УДК 616-07-039.57
Канд. мед. наук В. М. Козлитин, В. В. Кириллов,В. Г. Сидамон-Эристави
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИК КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

Повышение качества оказания медицинской помощи населению в значительной степени зависит от совершенствования организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений и уровня специализированной помощи в территориальных поликлиниках. В некоторых из них специализированная помощь оказывается как поликлиническими врачами, так и консультантами медицинских и научно-исследовательских институтов. Потребность в специализированной внебольничной медицинской помощи постоянно растет, чтобы ее удовлетворить необходимо улучшать организационные формы оказания специализированной консультативной помощи населению. Широкое распространение получила выездная консультативная помощь, богатый опыт в организации консультативной помощи имеют областные, краевые и республиканские лечебно-профилактические учреждения.
Расширенная коллегия Минздрава СССР (март 1987 г.), указала на необходимость сделать упор на добольничную диагностику, расширить сеть консультативно-диагностических отделений и поликлиник. Наиболее перспективными учреждениями подобного типа являются поликлиники консультативно-диагностической                        помощи
(ПКДП) при крупных многопрофильных больницах, клиниках вузов и НИИ. Они оказывают медицинскую помощь населению прикрепленных районов города, в которых расположена сама поликлиника, а также определенных регионов, республики или всей страны, как это имеет место в ВКНЦ, ВОНЦ АМН СССР и т. п.
Исследования, проведенные сотрудниками ВНИИ социальной гигиены экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, показали, что более 12 % обратившихся за медицинской помощью к участковым врачам-терапевтам нуждаются в консультации узких специалистов. Данные о целях направления в ПКДП свидетельствуют о том, что от 52,7 до 65,2 % больных нуждаются в уточнении диагноза, 27,3— 28,2 % — в корректировке методов лечения и 3—8,5 % больных — в решении вопроса о госпитализации для диагностического обследования.
Опыт работы ПКДП свидетельствует, что, помимо основной функции — консультативно-диагностической, эти учреждения 15 % объема своей работы затрачивают на лечение и динамическое наблюдение больных, которые не могут получить медпомощь в территориальных поликлиниках. Кроме того, ПКДП играют значительную роль в повышении квалификации врачей и подготовке медицинских кадров, проводят организационно-методическую работу по совершенствованию форм и методов оказания амбулаторно-поликлинической помощи, однако их роль в этой работе еще недостаточно оценивается органами здравоохранения, нет четкого взаимодействия ПКДП с другими поликлиниками и стационарными учреждениями, отсутствует единая методика оценки деятельности ПКДП , не утверждены формы отчетной и учетной медицинской документации, нет унифицированных схем обследования направляемых на консультацию больных.
При направлении больных в ПКДП из территориальных поликлиник выявляется ряд существенных недостатков: неполноценное обследование (25 %) и лечение (28,4 %), диагностические ошибки врачей (25,2 %). Имеется недостаточно четкая преемственность в организации консультативно-диагностической помощи. Так, в 20,2 % случаев больные направляются в ПКДП без выписки из амбулаторной карты, в 14,6 % случаев не указывается цель консультации. В то же время рекомендации врачей консультативно-диагностических поликлиник выполняются врачами территориальной сети лишь в 71,9 % случаев.
Кроме того, не соответствуют требованиям сегодняшнего дня штатные нормативы, не позволяющие развернуть необходимые виды специализированной помощи, табель оснащенности диагностической аппаратурой, который должен зависеть в первую очередь от объема и специфики проводимой работы. Наконец, здания для ПКДП необходимо строить по типовым проектам с соответствующим набором кабинетов для врачей и помещений для лабораторно-диагностических и врачебных подразделений.
Представленные ниже материалы об организационных аспектах деятельности ПКДП основаны на обобщении опыта работы учреждений подобного профиля, данных научного исследования, проведенного сотрудниками ВНИИ им. Н. А. Семашко, и рекомендациях специального рабочего совещания главных врачей ПКДП Москвы, Киева, Минска, Ленинграда, Ростова-на-Дону, Омска и др.
Основными функциями ПКДП являются: консультативно-диагностическая, лечебная и организационно-методическая.
Организация и проведение консультативно-диагностической и лечебной работы врачей ПКДП включают установление или уточнение диагноза, коррекцию или назначение лечения, а также в необходимых случаях — проведение специализированного лечения и динамического наблюдения.
Одной из основных задач организации является строгое соблюдение установленного порядка приема больных, максимальное сокращение необоснованных посещений и времени обследования. ПКДП оказывает медицинскую помощь по территориальному принципу, определенному органами здравоохранения в соответствии с профилем специальностей, по которым организован прием больных. Важным структурным подразделением ПКДП является медицинская регистратура, в функции которой входит регистрация больных, хранение медицинской документации, направление больных в соответствующие кабинеты специалистов. Если ПКДП (отделение) располагается в здании базового учреждения, то регистратура ее должна быть отделена от общей медрегистратуры. Работа медрегистратуры организуется по территориальному принципу. На каждого больного, впервые посетившего ПКДП, в регистратуре оформляется медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), в которую в дальнейшем вносят свои записи все врачи- консультанты. Она хранится 2 года со дня последнего визита больного, затем передается в архив. Истории болезни (карты) рекомендуется систематизировать по территориально-алфавитному принципу, выделяя специальной маркировкой медицинские карты лиц, состоящих под диспансерным наблюдением. В работе регистратуры может быть использована предварительная запись как при непосредственном обращении больного, так и по телефону.
Талоны (ф. 025-4/у) на первичный прием выдаются регистратурой в день обращения, на повторное посещение — врачом-консультантом, принявшим больного. Сложившаяся практика показывает, что соотношение первичных и повторных посещений ПКДП составляет примерно 1:2, что может служить определенным ориентиром при распределении талонов первичных и повторных больных. В каждой ПКДП это соотношение может варьировать в зависимости от местных условий.
Для больных, требующих неотложной консультации, и декретированных контингентов следует предусмотреть резерв талонов на первичные посещения.

