УДК 616.1/.4-082:658.387
И. Н. Ковалева, Л. В. Севастьянова, Н. В. Асташова
ОРГАНИЗАЦИЯ БРИГАДНОГО ПОДРЯДА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ПОЛИКЛИНИКИ

Алма-Атинская городская поликлиника № 10

Здравоохранение СССР готовится к переходу на работу в условиях нового хозяйственного механизма. В связи с этим бригадный подряд как первая ступень, формирующая новое экономическое мышление медицинских работников, приобретает большое значение. Статьи в периодической печати по организации бригадного подряда в учреждениях здравоохранения почти все касаются стационаров и работников младшего и среднего звена. Поэтому надеемся, что наш опыт организации бригадного подряда в смешанной, состоящей из врачей и медицинских сестер бригаде на базе терапевтического отделения поликлиники будет интересен.
Алма-Атинская городская поликлиника № 10 обслуживает 55 тыс. взрослого населения района новостройки. Значительными трудностями организации лечебно-профилактического процесса являются неукомплектованность и несвоевременность выделения штатов для обслуживания быстро растущего населения. Выход мы нашли в переходе на бригадный подряд.
На базе 2 терапевтических отделений мы создали 2 смешанные бригады (звено врачей и звено медсестер), разработали «Положение о бригаде» и заключили с администрацией трудовой договор.
Поскольку функциональные обязанности заведующего отделением и старшей медсестры почти полностью совпадают с обязанностями бригадира и звеньевой (кроме того, что бригадир занимается еще и финансовыми расчетами), мы сочли целесообразным назначить их соответственно бригадиром и звеньевой. Это мнение поддержал и коллектив отделений.
На наш взгляд, создание смешанной бригады да т больший эффект, так как врачи и медсестры — члены бригады — решают одни и те же задачи. Работа в одной бригаде сплачивает коллектив, делает членов бригады в определенном смысле равными участниками трудового процесса.
Каждая из бригад взяла на себя обязательства выполнять максимальный объем работ, в частности прием больных и обслуживание вызовов на территории, закрепленной за ней, только своими силами.
Наибольшие трудности вызвали разработка поправочных коэффициентов и расчет расширения зоны обслуживания, особенно для врачей. Количество показателей и их балльная оценка могут быть различными и при необходимости меняться в ходе работы. Наш опыт организации бригадного подряда используют и в других лечебных учреждениях Алма-Аты.
Во многих выступлениях и статьях отмечается, что при переходе здравоохранения на хозрасчет пора перестать относиться к медицине как к бесплатной сфере обслуживания. За все разделы работы надо платить. Поэтому в поправочных коэффициентах и особенно при определении расширения зоны обслуживания были учтены все, даже незначительные направления работы на терапевтическом участке. Хотя это и создает трудности при расчете коэффициента терапевтического участка (КТУ), однако позволяет заинтересовать врача в выполнении всего объема работы.
Как известно, в условиях неукомплектованности кадрами обеспечить безотказный прием больных довольно трудно. Ежедневные бесплатные перегрузки вызывают у медицинского персонала чувство усталости и раздражения. Чтобы оплатить врачам сверхнормативный прием больных и обслуживание вызовов, решили считать эти виды работы расширением зоны обслуживания.
Таким образом, расширение зоны обслуживания — это количество больных, принятых в поликлинике и обслуженных на дому сверх функции врачебной должности, расчет которой приведен в пособиях по организации здравоохранения. Проведя необходимые расчеты, мы определили, что среднемесячная функция врачебной должности на приеме в поликлинике составляет 318 и на вызовах — 148 больных. Функцию врачебной должности можно рассчитывать на каждый месяц и для каждого врача отдельно, но это значительно усложнит расчеты.
Приняв 1 ставку врача за 100 баллов (50 баллов за прием и 50 баллов за вызовы) можно рассчитать стоимость в баллах приема 1 больного в поликлинике (0,15 балла) и 1 вызова (0,3 балла). При наличии в бригаде более одной вакантной ставки стоимость возрастает во столько раз, сколько имеется вакантных ставок.
Пример расчета: врач в бригаде, располагающей 3 вакантными ставками, принял в течение месяца 400 больных в поликлинике и обслужил 160 вызовов.
Стоимость 1 больного на приеме: 0,15X3=0,45 балла; стоимость 1 вызова: 0,3X3=0,9 балла.
Доплата врача за расширение зоны обслуживания составит:
на приеме (400—318)Х0,45=40 баллов;
на вызовах (160—148) Х0,9=11 баллов.
Таким образом, врачам оплачивается каждый принятый сверх нормы больной. В случае невыполнения врачом функции врачебной должности, если это не связано с уважительной причиной (болезнь, отпуск), решением бригады с него вычитается соответствующее количество баллов (расчет производится аналогично приведенному выше, только со знаком минус).
Такой механизм оплаты позволил успешно решить вопрос безотказного приема больных.
Ввели понятие «ответственность за участок», включив в него следующее: преимущественный прием больных определенного участка — до 40 баллов; диспансеризация больных этого же участка — до 10 баллов; проведение общей диспансеризации населения — до 10 баллов; контроль за проведением флюорографических осмотров населения — до 10 баллов; работа с документацией — до 10 баллов; обслуживание вызовов с определенного участка и наблюдение за инфекционными очагами — до 40 баллов.
Оценка работы до определенного количества баллов зависит от качества проведенной работы. Варианты могут быть различными: все разделы работы можно поручить одному врачу или разделить между несколькими.
Оплата за некоторые трудоемкие работы (например, обслуживание вызовов с других участков, проведение комплексного медицинского осмотра ветеранов войны и т. д.) осуществляется в двойном или даже тройном размере с помощью нескольких поправочных коэффициентов, что увеличивает их стоимостное значение и вызывает материальную заинтересованность у врачей.
При условии выполнения взятых плановых показателей (флюорография, всеобщая диспансеризация населения) все ее члены получают определенное количество баллов. Это повышает ответственность и заинтересованность каждого в результатах работы всей бригады.
Приводим таблицу поправочных коэффициентов для расчета КТУ врачей.

