УДК «13.89-071
Л. Г. Камсюк, Н. А. Комысова, С. Г. Алатырцева, Е. В. Михальская, О. Г. Фролова, В. Г. Гребень
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОНСУЛЬТАЦИЙ «БРАК И СЕМЬЯ»

ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, ВНИЦ по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР, Москва, Ленинградская городская консультация «Брак и семья»

 Среди специфических проблем, возникающих в семейной жизни и оказывающих влияние как на здоровье супругов, так и на полноценное выполнение семьей ее основной функции — репродуктивной, крайне актуальными остаются предупреждение нежелательных беременностей, своевременная диагностика и лечение бесплодия, выявление наследственной патологии у супругов, сексологические и психологические проблемы.
В ряде случаев в одной семье возникает одновременно несколько специфических и зачастую взаимосвязанных проблем, приводящих к нарушению репродуктивной функции и дестабилизации семейно-брачных отношений. Появляется необходимость коррекции этих нарушений и оказания медицинской помощи семье в рамках одного учреждения. Для осуществления указанных задач в 70-е годы в Ленинграде, Москве, Риге, Минске и других городах в порядке опыта были организованы консультации «Брак и семья», которые должны были обеспечить семьям медико-психологическую помощь, а также специализированные виды амбулаторной медицинской помощи на более высоком уровне, нежели в тех учреждениях здравоохранения, в которых они оказывались ранее (женских консультациях, поликлиниках). 30 апреля 1981 г. приказом Минздрава СССР были утверждены «Положение о консультации „Брак и семья" и инструктивно-методические рекомендации о ее работе. В соответствии с приказом предусматривалась организация таких консультаций в качестве структурных подразделений женских консультаций. На них возлагалось оказание медицинской помощи семьям по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексологических нарушений, психологических проблем внутрисемейного общения. Была предусмотрена также организация в них медико-генетического консультирования семей с наследственной патологией и консультативной помощи по медицинским аспектам планирования семьи. Учитывая, что наличие в семье специфических проблем является психотравмирующим фактором, с 1986 г. была предоставлена возможность получения в консультации не только психологической, но и психотерапевтической помощи1.
Однако подготовка приказа, регламентирующего деятельность консультации «Брак и семья», проводилась без предварительного изучения работы действующих консультаций, вследствие чего приказ фактически лишь узаконил сложившуюся организацию их работы.
За период, прошедший с момента утверждения вышеупомянутого приказа, значительно увеличилась численность консультаций «Брак и семья». Вместе с тем за этот же период в их работе выявился ряд трудностей и проблем, для разрешения которых ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко провел специальное медико-организационное исследование, направленное на определение путей дальнейшего развития и совершенствования оказания медицинской помощи семье в условиях консультаций «Брак и семья».
На I этапе исследования по специальной программе были изучены организационные аспекты и опыт работы ряда консультаций «Брак и семья» в Москве, Минске, Ярославле, Иванове, Риге, Ташкенте, Таллинне, Ворошиловграде и других городах.
На II этапе были изучены контингенты лиц, обратившихся в консультацию, характер и качество медицинской помощи, оказываемой специалистами. Базами явились 5 консультаций «Брак и семья», входящих в состав различных медицинских учреждений и отличающихся материально- технической базой, возможностями обследования и лечения больных. Из 3 консультаций Москвы 2 являются подразделением родильных домов, 1 —  районной поликлиники; консультация в Ярославле входит в состав областной больницы, в Риге — в состав детской республиканской больницы.

1 Приказом Минздрава СССР от 12.12.86 «О мерах по устранению серьезных недостатков в работе по охране здоровья детей раннего возраста и снижению детской смертности» в консультацию «Брак и семья» введена должность врача-психотерапевта.

