Оценка методик анализа диагностических ошибок

В. P. Кучеренко, Э. Г. Федорова, В. М. Борисов
ОЦЕНКА МЕТОДИК АНАЛИЗА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК

ЦОЛИУВ Минздрава СССР, Москва

Повышение качества медицинской помощи — стратегическая задача здравоохранения. Для ее успешного выполнения на современном этапе развития здравоохранения актуальным является совершенствование существующих критериев, показателей и методов оценки качества оказываемой населению медицинской помощи.
В плане интенсификации лечебнодиагностического процесса существенное значение имеет повышение уровня и качества диагностики заболеваний на догоспитальном и госпитальном этапах. Высокий уровень диагностики в условиях внебольничных учреждений является основой для активного лечения в условиях стационара, начиная с первого дня госпитализации.
Важнейшими критериями качества диагностики являются своевременность, правильность и полнота постановки основного и сопутствующих диагнозов, их осложнений. Основное предназначение анализа качества диагностики — предупреждение диагностических ошибок с целью повышения в конечном итоге качества медицинской помощи населению. Достижения клинической медицины, внедрение современного оборудования и новых методов обследования больных способствуют оптимизации лечебно-диагностического процесса. Однако число диагностических ошибок остается все еще высоким как на догоспитальном этапе, так и в стационарах [2, 3, 5—7, 12].
По результатам проведенного нами комплексного исследования экстренной госпитализации населения городов различных категорий установлено, что процент расхождения между клиническими и догоспитальными диагнозами при направлении на госпитализацию экстренных больных бригадами скорой медицинской помощи составляет 16,6, врачами амбулаторно-поликлинических учреждений — 11,1.
Для принятия эффективных решений по управлению качеством лечебно-диагностического процесса на разных этапах его организации определение процента расхождения между догоспитальными и клиническими диагнозами как общего показателя качества диагностики представляется явно недостаточным. Необходимо проводить анализ диагностических ошибок по их характеру, что будет способствовать выявлению причин их возникновения, таких как недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей соответствующего профиля, изъяны в руководстве специализированной службой, объективные трудности диагностики некоторых заболеваний, консервативность применения в лечебно-профилактическом учреждении новых методик диагностики, недостаточное материальнотехническое и лабораторно-клиническое обеспечение лечебно-диагностического процесса и др.
Существует несколько методических приемов оценки качества диагностики, основанных на экспертной оценке медицинской дjкументации или данных специальных исследований. Для адекватного сравнения показателей качества диагностики в динамике по годам в одном лечебно-профилактическом учреждении или данных нескольких учреждений между собой важно знать надежность и чувствительность различных методов анализа диагностических ошибок.
В научных исследованиях и в практике статистического анализа качества диагностики наиболее широкое распространение получила методика Е. Э. Бена [1], основанная на сопоставлении диагнозов с помощью корреляционных таблиц, строки и графы которых имеют один и тот же порядок перечисления диагнозов. 
Схема корреляционной таблицы для сопоставления поликлинических и клинических диагнозов по методу, предложенному Е. Э. Беном

Такие таблицы обычно составляют для больных с однопрофильными заболеваниями (хирургическими, терапевтическими и т. д.) иди объединенных характером заболеваний (острые или хронические, требующие экстренной или плановой госпитализации и т. д.). В корреляционной таблице сопоставления диагнозов все совпавшие диагнозы (а) располагаются по диагонали. Итог по горизонтали определяет суммы исходных (поликлинических) диагнозов (с), а по вертикали — заключительных или клинических диагнозов (е) — см. схему. Ошибочные (неподтвердившиеся) диагнозы или гипердиагностические ошибки (b) группируются в горизонтальных строках; диагнозы, не выявленные в поликлинике, но установленные в стационаре, или гиподиагностические ошибки поликлиники (d) — в вертикальных столбцах. Сопоставление диагнозов позволяет получить данные для определения в процентах частоты совпадения диагнозов, ошибочных и невыявленных диагнозов или гипердиагностических и гиподиагностических ошибок. Однако до сих пор нет единого подхода к расчету названных показателей. Помимо метода оценки качества диагностики, предложенного Е. Э. Беном, существуют его модификации, разработанные Э. Р. Гуглиным [4], Н. С. Соколовой и соавт. [10], Μ. Н. Петровым [7].

Таблица 1
Схема расчета показателей качества диагностики (в %) по методам разных исследователей

Примечание. Обозначения даны в тексте.

Распределение абсолютного числа диагнозов и диагностических ошибок по заболеваниям

Смысл этих модификаций заключается в изменении знаменателя при вычислении показателей качества диагностики (табл. 1). С применением различных модификаций расчета показателей качества диагностики возникают существенные расхождения результатов исследований. Имеют место и терминологические разночтения показателей [9]. Наиболее адекватной содержанию показателей нам представляется терминология, предложенная Е. Э. Беном [1] и усовершенствованная И. С. Случанко и Г. Ф. Церковным [11].
При изучении преемственности в деятельности больничных и внебольничных учреждений нами выявлено, что из 2531 случая госпитализации больных терапевтического профиля процент совпадения диагнозов внебольничных учреждений с диагнозами стационаров составил 70,6 (табл. 2). С научнометодической целью мы провели анализ диагностических ошибок по 4 методикам (табл. 3). Полученные результаты выявили существенное расхождение величин одних и тех же показателей. При этом показатели, рассчитанные по методам [4, 10], то увеличивались, то уменьшались по сравнению с показателями Е. Э. Бена. Их колебания зависят от соотношения числа диагнозов, ошибочно поставленных в поликлиниках, и числа диагнозов, дополнительно выявленных в стационарах. Установлена существенная разница величин не только показателей диагностических ошибок, но и основного (часто применяемого в повседневной практике здравоохранения) показателя совпадения поликлинических диагнозов со стационарными.
Подобный «методический диссонанс» не только не позволяет объективно сравнивать показатели качества диагностики, определенные с помощью разных методов, но, к сожалению, подрывает в глазах практических врачей убеждение в целесообразности и необходимости проведения и без того сложных расчетов по оценке качества диагностики методом сопоставления диагнозов. Истинность последнего утверждения основана на опыте педагогической работы по последипломному обучению организаторов здравоохранения всех уровней.

