УДК 613.62-084-057:378.661
В. Ю. Лисицын, И. С. Глазунов, И. С. Петрухин, В. Н. Быстров
ОПЫТ ОБУЧЕНИЯ СУБОРДИНАТОРОВ ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ ПРОФИЛАКТИКИ
Всесоюзный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава СССР, Калининский медицинский институт

В структуре заболеваемости и смертности населения СССР сердечно-сосудистые и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) находятся среди основных причин. Остановить рост и уменьшить распространенность этих заболеваний, снизить смертность от них в стране можно путем активного формирования здорового образа жизни в разных возрастно-поло- вых группах населения. В связи с этим повышается роль медицинских институтов. в подготовке врачей не только с клинической, но и с профилактической направленностью в их деятельности, так как в настоящее время у выпускников не хватает знаний и практического опыта в области первичной профилактики основных ХНИЗ. Для ликвидации существующего пробела необходима определенная переориентация деятельности ряда кафедр (внутренних болезней, поликлинической терапии и т. д.) медицинских вузов, что, несомненно, требует определенных усилий.
Предметом настоящего сообщения является опыт совместной деятельности ВНИЦПМ Минздрава СССР с Калининским медицинским институтом (КМИ) в совершенствовании профилактической деятельности студентов- субординаторов.
Если объектом изучения клинической медицины является больной человек, страдающий каким-либо заболеванием, то объектом профилактической медицины могут быть и практически здоровые люди, имеющие или не имеющие какие-либо факторы риска (ФР) или их сочетания. Если первые, как правило, сами обращаются в поликлинику, то вторые поступают так крайне редко. Поэтому проведение профилактических программ позволяет активно обследовать любые контингенты населения, выявить лиц с патологическими состояниями, назначить им необходимые профилактические мероприятия и оценить их эффективность. Следовательно, профилактические программы являются той учебной базой обучения студентов, которая способна формировать мышление и накапливать опыт профилактической медицины.
Настоящая программа осуществляется среди рабочих и служащих Министерства тяжелого машиностроения (МТМ) на 6 предприятиях в 5 городах (Москве, Калинине, Электростали, Свердловске, Ташкенте) отделом профилактики ХНИЗ ВНИЦПМ.
Теоретические предпосылки и принципы построения программы профилактики сердечно-сосудистых и других ХНИЗ в производственных коллективах были подробно описаны нами ранее [1].
Целью программы является снижение заболеваемости и смертности от основных ХНИЗ на предприятиях отрасли.
Разработка и осуществление программы на Калининском вагоностроительном заводе начались с 1987 г. Для повышения ее эффективности и реализации на данном предприятии было принято решение о заключении творческого договора с кафедрами внутренних болезней и поликлинической терапии КМИ.
В то же время с кафедрой поликлинической терапии была достигнута договоренность об участии в программе не только ее сотрудников, но и студентов-субординаторов, которые проходят на VI курсе преддипломную практику под руководством преподавателей кафедры.
1-й год программы был подготовительным к проведению первичного обследования рабочих и служащих завода. Он включал в себя: 1) составление списка рабочих с последующей передачей его на вычислительный центр предприятия для формирования случайной выборки с общим числом 3200 человек (1600 мужчин и 1600 женщин) специальным методом, разработанным математиками ВНИЦПМ; 2) тиражирование 3200 карт профилактического обследования предприятием; 3) обучение преподавателей кафедры поликлинической терапии методам эпидемиологического обследования и профилактического вмешательства во ВНИЦПМ с выдачей им официальных свидетельств; обеспечение сотрудников кафедры необходимой научной и практической информацией для самостоятельной проработки теоретических и практических основ профилактической медицины и подготовки к занятиям (см. список литературы).