Для получения сведений о контингентах, обслуживаемых консультациями «Брак и семья», был использован метод сбора информации ретроспективно, при этом информация была получена из амбулаторных карт 564 пациентов, что составило 25 % из числа обратившихся в течение 1984 г. в консультацию «Брак и семья» Свердловского района Москвы. С целью получения сведений об уровне лечебнодиагностического процесса в консультации были изучены организация и качество оказания медицинской помощи 518 пациентам, наблюдаемым в 5 указанных учреждениях в течение 6 мес и более. Полученные данные были оценены экспертами-специалистами профильных НИИ с позиции обоснованности посещения консультации, своевременности и полноты диагностики и лечения, нуждаемости в госпитализации и консультативной помощи специалистов и т. д.
Анализ полученных данных показал, что в основном в консультацию обращались лица в возрасте 20—39 лет (86,5%), в том числе 20—29 лет —  48 %, 30—39 лет — 38,5 %. Подавляющее большинство пациентов (85,8 %) состояли в браке.
Только 37,2 % обратились по направлению врачей других учреждений здравоохранения. По собственной инициативе обратились 29,0 %, по большей части пациенты сексопатолога и психолога. Остальные 33,8 % попадали на прием к специалистам по направлениям других врачей данной консультации, причем здесь 31,4 % составляли мужчины, имеющие направление от акушера-гинеколога в связи с обследованием жены, обратившейся по поводу бесплодия в браке.
Пациенты, обратившиеся к акушеру-гинекологу, составили 41,4 %, к урологу — 27,7 %, к сексопатологу — 19,7 %. Причинами обращения явились бесплодие у женщин в 67,2 %, невынашивание беременности в 13,7 %, нарушения эндокринологического характера преимущественно в климактерическом периоде в 18,1 %. Обращения к урологам были связаны в основном (85,9 %) с различными заболеваниями, приводящими к бесплодию у мужчин; по поводу хронических неспецифических заболеваний предстательной железы обратилось 8,9 %. Таким образом, основным контингентом консультации «Брак и семья» являются пациенты и супружеские пары, страдающие бесплодием.
Значительную долю из числа обратившихся по поводу бесплодия женщин (41,7 %) и мужчин (62,9 %) составили больные, которые ранее безуспешно получали лечение в женских консультациях или же территориальных поликлиниках по месту жительства. В консультацию «Брак и семья» они были направлены для обследования и лечения на более высоком уровне. Однако исследование показало, что уровень диагностики и лечения в консультациях не отвечает современным требованиям, особенно в тех, которые входят в состав женских консультаций, лечебно-диагностическая база которых не рассчитана на проведение ряда специальных видов обследования и лечения пациентов данного профиля.
Так, в консультациях Москвы была полностью обследована только половина больных — 49,3 %. Остальные 50,7     % для проведения различных видов специального обследования (гормонального, биохимического, рентгенологического и др.) были направлены в другие учреждения.
Имеют место значительные трудности с организацией консультативной помощи пациентам, что связано в первую очередь с отсутствием необходимых специалистов в учреждениях, на базе которых они созданы, а также нерешенностью вопросов взаимосвязи и преемственности консультации с другими учреждениями здравоохранения, профильными НИИ и кафедрами. По данным экспертной оценки, 26 % пациентов нуждались в консультативной помощи специалистов того же профиля более высокой квалификации, но из них были проконсультированы только 44 %. В консультативной помощи специалистов другого профиля (невропатологов, эндокринологов и др.) в связи с наличием сопутствующих заболеваний и состояний, требующих диагностики или лечения, нуждались 46 % посетителей. Однако консультативная помощь других специалистов не была оказана каждому 3-му пациенту (29 %).