В некоторых ПКДП (профильные НИИ) в целях регулирования потока больных и более тщательного распределения их в соответствующие кабинеты специалистов целесообразно организовать предварительный анализ направлений на консультацию, который должен проводиться в регистратуре опытным врачом. Организацию такого регулирования достаточно ограничить в часы наибольшего потока первичных больных (с 8 до 11 ч).
По цели консультации в зависимости от характера и особенностей течения заболевания могут быть выделены следующие группы больных: нуждающиеся (при неясном диагнозе) в дообследовании высококвалифицированными специалистами и их консультативной помощи; в уточнении и коррекции лечения; в проведении сложных функциональных, лабораторных, инструментальных и других исследований, которые не могут быть выполнены в прикрепленных к ПКДП лечебно-профилактических учреждениях.
Больной, направленный на консультацию, должен иметь на руках направление (ф. № 28/у) и документ, удостоверяющий личность. В направлении необходимо четко указывать цель направления в ПКДП, полный клинический или предполагаемый диагноз и специальность врача-консультанта, заключение которого необходимо, а также сообщать следующие сведения: особенности течения заболевания; краткие объективные данные, результаты проведенных перед консультацией исследований; проведенное лечение и его эффективность (с указанием конкретных методов, курсов, дозировки).
В тех случаях, когда больной направляется на консультацию повторно, раньше назначенного срока, необходимо включить сведения относительно выполнения предыдущих рекомендаций.
По окончании консультации больному выдается на руки или в необходимых случаях пересылается в направившее его учреждение заключение о результатах проведенной консультации, в котором указывается: основной клинический диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения; результаты проведенных исследований; рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и динамическому наблюдению; ответы на вопросы, которые были поставлены лечащим врачом.
При необходимости госпитализации заполняется направление на стационарное лечение. Краткая выписка из заключения вносится в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. № 025/у).
ПКДП работает по графику, утвержденному главным врачом больницы (ПКДП НИИ, вуза) и согласованному с руководством НИИ, вуза. Порядок работы внештатных консультантов, научных сотрудников НИИ, профессорско-преподавательского состава вузов, институтов усовершенствования врачей устанавливается в соответствии с требованиями инструкции приказа Минздрава СССР от 6 июля 1979 г. о работе профессорско-преподавательского состава медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Целесообразно, чтобы внештатные специалисты-консультанты вели амбулаторно-поликлинический прием не менее 2 раз в неделю.
Для выполнения сложных специальных методов диагностических исследований используются диагностические кабинеты поликлинического и стационарного отделений больницы (клиники). В случае необходимости консультации другого специалиста в день обращения больного ее предпочтительнее проводить в присутствии основного консультанта.
Врачи ПКДП имеют право отбора контингентов больных, подлежащих лечению, динамическому и диспансерному наблюдению в ПКДП. Состав контингентов устанавливается в каждой поликлинике соответственно ее существующей штатно-организационной структуре и с учетом возможностей территориальных поликлиник. В поликлиниках, входящих в состав НИИ, медицинских институтов преимущественный подбор такого контингента может предусматривать обеспечение учебного процесса, научно-исследовательской работы.
