УДК 312.6
Т. М. Максимова
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ВЫБОРОЧНОГО КОМПЛЕКСНОГО ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ СТРАНЫ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва
В современных условиях важное значение приобретают познание объективных закономерностей формирования здоровья населения, оценка происходящих сдвигов и определение тенденций, выявление региональных и местных социально-гигиенических проблем и обусловливающего их спектра факторов, включающего как уровень социально-экономического развития, так и особенности окружающей среды, образа жизни и поведения населения.
Объективная многоаспектная информация о состоянии здоровья населения (СЗН) и его тенденциях является необходимой основой для решения вопросов управления здравоохранением, определения потребностей населения в различных видах медицинской помощи с учетом перспектив развития здравоохранения.
На сегодняшний день страна отличается значительными вариациями в СЗН в связи с географическими различиями, экономической, этнической, социальной и демографической неоднородностью населения, а для современных исследований характерно сложившееся разрозненное изучение отдельных параметров здоровья населения (заболеваемость, смертность, физическое развитие) как на популяционном уровне, так и на индивидуальном. Социальная статистика недостаточно систематизирована как в территориальном плане, так и по времени сбора. На основе этой информации сложно воссоздать достаточно целостную и системную картину СЗН и оценить возможные изменения в перспективе.
Очевидно познание основных закономерностей формирования общественного здоровья и его тенденций в современных условиях возможно лишь на междисциплинарном уровне. Такая интеграция возможна только в рамках социально-гигиенического подхода к оценке СЗН как одного из методов социальной диагностики, позволяющего определить наиболее важные проблемы здоровья с точки зрения их общественной значимости (приоритетности), объединить и скоординировать усилия специалистов для направленного поиска и их решения.
В связи с этим в стране проводится выборочное комплексное изучение СЗН1, близкое по методологии к основным методическим принципам исследования, проведенного в связи с Всесоюзной переписью населения 1970 г.
Целью настоящего исследования является получение для регионов страны дифференцированной статистической информации по основным параметрам здоровья населения в разрезе возрастно-половых, крупных этнических, социальных, социально-демографических и других групп населения с учетом социально-гигиенических условий и образа жизни.
1 Исследование приурочено к Всесоюзной переписи населения 1989 г.
Традиционно СЗН характеризуется системой статических показателей, определяющих особенности воспроизводства населения (медико-демографические характеристики), физическое развитие, особенности адаптации населения к условиям окружающей среды, измеряемые показателями заболеваемости населения.
Показатели СЗН могут рассматриваться как конечный результат взаимосвязанной межведомственной системы охраны здоровья на уровне государства, республики, крупного региона, области. Они отражают объективные процессы и являются результатом взаимодействия настоящих и предшествующих поколений населения с окружающей средой (в широком понимании этого слова), достаточно устойчивы и имеют определенную направленность.
Во всяком случае очевидна взаимосвязь различных характеристик здоровья и социально-экономическая детерминированность развития населения и его структур при их относительной самостоятельности.
Многообразие факторов и условий приводит к определенным закономерным сдвигам и особенностям в СЗН, которые отражаются на популяции в целом, действуют в конкретных регионах, на территориях и характерны для отдельных групп населения.
Как известно, тенденции основных медико-демографических характеристик стабильно прослеживаются по данным официальной статистики в разрезе страны и союзных республик. В отношении заболеваемости и физического развития полной текущей информации нет. Эти показатели, сложные для получения и интерпретации, необходимы для комплексной оценки СЗН и его тенденций и могут быть надежным критерием эффективности проводимых профилактических и социальных мероприятий.
Современные проблемы социальной диагностики, выявления общих и местных проблем здоровья, определение приоритетов могут быть реализованы лишь на строго стандартизованной, обеспечивающей необходимую сопоставимость результатов методической основе. Для осуществления данного исследования с учетом мнений широкого круга специалистов в области социальной гигиены была разработана программа, которая предусматривает получение по единой методике на всех включенных в исследование территориях, представляющих различные регионы страны, информации об основных характеристиках здоровья населения.
Это физическое развитие и функциональное состояние, распространенность патологии в различных группах населения, данные об отношении населения к своему здоровью, к деятельности системы здравоохранения, удовлетворенности условиями жизни и работы. Дополнительно на отдельных территориях изучаются детальные характеристики здоровья и данные по оценке деятельности служб здравоохранения как фактора, формирующего здоровье населения, а также факторов, определяющих местные особенности здоровья. Включение их не случайно.