С февраля 1988 г. началось первичное профилактическое обследование трудящихся завода, которое включало: 1) заполнение стандартного опросника ВОЗ для выявления стенокардии напряжения и возможности инфаркта миокарда (ИМ), стандартных опросников о курении, мокроте, кашле, диабете и т. д.; 2) двукратное измерение АД; 3) антропометрию (т. е. измерение роста и массы тела); 4) регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду; 5) спирометрию (Вика- тест-4); 6) биохимическое исследование венозной крови на холестерин.
Для проведения скрининга использовался бригадный метод, разработанный и адаптированный на других предприятиях МТМ сотрудниками ВНИЦПМ. С преподавателями кафедры был разработан подробный план проведения процедуры обследования рабочих и служащих завода и рационального распределения студентов-субординаторов в бригады.
Обучение студенческих бригад осуществлялось сотрудниками кафедры, при этом в процессе обследования они проводили контроль качества собираемой информации по методике, предложенной ВНИЦПМ.
В процессе обследования рабочих и служащих предприятия совместно с кафедрой поликлинической терапии разрабатывалась и совершенствовалась программа теоретического и практического обучения студентов. Для этого из их преддипломной практики выделялось 8 дней. Программа включала следующие 3 раздела: 1-й — теоретические аспекты эпидемиологии и профилактики ХНИЗ; 2-й — практические занятия по освоению эпидемиологических методов обследования; 3-й — обследование трудящихся предприятия.
Первые 2 дня были подготовительными и включали первые 2 раздела программы. За это время преподаватель знакомил студентов с некоторыми теоретическими аспектами профилактической медицины в мире (этапами, теоретическими и практическими достижениями каждого этапа) [13]; с современными взглядами на учение о факторах риска, представляющими методологическую базу для ответов на критические вопросы профилактики [3]; с результатами отечественных и зарубежных профилактических программ [6, 10, 11, 14] и др; с принципами построения программы < профилактики сердечно-сосудистых и других ХНИЗ в производственных коллективах [1]; с принципами борьбы с курением [8], артериальной гипертонией (АГ) [4], ожирением [7], с принципами рационального питания [5]. Затем студенты осваивали основы эпидемиологии [2, 9] и профилактики, куда включались инструктаж по заполнению стандартной формализованной анкеты; обучение с помощью специальных записей на магнитной ленте стандартному опросу по анкете Роуза для выявления стенокардии напряжения, измерение АД, проведение тренировочных и контрольных тестов этих методик; обучение выявлению ишемических изменений ЭКГ по Миннесотскому коду, восстановление и углубление навыков регистрации ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях; знакомство с эпидемиологическими критериями ФР ХНИЗ и самих ХНИЗ; обучение умению прогнозировать у лиц, которые прошли первичное обследование, возможность возникновения ИМ в течение ближайших 6 лет и отнесение обследуемого к группе лиц с высоким, средним или низким риском возможного развития ИМ [2]; обучение приемам и методам коррекции основных ФР на основании рекомендаций, разработанных во ВНИЦПМ, «Как помочь желающим бросить курить», «Профилактика ожирения», «Выявление и лечение АГ», «Инструкция по борьбе с АГ»; проработка приказа Минздрава СССР № 770 в той части, которая касается диспансеризации лиц, имеющих ФР ХНИЗ, и больных ХНИЗ; обсуждение лечебно-профилактических мероприятий, которые необходимо проводить у больных АГ и ишемической болезнью сердца, разбор схем медикаментозного ступенчатого лечения стабильных форм АГ, а также стенокардии (это касалось больных хроническим бронхитом, диабетом и т. д.); обучение методике составления медицинского заключения человеку, прошедшему первичное профилактическое обследование.