Таблица 3
Сравнительный анализ диагностических ошибок (в %), рассчитанных по разным методам

Представляется, что расчеты показателей качества диагностики по методам [4, 10] основаны на статистической неточности. Рассчитывая показатели частоты совпадения диагнозов и диагностических ошибок, исследователи нарушают принцип формирования однородности статистической совокупности.

Формирование 2 статистических совокупностей при оценке качества стационарной диагностики. С — число исходных диагнозов; установленных в поликлинике (1-я статистическая совокупность); е — число заключительных диагнозов, установленных в стационаре (2-я статистическая совокупность); а — число диагнозов, установленных на исходном этапе (в поликлинике) и совпавших на заключительном этапе диагностики (в стационаре); b — число ошибочных диагнозов, установленных на исходном этапе (в поликлинике), но неподтвержденных на заключительном этапе (в стационаре); d — число диагнозов, невыявленных на исходном этапе (в поликлинике), по установленных на заключительном этапе (в стационаре); f —число неправильных диагнозов (сумма чисел ошибочных и невыявленных диагнозов).

Нам думается, что при оценке расхождений в качестве диагностики (в частности между поликлиникой и стационаром) исследователи должны исходить из 2 самостоятельных статистических совокупностей: 1-я — число исходных диагнозов, установленных в поликлинике (с), и 2-я — число заключительных диагнозов, установленных в стационаре (е). Ошибочные диагнозы (или гипердиагностические ошибки) определяются в 1-й совокупности; не выявленные в поликлинике, но установленные в стационарах диагнозы —  во 2-й совокупности (см. рисунок). В таком случае нельзя ожидать и добиваться искусственными расчетами, как это по-разному делают авторы [4, 10], равенства сумм показателей (см. табл. 3), рассчитанных по формулам, приведенным в табл. 1, и выраженных в процентах: а %+(b %+d %) = 100 %, т. е. сумма ошибочных и невыявленных диагнозов (f) вместе с совпавшими диагнозами (а), как правило, не может быть равной ни числу диагнозов, установленных в поликлинике (с), ни числу диагнозов, установленных в стационаре (е). Нарушая это правило, авторы [4, 10] добивались обратного результата, изменяя знаменатель при расчете основных показателей, чем вызывали существенные отклонения величин показателей от их величин, определенных по методу Е. Э. Бена, который проводил расчет диагностических ошибок отдельно по статистическим совокупностям. Однако выявляется статистическая погрешность и в методе Е. Э. Бена при расчете процента неправильных диагнозов (суммы диагностических ошибок), 36 когда в числитель формулы:100 (см. табл. 1) заложены переменные из 2 статистических совокупностей, а в знаменателе — основание только 2-й совокупности. А поэтому при расчетах по Бену получается алогизм, когда b %-\-d %=f=f %. (Ут этой погрешности избавляет предложенный Μ. Н. Петровым [8] метод расчета суммы диагностических ошибок (A):
, когда переменные в числителях и основания в знаменателях совпадают по совокупностям.
Мы считаем, что «методический диссонанс» в расчетах показателей качества диагностики обусловлен абсолютизацией показателя совпадения поликлинических диагнозов. При этом, суммируя показатели, определенные в разных статистических совокупностях, пытаются получить 100 %, включая в процесс суммирования процент совпадения поликлинических и клинических диагнозов, определяемый только для 1-й статистической совокупности.
Названный «методический диссонанс» может быть преодолен определением дополнительного показателя качества диагностики — показателя полноты догоспитальной диагностики (Р), дающего знать, какая доля заболеваний от их истинного числа, установленного в стационаре, правильно диагностируется в поликлинике.
Нами предлагается технология расчета показателей качества диагностики, адаптированная для практического здравоохранения и состоящая из 5 последовательных операций:

1. Определение процента совпадения поликлинических и стационарных диагнозов (А), т. е. процентное отношение диагнозов, установленных в поликлинике и подтвержденных в стационаре при госпитализации больных (а), к общему числу диагнозов, установленных в поликлинике (с):

 
Предлагаемая модифицированная методика и технология расчета показателей качества диагностики основаны на классическом методе сопоставления диагнозов, предложенном Е. Э. Беном, и состоят из нескольких последовательных операций, адекватно учитывающих 2 статистические совокупности диагнозов, установленных на догоспитальном (поликлиническом) и клиническом этапах. Методика отличается как надежностью рассчитываемых показателей, так и простотой технологии ее применения в повседневной практической работе лечебнопрофилактических учреждений и при проведении специальных научных исследований
2. Определение процента гипердиагностических ошибок (В) — удельный вес ошибочных диагнозов (неподтвердившихся в стационаре) в общей совокупности диагнозов, установленных в поликлинике (с):
по оценке качества диагностики на разных этапах оказания медицинской помощи населению. Сопоставление поликлинических и клинических диагнозов с помощью предложенной методики целесообразно проводить на ЕС ЭВМ. Программа, составленная на языке Р=1, позволяет сопоставить все имеющиеся сочетания диагнозов, в том числе и по графе «прочие» заболевания (что не проводилось другими авторами), с получением конечных результатов в виде показателей качества диагностики.