В условиях высокой частоты контактов населения с медицинской службой важным источником информации о заболеваемости населения являются материалы обращаемости за медицинской помощью (в том числе госпитализации населения), позволяющие проанализировать содержание профессиональных контактов медицинской службы с широкими слоями населения (до 70 % ежегодно) и соответственно достаточно адекватно2 отразить основные характеристики сложного социально-биологического явления заболеваемости1.
Разработка этих материалов позволит выявить, с какой патологией работает сеть на местах (местные особенности уровней, структуры заболеваемости)2, оценить полноту обследования, охарактеризовать реальный объем медицинской помощи в учреждениях разного типа, включая реальные объемы лечебно-диагностической работы.
1 Исследование приурочено к Всесоюзной переписи населения 1989 г.
2Результаты Всесоюзных переписей населения — это единственный прямой источник профессиональной статистической информации о численности и составе населения; кроме того, в процессе подготовки к Всесоюзным переписям населения проводятся пересмотр, обновление и уточнение классификаторов для группировки населения по изучаемым признакам и таким образом обеспечивается единство разработок в различных отраслях.
При этом анализе обязательно должен приниматься в расчет уровень доступности и структура обеспеченности баз исследования соответствующими медицинскими службами и ресурсами.
Для проведения исследования отобрано 0,4 % городского и 0,5 % сельского населения, проживающего в 71 городе и 63 сельских поселениях, расположенных в различных экономикогеографических регионах страны.
Выборочные контингенты населения формируются методом случайного отбора по первой букве фамилии. Персональный учет лиц, включенных в выборочную совокупность, проводится с помощью «Карты полицевого учета». Паспортная часть этого документа служит для идентификации всей документации на лиц, включенных в выборочную совокупность, а данные о возрастно-половом составе — для расчета показателей.
Сбор информации о заболеваемости проводится во всех лечебнопрофилактических учреждениях, включая учреждения вышестоящего уровня, куда может обратиться лицо, включенное в выборочную совокупность, а также в соответствующих учреждениях системы Министерства просвещения и социального обеспечения.
Учитывая, что в современных условиях значительно расширены контакты населения с медицинской сетью, повышается точность и достоверность учета, представляется возможным использовать материалы обращаемости за 1 год с последующим проведением углубленных медицинских осмотров выборочных контингентов населения.
Разработка данных о физическом развитии населения в разрезе возраста и пола, основных этнических групп позволит судить о динамике происходящих в стране сдвигов в морфологическом статусе. Известно, что периодически повторяющиеся исследования позволили судить о появлении и динамике явления акселерации. Собираемые и анализируемые нами данные по стране говорят о неоднородности сдвигов, в ряде случаев о стабилизации и даже регрессе основных размеров тела. Появился термин — деселерация, что говорит о сложной биологической перестройке современной популяции.
Кроме теоретической важности познания тенденций и темпов динамики показателей физического развития, исследования имеют и прикладной аспект. Проведенными ранее исследованиями выявлена устойчивость соотношения основных параметров тела, практически не зависящая от возраста и этнической принадлежности ребенка в периоде нейтрального детства, положенная в основу построения соответствующих оценочных таблиц.
Интерес к проблеме физического развития активизировался в последние годы в связи с оценкой избыточной массы тела как фактора риска формирования патологии системы кровообращения. Однако использование различных методических подходов к оценке массы тела в различных исследованиях (даже индекс Кетле колеблется от 25 до 30) практически не позволяет ориентироваться в масштабах этого явления. Поэтому в настоящем исследовании используются единые методические подходы к оценке физического развития, которые позволят выявить масштабы общих и региональных проблем, различных отклонений. Важными характеристиками здоровья населения являются параметры функционального состояния. В последнее время отмечается озабоченность снижением функциональных возможностей больших масс населения, особенно подрастающего поколения (гипотетически это связывается с особенностями условий и образа жизни). Вместе с тем динамические сдвиги рассмотрены лишь в отдельных работах. Особым аспектом является оценка функциональных изменений, которые могут рассматриваться как донозологическая характеристика здоровья, так и в аспекте оценки адаптации к среде организма, имеющего те или иные патологические отклонения.
Изучение распространенности патологии по результатам экспертизы СЗН выборочных контингентов1 ориентировано на получение информации, обеспечивающей решение перспективных задач развития здравоохранения. Это достигается при ограниченном составе бригады (9 основных специалистов), их подготовкой к диагностике всего спектра патологии, в том числе патологии, которая может стать объектом деятельности новых специальностей.