Особо преподаватель подчеркивал важность соблюдения деонтологической культуры профилактической работы, в том числе и на этапе выдачи медицинского заключения и рекомендаций.
В последующие дни студенты-субординаторы проводили по единой методике в утренние часы под контролем преподавателя обследование трудящихся вагоностроительного завода с целью выявления у них факторов риска ХНИЗ или самих ХНИЗ. Скрининг проходил в специально выделенном помещении на территории предприятия. За 6 дней участия в обследовании каждый из студентов выполнял следующие функциональные обязанности: опрашивал обследуемых лиц, проводил антропометрию и измерение АД, регистрацию ЭКГ и последующее ее кодирование с целью выявления ишемических изменений, исследование функции внешнего дыхания и интерпретацию полученных данных, расчет по формуле риска возникновения ИМ; оформлял медицинские заключения и выдавал профилактические и лечебные рекомендации лицам, имевшим риск развития ХНИЗ и больным ХНИЗ; в необходимых случаях направлял трудящихся на дообследование или к цеховому врачу-терапевту медсанчасти, при необходимости назначал повторную дату визита. На всех этапах скрининга преподаватель осуществлял контроль и консультацию субординаторов. В результате каждый студент приобретал практические навыки по всем разделам профилактического обследования трудящихся.
В целом студентами-субординаторами было обследовано 2380 рабочих и служащих вагоностроительного завода. По предварительным данным, было выявлено: АГ среди 34 % мужчин и 28,1 % женщин, пограничная АГ — среди 32 и 29,7 % соответственно. Курящих мужчин оказалось 66,9 %, женщин — 2,5%. При этом хронический бронхит был распространен среди 16,7 % мужчин и 14,1 % женщин. Всем обследованным выданы заключения и рекомендации. Многим назначена дата повторного визита для контроля эффективности рекомендованных мероприятий по первичной и вторичной профилактике ХНИЗ. Эти лица подлежали дополнительному активному наблюдению студентами с целью формирования у них здорового образа жизни, стабилизации выявленных ХНИЗ и предупреждения их осложнений.
В конце учебного года у 60 студентов, участников профилактического обследования трудящихся, методом специально разработанного опроса изучали, каким образом их участие в скрининге повлияло на отношение к профилактическому разделу работы врача, а также и на их собственное поведение и образ жизни.
При этом 93 % субординаторов (см. таблицу) считают, что участковый врач должен уделять больше внимания профилактике заболеваний, а 70 % из них признают, что профилактические мероприятия важнее лечебных. В то же время 88 % будущих врачей верят, что большинство людей последуют их советам в связи с профилактикой ХНИЗ, так как более 80 % из них не сомневаются в том, что коррекция ФР будет способствовать снижению ИМ, мозгового инсульта, других ХНИЗ и не повлияет отрицательно на отношения врача с пациентом. Весьма важен и тот факт, что 68 % студентов отметили у себя один и более ФР, а 78 % из них задумались о своем здоровье, образе жизни и у них возникло желание изменить свое отношение к курению и употреблению алкоголя, а также рационализировать питание и повысить физическую активность.
На государственных экзаменах было отмечено повышение уровня знаний субординаторов-терапевтов по вопросам диспансеризации и проведения профилактических и лечебных мероприятий у лиц, имеющих ФР ХНИЗ и больных ХНИЗ.
Проведенный научно-практический эксперимент, т. е. разработка цикла занятий по формированию знаний и практических навыков студентов-субординаторов в связи с профилактикой ХНИЗ и внедрением его в деятельность кафедры поликлинической терапии, позволил ответить на вопрос о возможности и целесообразности подготовки студентов в условиях реально осуществляемой профилактической программы на предприятии силами кафедры. 
Ответы студентов-субординаторов на специально разработанные вопросы или утверждения (% от всех опрошенных, т. е. 60 человек)