В необходимых случаях для проведения лечения больного в условиях ПКДП врач-консультант выдает листок нетрудоспособности или продлевает имеющийся у больного в установленном порядке.
Информация о больных, состоящих под активным динамическим наблюдением в ПКДП, направляется в территориальные поликлиники в виде готовых эпикризов. Учет диспансерной группы больных проводится по учетной форме № 030/у.
В связи с тем что консультативнодиагностические приемы являются более сложными по контингентам обслуживаемых больных и применяемым методам обследования, время, затрачиваемое на каждый прием, значительно удлиняется. Опыт работы консультативно-диагностических поликлиник позволил установить следующую нагрузку на час приема к специалистам различного профиля: стоматолог, генетик, гериатр — 2; невропатолог, профпатолог, оториноларинголог-сурдолог, аллерголог, ревматолог, кардиолог, терапевт, гематолог, гастроэнтеролог, нефролог, пульмонолог, инфекционист, психотерапевт, кардиохирург, проктолог — 3; эндокринолог, онколог, хирург, хирург-ангиолог, уролог, акушер-гинеколог, сексопатолог, травматолог, ортопед — 4; дерматолог, офтальмолог, оториноларинголог, нейрохирург — 5.
Эта нагрузка не является нормативной, но для врачей ПКДП может служить ориентиром при планировании приема пациентов. Совершенствование организации и повышение качества и эффективности консультативной помощи, а также лечебно-диагностического процесса в территориальных поликлиниках требуют от ПКДП систематического анализа полноты, своевременности и качества консультативной помощи населению по данным статистического учета и отчетности ПКДП, своевременности и обоснованности направления больных на консультацию прикрепленными поликлиниками и проведения мероприятий по устранению выявленных дефектов; разбора выявленных ошибок диагностики и лечения, анализа их причин на совместных конференциях врачей, прикрепленных к территориальным поликлиникам; внедрения современных методов диагностики и лечения в практику работы консультативных поликлиник и поликлинических учреждений прикрепленных районов; участия в планировании и проведении мероприятий отделов здравоохранения по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи населению; разработки и внедрения форм учета, показателей работы и методов анализа качества и эффективности консультативной помощи.
Совершенствование преемственности в работе ПКДП и лечебно-профилактических учреждений предполагает обязательное направление в ПКДП информации о дефектах обследования, диагностики, лечения и оформления медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях. В целях постоянного улучшения организации консультативной специализированной помощи населению необходим систематический анализ деятельности ПКДП.

Выводы

  1. Организация ПКДП повысит качество и уровень амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
  2. ПКДП выполняют главные функции: консультативно-диагностическую, лечебную и организационно-методическую и оказывают медицинскую помощь по территориальному принципу.
  3. Совершенствование организационных форм работы ПКДП повлияет на улучшение организации работы и на повышение профессионального уровня врачей территориальных поликлиник.
  4. Опыт работы ПКДП позволяет предложить ориентировочные нормы нагрузок на час приема врачей этих поликлиник.

Поступила 27.1 1.87