи и лечебнодиагностического процесса, их эффективности и т. д. Эти понятия необходимо разграничивать. Первое из них включает в себя второе, так как «медицинская помощь» — это не только осуществление лечебно-диагностического процесса, но и различные профилактические мероприятия.
Если говорить о сопоставлении понятий качества и эффективности медицинской помощи, то первое следует рассматривать как один из факторов, влияющих на эффективность, наряду с такими, как исходное состояние пациентов, обеспеченность ресурсами и их состояние, наличие соответствующих организационных методов и т. д. Эффективность медицинской помощи отражает степень достижения конкретных конечных результатов при определенных временных, трудовых и материальных затратах. Качество медицинской помощи отражает степень соответствия проводимого комплекса мероприятий профессиональным стандартам или правилам выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение конкретных конечных результатов. Сопоставление эффективности медицинской помощи с производимыми затратами способствует оптимизации управления, а также стимулирует поиск новых ресурсосберегающих технологий, что важно при переходе на новые хозяйственные механизмы. В зависимости от кадровой и материально-технической оснащенности могут меняться задачи и конечные результаты лечебнопрофилактических учреждений или их подразделений, а также отдельных специалистов, но качество и эффективность их работы или степень достижения этих результатов должны быть одинаково высокими. При таком подходе имеется возможность для сравнения качества и эффективности работы различных учреждений, подразделений и медицинских работников независимо от условий, в которых они функционируют.
Сопоставляя оценку качества медицинской помощи с теми или иными медицинскими технологиями, необходимо четко определять в каждом конкретном случае оптимальную технологию или «стандарт качества». Поскольку наиболее эффективный режим работы любой системы определяется алгоритмом ее функционирования, возникает вопрос о необходимости алгоритмизации медицинской помощи, что будет иметь важное значение не только для оценки качества, но и для организации работы медицинских учреждений, совершенствования подготовки медицинского персонала, определения средней стоимости лечения и др. Необходимо учитывать, что рассмотрение в качестве эталонов различных технологий должно быть весьма ограниченным, так как при этом может нивелироваться индивидуальный подход к больному. Недостаточное использование материальных и кадровых ресурсов может в какой-то мере нарушить взаимосвязь понятий качества и эффективности медицинской помощи. Оптимальная технология должна учитывать все возможные факторы, что, к сожалению, на практике не всегда осуществимо. Поэтому, говоря о качестве медицинской помощи, следует оценивать, очевидно, не столько выбор той или иной технологии, сколько точное ее соблюдение, в каждом конкретном случае могут быть использованы различные технологии, а в качестве эталона ее может служить конечный результат.
Разработка системы оценки качества и эффективности медицинской помощи повлечет внесение некоторых изменений в существующую медицинскую документацию. Но это более оправданно, чем внедрение новых форм документации с разработкой соответствующей системы документооборота, тем более что речь идет об очень ограниченном количестве интегрированных показателей, отражающих достигнутые конечные результаты. Эти показатели должны быть универсальными и использоваться как на уровне отдельных учреждений, подразделений, медицинских работников, так и на территориальном уровне.
Разработка и внедрение постоянно действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи позволят сделать шаг в совершенствовании управления здравоохранением, будут способствовать оперативному выявлению тех объектов, которые требуют определенных мер коррекции, а также оценке эффективности этих мер. Сопоставление качества и эффективности медицинской помощи в зависимости от временных, трудовых и материальных затрат позволит перейти к конкретному планированию повышения качества медицинской помощи и достижения определенных конечных результатов.