Вопрос или утверждение

Да

Нет

абс.

%

абс.

%

Большинство участковых врачей уделяют слишком мало времени профилактике заболеваний

56

93

4

Ί

Лечебные мероприятия важнее, чем профилактические, поэтому первым должно уделяться больше времени

18

30,0

42

70,0

Профилактические мероприятия для предупреждения основных ХНИЗ среди населения, вероятно, окажутся безуспешными, так как большинство людей не последуют Вашим советам

7

12

53

88

Считаете ли Вы, что профилактические мероприятия по поводу ФР, перечисленных ниже, будут способствовать предупреждению ИМ, мозгового инсульта и других ХНИЗ, а именно: повышенного АД

58

97

2

3

повышенного уровня холестерина

49

82

И

18

курения

57

95,0

3

5,0

избыточной массы тела?

48

80,0

12

20

Считаете ли Вы, что профилактические мероприятия, проводимые среди населения, часто ухудшают взаимоотношения врача и пациента?

4

7

56

93

Считаете ли Вы, что у Вас есть 1 или более ФР?

41

68

19

32

Если да, то придерживаетесь ли Вы каких-либо рекомендаций по изменению Ваших ФР?

32

78,0

9

22,0

Участие студентов в скрининге ориентирует их на важность профилактического раздела работы врача-терапевта, позволяет приобрести знания и практические навыки по первичной и вторичной профилактике ХНИЗ, атакже по проведению среди населения работы, направленной на формирование здорового образа жизни и укрепление здоровья. Это принесло пользу не только им, но и обследуемым лицам, практическому здравоохранению (обследовано 2380 человек), производственному коллективу — его здоровью. Признана необходимость дальнейшего совершенствования процесса обучения студентов-субординаторов.
Накопленный опыт совместной деятельности ВНИЦПМ с кафедрой поликлинической терапии КМИ свидетельствует о необходимости проведения в институтах курса обучения основам профилактики ХНИЗ по программе, включающей следующие 4 раздела: 1-й — теоретические аспекты профилактики основных ХНИЗ; 2-й — методы эпидемиологического обследования в связи с основными ХНИЗ; 3-й — методы профилактического воздействия в связи с основными ХНИЗ; 4-й — оценка эффективности профилактических мероприятий в связи с основными ХНИЗ.
Это требует дальнейшего всестороннего изучения с целью совершенствования существующей системы обучения студентов медицинских вузов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Глазунов И. С., Гундаров И. А., Лисицын В. Ю. и др. // Кардиология — 1987,— № 11.— С. 117—119.
  2. Глазунов И. С. // Тер. арх.— 1985.— № 11.— С. 142—146.
  3. Гундаров И. А., Глазунов И. С., Лисицын В. Ю. и др. // Вести. АМН СССР.— 1988,— № 12,— С. 34—41.
  4. Гундаров И. А., Глазунов И. С., Лисицын В. Ю., Иванов А. В. // Мед. реф. жури.— 1988.— VII.— № 6.— С. 1801.
  5. Иванов А. В., Глазунов И. С., Гундаров И. А., Лисицын В. Ю. // Мед. реф. жури.— 1988.— УП, № 6,— С. 1802.
  6. Зборовский Э. И., Козлов И. О., Фомина Р. Ф. и др. // Всесоюзный съезд кардиологов, 4-й: Тезисы докладов.— М., 1986.— С. 30—31.
  7. Иванов А. В., Глазунов И. С., Гундаров И. А. и др. //Мед. реф. жури.— 1988.— № 6.— С. 1800.
  8. Лисицын В. Ю., Глазунов И. С., Гундаров И. А., Иванов А. В. // Там же.— № 5.— С. 1750.
  9. Роуз Д., Блэкберн Г., Гиллум Р. Ф., Принеас Р. Д. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний.— Женева, 1984.
  10. Стамлер Р., Стамлер Д., Гримм Р. и др. // Тер. арх.— 1985.—№ 11,—С. 71—76.
  11. Чазова Л. В., Баубинене А. В., Глазунов И. С. и др.//Там же.— С. 44—47.
  12. Шик Л. Л., Канаев Η. Н. Руководство по клинической физиологии дыхания.— М., 1980.
  13. Эпштейн Ф. X. // Тер. арх.— 1985.— № 11.— С. 13—20.
  14. Ямори Ю. Там же.— С. 76—79.