УДК 616-053.2-036.11-089-082 (470.62-22)
Б. А. Войцехович, И. И. Худолей, Е. А. Маркин
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА
Кубанский медицинский институт им. Красной Армии, Каневская ЦРБ

Судя по материалам, отражающим общественное мнение, включая многочисленные жалобы трудящихся, хирургическая помощь населению страны является острой проблемой. Относится это и к детям, острые процессы у которых быстротечны, чреваты тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. Анализ последней показывает, что летальный исход зависит не только и не столько от хирургических причин, сколько от состояния организации лечебно-диагностической помощи и в первую очередь от своевременности и качества неотложного хирургического вмешательства. Нужно обеспечить максимальное приближение и высокое качество специализированной хирургической помощи детям, что трудно осуществить в условиях общехирургического отделения для взрослых. Создание межрайонных детских хирургических отделений также не решает проблемы неотложной хирургической помощи (НХП). В них госпитализируются все дети с острыми хирургическими заболеваниями (ОХЗ) только из района расположения отделения, а из районов зоны прикрепления — только малая часть ургентных больных: это дети с затяжным осложненным течением определенных ОХЗ.
С целью совершенствования системы НХП детям и повышения ее качества на базе сельских административных районов Краснодарского края была создана функционально-организационная модель этой системы; при этом были использованы предложения не только организационно-планового характера, но разработаны и внедрены рациональные клинико-тактические подходы, включая унифицированные схемы этапного лечения, технологию экстренной медицинской помощи по основным нозологическим формам (группам) ОХЗ, регламентацию контингентов и объема необходимой помощи на этапах, разработку методики восстановительного лечения детей, перенесших острые заболевания, как связующего звена госпитального и постгоспитального этапов.
Созданию модели в сельской местности предшествовало изучение состояния и качества НХП детям в двух районах (Гулькевичском и Каневском) посредством анализа всех случаев экстренной госпитализации детей с хирургической патологией и экспертной оценкой качества медицинской помощи в каждом втором случае. Период исследования составил 5 лет до создания модели и 8 лет после этого — с 1975 по 1988 г. Изучены профессиональная подготовка кадрового состава хирургов, оказывающих НХП детям, материально-техническая оснащенность базовых учреждений, динамика основных показателей использования хирургического коечного фонда, в том числе и для детей, обеспеченность реанимационно-анестезиологической помощью и т. д.
Изучались основные показатели внебольничной (скорой, амбулаторно-поликлинической) и стационарной хирургической помощи детям с острыми заболеваниями с использованием статистического метода, в том числе с обработкой информации на ЭВМ; метода экспертных оценок с участием высококвалифицированных специалистов; социологического и др.
Анализ качества НХП детскому населению позволил установить типичные недостатки, выразившиеся в недооценке тяжести общего состояния при госпитализации, осуществляемой хирургом общего профиля (7%); зависимости поздней госпитализации от диагностических и тактических ошибок врачей на догоспитальном этапе (9%); недостаточной полноте обследования в стационаре, обусловленной дефектами организации лечебно-диагностической и консультативной помощи (15%), низкой квалификацией специалистов больниц (5%). Оказалось, что ошибки диагностики в специализированном отделении (3%) встречаются в 3 раза реже, чем в отделении общего профиля (10%). Отсутствие или неполноценность предоперационной подготовки, несвоевременность экстренного хирургического вмешательства отмечены в 11 % случаев. Лечение в стационаре в целом, включая послеоперационный период, признано неправильным в 9 % случаев и несвоевременным в 7 %.
В ходе создания модели внедрялись предложения организационного характера. Осуществлялась многолетняя целевая подготовка кадров хирургов с учетом их профиля (детский, общий) и этапа оказания помощи (поликлиника, скорая помощь, стационар) по специально адаптированным программам. Был осуществлен принцип централизации стационарной хирургической помощи детям в условиях ЦРБ. Вначале в участковых больницах было запрещено производить детям полостные, а затем и другие операции, что связывалось в основном с состоянием анестезиологической помощи. Диспансеризация детей, перенесших такие ОХЗ, как общий перитонит, острый гематогенный остеомиелит, осложнения острой деструктивной пневмонии, централизована в районной поликлинике и осуществлялась в соответствии с разработанными нами методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом СССР (1989 г.). Установлено, что централизация стационарной помощи детям в ЦРБ не привела к задержке больных с ОХЗ на периферии района и не повлекла за собой увеличения числа послеоперационных осложнений.
Анализ показал, что в межрайонном детском хирургическом отделении, спланированном традиционно, исходя из норматива потребности в хирургических койках (4,5 на 10 тыс. детского населения)1 и общей численности детского населения района его расположения и прикрепленной зоны, коечный фонд оказывается недогруженным, а подавляющее большинство детей оперируется общими хирургами в ЦРБ по месту жительства. 

