УДК 614.2.003.1
В. А. Гаврилов
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПРОЦЕДУР ПАРАКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВЕ ИХ ТРУДОЕМКОСТИ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

Создание нового хозяйственного механизма в здравоохранении предусматривает перестройку системы управления на основе утверждения экономических методов. Цена как денежное выражение стоимости является ведущим фактором экономических методов управления и укрепления хозяйственного расчета. Проблема объективного установления цены на различного рода медицинские услуги одинаково важна как для хозрасчетных, так и для бюджетных учреждений здравоохранения, так как без ее правильного построения нельзя определить результаты деятельности учреждений, стимулировать труд медицинских работников и ресурсосбережение.  В настоящем сообщений излагаются методические подходы к разработке стоимости (цены, тарифа, расценки) исследований и процедур вспомогательной лечебно-диагностической службы учреждений здравоохранения по разделу основной заработной платы работников этих подразделений и нормативным трудовым затратам медицинского персонала1. В качестве эталона труда на единицу его результата используются отраслевые расчетные нормы времени на исследования и процедуры, регламентирующие продолжительность их выполнения в типизированных организационно-технических условиях. Однако непосредственное применение при расчетах стоимости величины норм времени, как правило, неправомерно, так как они, согласно нормативным документам, включают в себя различные затраты труда, в силу чего их надо стандартизировать. С этой целью нормы времени переводят в нормы выработки, представляющие собой установленный объем работы (количество исследований или процедур), который работник или группа работников должны выполнить в единицу рабочего времени (рабочий день, плановый рабочий год). Норма выработки работника по каждому исследованию или процедуре определяется по формулам:

где Н* — норма выработки на рабочий день (число одноименных исследований, процедур); Нг — норма выработки на плановый рабочий год; Пд — продолжительность рабочего дня (в мин); Пн — время на отдых и личные надобности, не включенные в расчетные нормы времени (в мин); В — расчетная норма времени на исследование, процедуру (в мин); Бг — годовой бюджет рабочего времени должности (в мин); Кп — поправочный коэффициент, служащий для стандартизации норм с тем, чтобы они включали в себя все затраты труда персонала, а также время на отдых и личные надобности.


1 Инструкция по определению расценок на исследования и процедуры вспомогательной лечебно-диагностической службы учреждений здравоохранения по их трудоемкости. — ВНИИ им. Н. А. Семашко, 1990, 92 стр. (сост. В. А. Гаврилов, В. М. Шипова, Ю. Н. Мисник).

Для определения нормы выработки расчетные нормы времени на исследования и процедуры по их сходному наполнению распределяются на 4 группы:

  1. Нормы времени на радиоизотопные и эндоскопические исследования, включающие в себя, согласно нормативному документу, все виды затрат медицинских работников, а также время на отдых и личные надобности. При переводе норм времени в нормы выработки по формуле (1) в числителе используется полная продолжительность рабочего дня (Пн=0) и Кп= 1 в формуле (2).
  2. Нормы времени на исследования, содержащие затраты медицинских работников как на их непосредственное проведение, так и на сопутствующие виды работ: подготовительно-заключительную работу, оформление медицинской документации и т. п. (лабораторные, рентгенодиагностические, ультразвуковые, функциональные исследования). При расчете норм выработки из рабочего дня продолжительностью 6,5 ч исключается 30 мин на отдых и личные надобности (Пн=30), а при 5-часовом рабочем дне врача-рентгенолога — 23 мин (Пн=23) и Кп=1,08 (390:360) или (300:277).
  3. Нормы времени на непосредственное выполнение процедур, к которым относятся условные единицы для выполнения массажных процедур и расчетное время для проведения процедур ЛФК. Нормы выработки медицинской сестры по массажу и инструктора по ЛФК определяются с исключением из рабочего дня продолжительностью 6,5 ч 90 мин на сопутствующие виды работ, отдых и личные надобности (Пн=90) и Κн= 1,3 (390:300).
  4. Нормы времени на физиотерапевтические процедуры, при использовании которых расчет норм выработки медицинской сестры по физиотерапии требует особого методического подхода. Исходя из годового бюджета рабочего времени должности медицинской сестры по физиотерапии, ее годовая нагрузка должна бы составить 13 534 усл. ед., между тем как во всех нормативных документах должность планируется из расчета на 15 000 усл. ед. в год. 