Нуждались в обследовании и лечении в условиях стационара 1/3 больных (31 %). Среди обратившихся к акушеру-гинекологу госпитализация была показана 65,8 %, больных, к урологу— 41 %; в основном это были больные, страдающие бесплодием. Госпитализированы были только 45 % из числа нуждавшихся. Наибольшие трудности с госпитализацией больных возникали в консультациях «Брак и семья», входящих в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, в связи с дефицитом гинекологических и урологических коек и отсутствием закрепленных за данными консультациями стационаров. Для консультаций Риги и Ярославля проблемы госпитализации не возникало, так как в больницах, в состав которых они входили, выделены специализированные койки для лечения указанного контингента больных. Анализ качества лечебной помощи, оказываемой специалистами консультаций, также показал ее недостаточный уровень. По заключению экспертов- клиницистов, полноценное лечение было проведено менее чем половине пациентов — 40,7 %. У акушера-гинеколога эта доля составила 25,0 %, уролога — 42,4 %, сексопатолога — 53,9 %. Это связано в основном со слабой оснащенностью учреждения, низкой квалификацией отдельных специалистов, а также с причинами организационного характера (временным отсутствием врача той или иной специальности и др.).
Крайне недостаточное внимание врачи консультаций «Брак и семья» уделяют профилактической работе, в том числе подготовке молодежи к браку, пропаганде здорового образа жизни, хотя они имеют целый ряд специалистов, которые могут и должны вести санитарно-просветительную работу с молодежью по медицинским и психологическим аспектам семейно-брачных отношений. Врачи консультации не уделяют внимания работе по планированию семьи. Доля обратившихся за советом по поводу использования средств и методов предупреждения нежелательных беременностей составила лишь 1,1 %. Столь незначительное число обращающихся по этому поводу может быть объяснено тем, что подобная консультативная помощь оказывается в основном в женских консультациях по месту жительства, и с учетом территориальной доступности для населения она является более приемлемой. Однако это не означает, что в консультации «Брак и семья» нецелесообразно проводить такой специализированный прием.
Одним из видов медицинской помощи, которая должна оказываться консультацией «Брак и семья», согласно действующему приказу, регламентирующему ее работу, является медикогенетическое обследование семей. Своевременное выявление генетически обусловленных причин невынашивания беременности или бесплодия, прогнозирование здоровья потомства позволяет дать супругам соответствующие рекомендации (например, по усыновлению ребенка). В настоящее время лишь в единичных консультациях «Брак и семья» организованы приемы генетиков. Однако их лабораторно-диагностическая база не позволяет проводить генетическое обследование на должном уровне и консультация генетика сводится к сбору анамнеза и осмотру пациентов. Большая часть больных направляется для обследования в медикогенетические консультации.
Уровень оказания психологической помощи также не отвечал задачам, стоящим перед консультациями. В большинстве из них должности психологов не укомплектованы, что связано с рядом причин (отсутствием четких представлений о задачах психолога, работающего в этом учреждении, низкой заработной платой, небольшим отпуском и др.). В тех же случаях, когда в консультации психологи были, они в основном консультировали разводящиеся семейные пары, причем нередко прием проводился в суде.
В рамках проведенного исследования были изучены также такие организационные вопросы, как укомплектованность учреждений, на базе которых созданы консультации, специалистами различного профиля, в том числе психологами; подготовка и повышение квалификации кадров для работы в консультации «Брак и семья», трудности и проблемы в их работе.

Как показало исследование, консультации «Брак и семья» создаются в составе не только женских консультаций, как это определено приказом, но и родильных домов, городских поликлиник, консультативных поликлиник многопрофильных больниц или существуют как самостоятельное учреждение. Такое разнообразие в практическом решении вопроса об организации консультации «Брак и семья» связано с трудностями их функционирования на базе женских консультаций, поскольку наряду с акушерско- гинекологической помощью данные консультации оказывают также и другие виды специализированной медицинской помощи (андрологическую, сексологическую, психологическую и др.). Кроме того, женская консультация является структурным подразделением родильного дома и не может обеспечить должного обследования соответствующего контингента больных.
Среди трудностей в работе консультаций следует также отметить отсутствие специальной учетно-отчетной документации для этого учреждения, что затрудняет отражение специфических сведений о пациентах, а также оценку деятельности учреждения.
Таким образом, исследования показали, что существующее положение, предусматривающее организацию консультаций «Брак и семья» как подразделения женской консультации, задерживает развитие сети этих учреждений, совершенствование их работы и оказание пациентам медицинской помощи на современном уровне. По нашему мнению, консультация «Брак и семья» может быть организована в составе многопрофильной больницы, поликлиники, профильного НИИ и медицинских институтов. Мощность и структура консультации должна определяться потребностями и региональными особенностями территории.