Будет проведена не только клиническая диагностика состояния, но и оценка его тяжести, нуждаемости в соответствующем виде помощи с возможной дифференциацией и учетом современной технологии организации оказания медицинской помощи, субъективного отношения больного к своему состоянию, а также социальных рекомендаций и оценки нуждаемости в изделиях медицинской техники, современных корригирующих и заменяющих средствах.
Стандартизация методов проведения медицинских осмотров достигается единой программой лабораторного и клинического обследования и учетом в унифицированном документе (карта медицинского осмотра) результатов выявленных специалистами параметров, симптомов и синдромов в соответствии с профилем специальности, а также данных лабораторных и функциональных исследований.
Полученная информация позволит установить статистическую распространенность отдельных заболеваний и тех или иных сочетаний нозологических форм, а также симптомов и синдромов на фоне особенностей физического развития (конституциональном фоне), адаптированность различных групп населения к реальным условиям жизни при наличии или отсутствии тех или иных заболеваний.
1 Для проведения медицинских осмотров отобрано 15 территорий по 10 000 человек в каждой, что позволит получить статистически достоверные показатели распространенности на уровне 1,3 % (в итоге).
Известно, что до сих пор, несмотря на формирующиеся представления об общности этиопатогенетических механизмов формирования патологии, общности факторов риска, до настоящего времени эпидемиологические исследования направлены на изучение отдельных, в лучшем случае близких групп заболеваний и результатом этого является появление методических рекомендаций, направленных на выявление и коррекцию изолированной патологии.
Вместе с тем, по нашим данным (1970 г.), изолированные случаи патологии достаточно редки. Например, сахарный диабет встречается у взрослых изолированно не чаще чем в 2 % случаев, практически не встречаются изолированно болезни органов пищеварения. Среди населения распространены фактически комплексы, «букеты» хронических заболеваний. Некоторые из них отвечают сложившимся клиническим представлениям (сочетание сахарного диабета и ИБС), другие входят в определенное противоречие с ними. Эти сочетания формируются на индивидуальном уровне, но проявляются на популяционных характеристиках в виде сопряженных особенностей заболеваемости.
Участие в исследовании представителей разных медицинских специальностей позволит получить целостное представление о распространенности комплексов хронических заболеваний, что явится основой для теоретических разработок, а также определения путей профилактики. Учет симптомов и синдромов наряду с обеспечением единого подхода к диагностике несет и самостоятельную информационную нагрузку являясь основой для изучения распространенности тех или иных отклонений в соматическом и функциональном состоянии. На основании этих данных может быть получена качественно новая информация о доле лиц в составе населения и его различных групп с различными функциональными отклонениями, у которых физическое и половое развитие не соответствует возрасту, ограничена подвижность, есть те или иные нарушения, различные психосоматические особенности, отсутствуют органы и др., а также о частоте тех или иных субъективных отклонений (боли), не классифицируемых как диагноз.
Ранее проводившиеся работы специалистов по социальной гигиене в области изучения распространенности патологии фактически, как правило, заканчивались получением статистических характеристик частоты патологии в различных группах населения и определением нормативов потребности в лечебно-профилактической помощи по основным медицинским специальностям. В результате настоящего исследования должны быть также определены потребности населения в узко специализированных видах медицинской помощи и типы учреждений для оказания необходимой медицинской помощи с видом лечения (медикаментозное, хирургическое), выявлены потребности в современных аппаратноинструментальных методах диагностики. В ходе медицинского осмотра обследующий больного врач должен сделать заключение о нуждаемости в корригирующих средствах индивидуального пользования, в том или ином виде социальной помощи, включая и необходимость помещения в дома-интернаты различного вида и т. д.
Одной из задач исследования является изучение отношения населения к своему здоровью, места здоровья в иерархии индивидуальных ценностей, готовности к его поддержанию и укреплению, а также наличия соответствующих навыков, реальности изменения различными группами населения образа жизни, например, отказа от вредных привычек. В задачи исследования входит определение методом социологического исследования масштабов распространенности этих явлений, изучение особенностей поведения, образа жизни в различных группах населения.
Предстоит также изучение особенностей условий и образа жизни различных групп населения, в том числе сохраняющиеся национальные традиции, современные проблемы пожилых контингентов и формирование здоровья детского контингента в семье, детских и медицинских учреждениях.
На материалах исследования должны быть также установлены объективно существующие связи между явлениями заболеваемости и смертности населения с учетом формирующих их биологических закономерностей и факторов общегосударственного и регионального порядка.