I. Повышающие коэффициенты: 1) выполнение плана флюорографических осмотров населения на участках, имеющих вакансии; 2) выполнение плана всеобщей диспансеризации населения на участках, имеющих вакансии; 3) организация стационаров на дому на чужих участках — по 2 балла за каждый; 4) проведение общей диспансеризации населения с других участков — по 0,25 балла за каждого; 5) проведение диспансеризации больных с других участков — по 0,5 балла за каждого; 6) проведение комплексного медицинского осмотра ветеранов войны и других подобных контингентов с других участков — по 2 балла за каждого; 7) процент вызовов больных, обслуженных с других участков,— по 3 балла за каждые 10 %; 8) процент больных с других участков, принятых на приеме в поликлинике,— по 2 балла за каждые 10 %; 9) количество больных, перешедших на обслуживание с других участков (согласно приказу Минздрава СССР о свободном выборе врача),— по 1 баллу за каждого; 10) выполнение прочих работ (профосмотры, прививки, отчеты и т. д.) —до 20 баллов; 11) работы за другого члена бригады (на время отпуска, больничного листа, усовершенствования): за прием в поликлинике и обслуживание вызовов на дому — по 1,5 балла за каждый день; за работу без медсестры — по 2 балла за каждый день.
11. Понижающие коэффициенты: 1) случаи несвоевременного рентгеновского дообследования, наличие запущенных случаев туберкулеза и рака; 2) количество лиц, не проходивших флюорографическое обследование более 2 лет; 3) количество лиц, не прошедших плановый диспансерный осмотр; 4) некачественное наблюдение за инфекционными очагами; 5) нарушения трудовой и производственной дисциплины, этики и деонтологии; 6) несвоевременное, некачественное выполнение работ и распоряжений бригадира; 7) количество больных, перешедших на постоянное обслуживание к другому врачу; 8) наличие обоснованных жалоб от больных; 9) пребывание на больничном листе.
Работа на бригадном подряде требует от бригадира постоянного контроля и учета объема и качества работы каждого врача, что является прямой обязанностью заведующего отделением. В свою очередь бригадирские обязанности налагают на заведующего отделением дополнительную ответственность, повышают значимость должности, требуют творческой работы, поисков, новых организационных форм.
Для подсчета КТУ мы взяли методику областной больницы Нижнего Новгорода как наиболее понятную и доступную в обращении. Метод широко освещен в печати.
Обычно в конце каждого месяца распределяется объем работ на следующий месяц для каждого члена бригады. К 10-му числу подводятся итоги работы за предыдущий месяц. Делается это на общем собрании бригады.
Итоги внедрения бригадного подряда превзошли наши ожидания. Вместе с тем имеются некоторые недоработки, заключающиеся в том, что акцент в поправочных коэффициентах сделан в основном на количественную сторону, т. е. на выполнение объема работ. Решая сложные проблемы здравоохранения, не представляется возможным уделить достаточное внимание качеству работы. И хотя в бригадах созданы экспертные группы из числа наиболее компетентных врачей для решения спорных вопросов (например, вины врача в запущенном случае туберкулеза, смерти больного в молодом возрасте или разбора жалобы), этого еще явно недостаточно. Думаем, что экспертная оценка качества работы врача может стать приоритетной лишь при условии перехода здравоохранения на новые формы работы (страховая медицина).
На основании вышесказанного можно сделать следующие выводы: введение бригадного подряда оказало благотворное влияние на работу поликлиники; целесообразно вводить бригадный подряд даже при отсутствии вакантных ставок, однако наиболее оптимальным является наличие 2—3 вакантных ставок; наиболее рационально создание смешанных бригад из врачей и медицинских сестер; возглавлять бригаду целесообразно заведующему отделением (звено медсестер — старшей медсестре); несмотря на усложнение подсчета КТУ, в поправочных коэффициентах необходимо учитывать все разделы работы на участке; для усиления материальной заинтересованности оплату трудоемких работ следует производить с помощью нескольких поправочных коэффициентов; распределять объем работ и подводить итоги следует гласно с участием всех членов бригады.