Методические указания по разработке научно обоснованных схем перспективного развития и размещения сети лечебно-профилактических и аптечных учреждений.—Москва, 1983.—С. 70.

 Детально изучен контингент приезжих детей в межрайонном детском хирургическом отделении за ряд лет, что позволило точно установить вначале характер патологии, а затем, на опыте работы различных баз, и потребность каждой нозологической формы (группы) в экстренных хирургических койках (см. таблицу).
Показатели экстренной стационарной помощи детям (на 1000 детского населения) с ОX3 (по данным экспертной оценки)
Показатели экстренной стационарной помощи детям

Основываясь на этих же данных исследования в различных типах населенных мест и при разных организационных формах медицинской помощи с учетом места жительства детей были получены основные расчетные показатели потребности в детских хирургических койках для экстренной госпитализации. Так, краевому центру требуется 2,5 койки на 10 тыс. детского населения, периферии края в краевом центре — 0,24 койки; району расположения межрайонного детского хирургического отделения — 3,5 койки, а прикрепленной к межрайонному отделению зоне — 1,5 коек. Для детей районного центра в детском хирургическом отделении ЦРБ необходимо предусмотреть 3 койки на 10 тыс. детского населения, а для детей периферии района в том же отделении ЦРБ — 2 койки.
Так возник новый подход к планированию потребности в коечном фонде для экстренной госпитализации детей прикрепленной зоны, основанный на фактическом уровне и структуре госпитализированной заболеваемости приезжего контингента больных.
Клинико-тактическая сторона системы НХП детскому населению, внедряемой на территории эксперимента, состояла в разработке и использовании документов директивного, информационно-методического характера, всех видов обучения персонала, в привлечении средств массовой санитарной информации населения с целью добиться единства тактики — чтобы, например, ребенок с синдромом боли в животе при сомнении в его хирургической природе госпитализировался бы для наблюдения, чтобы вопрос о необходимости лапаротомии в этой же ситуации решался бы самым высококвалифицированным специалистом учреждения с использованием возможности динамического наблюдения и рациональной регламентацией длительности этого периода; чтобы в случае осложненного послеоперационного течения ребенок получал бы помощь в условиях детского хирургического отделения, где и решался бы вопрос о показании к релапаротомии; чтобы постгоспитальный этап лечения последствий перитонита был бы также унифицирован и диспансерный метод включал бы все необходимые компоненты полноценной реабилитации.
Обобщение известного опыта лечебной тактики, разработка собственных предложений организационного и клинического характера по основным нозологическим формам с учетом этапности помощи позволили дать конкретные рекомендации, что составило основу технологии НХП детям.
Основным полигоном эксперимента был Каневский район Краснодарского края, наиболее типичный в отношении территории, численности и плотности населения, обеспеченности и подготовки медицинских кадров, состояния материально-технической базы здравоохранения. Организационная форма стационарной хирургической помощи в районе также прошла типичные этапы развития — от выделения коек в составе отделения для взрослых до создания самостоятельного детского хирургического отделения. Типичным было и то, что для создания этого отделения, как и в большинстве сельских административных районов, контингентов детей было недостаточно. Поэтому отделение ЦРБ создано путем объединения коек для детей с хирургическими болезнями, травмой и ЛОР- заболеваниями.
Кроме значительного улучшения качества НХП детям в районе на всех этапах ее оказания, а это главный итог эксперимента, создание самостоятельного отделения привело к более рациональному использованию специализированной койки, росту ее оборота.
Итог создания модели НХП детям состоял в сокращении доли диагностических ошибок на догоспитальном этапе более чем в 2 раза; в уменьшении доли несвоевременного обследования в стационаре с 19 до 2 %; в возрастании полноты обследования с 45 до 95 %; в уменьшении доли дефектов организации труда как причины несвоевременного и неполного обследования в 2,5 раза; в сокращении числа диагностических ошибок в стационаре в 5 раз и ошибок экстренных операций в 2 раза.