Наша концепция оценки СЗН исходит из рассмотрения его с точки зрения возможности осуществления конкретными группами населения соответствующих возрасту и полу социальных и биологических функций в конкретных общественно-исторических условиях. При этом различные условия социально-экономического развития требуют различных характеристик здоровья: в определенных условиях ведущими являются, например, запас физических сил, можно предположить, что в перспективе в связи с интеллектуализацией труда возрастет как важный параметр здоровья фактор нервно-эмоциональной адаптации к сменяющимся условиям, быстрота реакции и т. п. (В связи с этим ряд исследователей предполагают рассмотреть концепцию «новой нормы»).
Таким образом, в качестве социальной задачи для взрослого населения можно предположить возможность выбора профессии без ограничений в соответствии с личной мотивацией, а в дальнейшем — работа в этой профессии до завершения периода трудовой деятельности (хотя есть предположения о необходимости массового переобучения и переквалификации, в частности, в связи с массовой компьютеризацией), а для детей — возможность посещать обычное или специализированное детское учреждение (школы), в том числе без возможности обучения. В ходе медицинского осмотра, вынося заключение о состоянии здоровья, врачи-специалисты могут определить, нуждается ли конкретное лицо в переводе на другую работу по состоянию здоровья или состояние здоровья позволит ему продолжить трудовую деятельность.
Биологические функции также специфичны для конкретного возраста и пола: если для детей и подростков это нормальное физическое развитие и своевременное половое созревание, то для взрослого населения — это возможность участия в репродуктивном поведении. Экспертиза должна отразить наличие или отсутствие каких-либо ограничений в участии в репродуктивном поведении в связи с состоянием здоровья. Ограничения могут быть временными, которые будут сняты после проведения соответствующего лечения, или может быть зафиксирована полная невозможность участия в репродуктивном поведении в связи с врожденными дефектами, последствиями травм, другими причинами.
Различную оценку эти отклонения будут иметь при выявлении в возрасте активной репродукции и по окончании детородного периода.
Сочетание этих характеристик позволит выйти на комплексную оценку СЗН и его различных групп по параметрам реализации социальных и биологических функций.
Таким образом, при соблюдении основных методических принципов изучения здоровья 1970 г. (выборочный метод исследования, случайный тип отбора; традиции отбора диагнозов для расчета общей заболеваемости) в настоящем исследовании задачи шире по сравнению с соответствующими позициями «Комплексного изучения здоровья населения, приуроченного к Всесоюзной переписи населения 1970 г.», а именно включены дополнительные параметры (функциональное состояние, некоторые характеристики репродуктивного поведения); расширены характеристики оценки патологических состояний (учет числа обострений, исходов контактов, временная утрата трудоспособности), фактических объемов медицинской помощи за счет включения наряду с изучением посещаемости и госпитализации объемов обследования и лечения; изучаются субъективные оценки и их соотношения с объективными параметрами здоровья; проводится социально-гигиеническое анкетирование выборочных контингентов населения по дифференцированным (в зависимости от возраста) программам; дается оценка качества окружающей среды и социальной инфраструктуры и составляется социально-гигиенический паспорт территории; в ходе медицинского осмотра обеспечивается стандартизация диагностики состояний путем унификации учета выявленных патологических отклонений; в результате медицинского осмотра определяются, помимо диагноза, лечебно-диагностические, социальные, трудовые рекомендации, а также потребности в различных видах корригирующих средств.
После завершения изучения СЗН на подготовленных базах может быть установлено динамическое слежение за основными параметрами здоровья населения.
Регулярное, с периодичностью 1 раз в 10 лет, получение на единой методической основе сопоставимой информации о СЗН по различным регионам страны позволит не только развить теоретические работы в области социально-гигиенических исследований закономерностей формирования общественного здоровья, моделирования, но и дать оценку сдвигов в СЗН, его различных групп и слоев и осуществить надежное прогнозирование в рамках «Комплексной программы научно-технического прогресса СССР»; определить перспективы развития специализированных видов медицинской помощи (в том числе достаточно редких и новых) и корригировать распределение и перераспределение ресурсов; определить приоритетные направления научных разработок в области укрепления здоровья населения и развитие целенаправленных многопрофильных, эпидемиологических исследований головными клиническими институтами; выявить факторы, определяющие местные особенности патологии; обосновать разработку и осуществление региональных (территориальных) программ по укреплению здоровья населения и оценить их эффективность.
В настоящее время завершается сбор и проводится обработка по стандартным программам материалов о заболеваемости населения на основе изучения контактов его с лечебно-профилактическими учреждениями, в ряде регионов проводятся медицинские осмотры выборочных контингентов населения и социально-гигиеническое анкетирование. Полученная информация уже сегодня может использоваться для принятия решений по охране здоровья и социальной защите конкретных групп населения.