Основными задачами консультации следует считать оказание населению медико-социальной и специализированной лечебно-профилактической помощи по заболеваниям и состояниям, которые вызывают нарушения семейнобрачных отношений. Для осуществления задач в структуре консультации должны быть организованы кабинеты по планированию семьи, диагностике и лечению женского и мужского бесплодия, искусственной инсеминации, психотерапии, сексологической и психологической помощи. При отсутствии на территории медико-генетической консультации и специализированного приема по гинекологической помощи детям и подросткам такие приемы могут быть организованы в консультации «Брак и семья».
Если консультация входит в состав многопрофильной больницы или института, то в гинекологическом и урологическом отделениях необходимо выделить палаты для проведения некоторых методов диагностики и лечения госпитализированным больным. В случае принадлежности консультации к амбулаторно-поликлиническому учреждению такие палаты (койки) необходимо закреплять за ней в больницах города (района). Целесообразно при наличии соответствующих условий организовать в консультации дневной стационар.
Исключительно важным представляется повышение внимания к профилактическому разделу работы указанных консультаций. Особое место должна занимать работа с молодежью по формированию здорового образа жизни семьи, ответственного отношения к репродуктивному поведению и воспитанию сексуального поведения.
Особого обсуждения требует организация работы по планированию семьи и разграничение обязанностей в этой работе между женскими консультациями и консультациями «Брак и семья». По нашему мнению, последние должны выполнять роль территориального организационно-методического центра по планированию семьи, осуществлять руководство работой врачей женских консультаций (кабинетов) по планированию семьи, внедрению средств и методов контрацепции, профилактике абортов с учетом региональных и национальных особенностей; знать и пропагандировать установки и рекомендации Всесоюзной ассоциации «Семья и здоровье»; проводить анализ положения дел с абортами на прикрепленной территории и совместно с органами здравоохранения разрабатывать мероприятия по их снижению.
Оказание лечебно-диагностической помощи в консультации «Брак и семья» должно проводиться на более высоком профессиональном уровне, чем в женской консультации или поликлинике. В связи с этим серьезной проблемой является оснащение консультаций «Брак и семья» современной диагностической аппаратурой и инструментами, а также вопрос максимального использования централизованных лабораторных служб для обследования пациентов консультации.
До сих пор не разработано положение о психологе, работающем в консультации «Брак и семья», и четко не определен круг его обязанностей. По нашему мнению, к ним можно отнести помощь населению в устранении психологических причин семейных дисгармоний, укрепление брачной мотивации и стабильности внутрисемейных отношений, а также консультирование молодежи, готовящейся вступить в брак. В консультации должна быть обеспечена преемственность в работе психолога с врачами акушерами-гинекологами, андрологами, сексологами, психотерапевтами, когда дело касается оценки стабильности брака у супружеских пар при направлении их на лечение методом искусственной инсеминации; консультации лечащихся от бесплодия супружеских пар и лиц, находящихся в конфликтных и кризисных состояниях, нуждающихся в дифференциальной диагностике психогенных сексуальных расстройств и сексуальных дисгармоний и др.
В соответствии с приказом Минздрава СССР от 30 апреля 1981 г. заведующим консультацией «Брак и семья» может быть только врач акушер-гинеколог, хотя, как уже отмечалось, это не учреждение акушерско-гинекологического профиля и, по нашему мнению, возглавлять его может любой специалист, представленный в нем (акушер- гинеколог, уролог, сексолог, психотерапевт), с врачебным стажем работы не менее 5 лет и получивший подготовку по вопросам организации работы указанного учреждения.
Наряду с решением организационных задач дальнейшего развития деятельности консультаций «Брак и семья» профильным институтам необходимо также научно обосновать нормативы потребности населения в видах оказываемой консультацией помощи и разработать положения о врачах-специалистах и психологе консультации.