Это обусловлено тем, что расчетные нормы установлены при выполнении медицинской сестрой каждой отдельной процедуры, между тем как в практике ее работы процедуры отпускаются сразу нескольким пациентам, что сокращает затраты времени медицинской сестры на каждую из них. Поэтому при определении нормы выработки медицинской сестры по физиотерапии вводится «коэффициент ослабления напряженности норм», показывающий, во сколько раз фактические затраты времени медицинской сестры на выполнение каждой процедуры меньше нормативного времени. Коэффициент равен 0,9 (13 534:15 000) и на эту величину должна снижаться нормативная «цена» каждой процедуры (Кп=0,9).
По предлагаемой методике расчет стоимости исследований и процедур основан на учете нормативной трудоемкости выполняемых работ. Под трудоемкостью понимаются затраты труда на производство натуральной единицы продукции или на оказание услуги. В медицинской практике целесообразно выделять технологическую трудоемкость по затратам труда работников, непосредственно выполняющих исследования или процедуры, и комплексную трудоемкость, включающую и дополнительные косвенные затраты труда другого медицинского персонала конкретного профильного отделения (кабинета).
Стоимость исследования и процедуры по технологической трудоемкости рассчитывается, исходя из нормы выработки работника по каждой из них и среднечасовой ставки (среднегодового размера заработной платы) медицинского работника, непосредственно выполняющего это исследование или процедуру:

где Ст — стоимость единичного исследования, процедуры по технологической трудоемкости (в коп.); Р3 — среднегодовой размер заработной платы одного работника, непосредственно выполняющего исследование, процедуру (в 16 коп.); Пя, Бг, Нд, Нг — из формул (1) и (2).
Из двух предлагаемых вариантов определения стоимости более простой — с использованием годовой нормы выработки медицинских работников по формулам (2) и (4).
При определении стоимости исследования и процедур по их комплексной трудоемкости, т. е. с учетом деятельности всех работников профильного подразделения, целесообразно учитывать число должностей по категориям медицинского персонала, полагающееся данному отделению или кабинету по действующим штатным нормативам. В конечном итоге стоимость по комплексной трудоемкости есть сумма стоимости исследований и процедур по их технологической трудоемкости и дополнительных затрат на заработную плату работников конкретного структурного подразделения, не принимающих участия в их проведении:
(5) где Ск — стоимость исследования или процедуры по комплексной трудоемкости (в коп.); Ст — стоимость исследования или процедуры по технологической трудоемкости (в коп.); Кз — коэффициент затрат заработной платы других работников отделения (кабинета), которые лишь косвенно можно отнести к выполнению данного исследования или процедуры.
Коэффициент (К3) определяется соотношением между заработной платой всех работников, не принимающих участия в проведении исследований или процедур (Зн), и заработной платой всех работников, непосредственно их выполняющих и учтенной при расчете стоимости по технологической трудоемкости (Зт):
(6)
При изменении общественной оценки труда: норм времени, выработки, размера заработной платы медицинских работников — стоимость исследований и процедур легко перерассчитывается.

В качестве примера приводим расчет стоимости такого лабораторного исследования, как подсчет лейкоцитарной формулы, на выполнение которого приказом Минздрава СССР от 18.05.73 определено 8 мин, в том числе 2 мин для лаборанта и 6 мин для врача-лаборанта. Расчет производим по годовой норме выработки с использованием формул (2) и (4). Годовой бюджет рабочего времени должности врача-лаборанта и лаборанта составляет 1804,5 ч, или 108 270 мин. Годовая норма выработки врача-лаборанта по этому исследованию (Нг) равна 16 708 [108 270: (6х1,08) и при его должностном окладе в 150 руб. доля на заработную плату врачебного персонала в общей стоимости анализа определяется в 10,8 коп. [ (15 000Х Х12) : 16 708]. Проведенный в такой же последовательности расчет по должности лаборанта со среднемесячной заработной платой 110 руб. дает результат в 2,6 коп., и тогда суммарная стоимость анализа по технологической трудоемкости (Ст) равна 13,4 коп. (10,8+2,6). В соответствии со штатными нормативами медицинского персонала клинико-диагностической лаборатории лечебно-профилактических учреждений должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на 4 должности врача-лаборанта и лаборанта и, таким образом, на бригаду в составе врача и лаборанта планируется 0,5 должности санитарки. Коэффициент затрат на заработную плату санитарки (Кз) с должностным окладом 90 руб. (или 45 руб. на 0,5 ставки) составляет 0,17 [45: (150+110)] и стоимость подсчета лейкоцитарной формулы по комплексной трудоемкости равна 16 коп. [13,4+(13,4X0,17) ].
Таким образом, учет в стоимости единых норм времени и выработки дает возможность не только соизмерить труд медицинских работников, занимающих одноименные должности и выполняющих одинаковую по содержанию и технологии работу, но и поощрить в денежной форме результаты этого труда в количественном выражении, а с учетом квалификации работников — и по его сложности.