УДК 816-984.3(574)
Π. П. Петров, Τ. К. Калжеков
ПОДГОТОВКА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ПРОГРАММЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ КАЗАХСТАНА
НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР, Алма-Ата

XXVII съездом КПСС, Новой редакцией Программы партии намечено «...ввести систему всеобщей диспансеризации населения» [1]. Для осуществления такой задачи необходима всесторонняя и планомерная подготовка.
В Казахстане в этом направлении накоплен определенный опыт на примере городского (г. Кентау Чимкентской области) и сельского (Зерендинский район Кокчетавской области) населения. Здесь всеобщая диспансеризация населения (ВДН) проведена без дополнительных штатов медицинского персонала всех уровней.
Вместе с тем переход к такому мероприятию потребовал повышения организации труда медицинских работников, приобретения ими более высоких теоретических и практических навыков и знаний.
Более сложным оказалось проведение ВДН среди сельских жителей, где имеется еще слабая материально-техническая база многих учреждений здравоохранения.
Немаловажное значение в осуществлении такого мероприятия имеют само отношение медицинских работников к ВДН, их компетентность, понимание ее целей и задач.
Для ответа на такие вопросы нами в местах выполнения ВДН проведено анкетирование 131 врача и 220 человек среднего медицинского персонала.
Врачи сообщили, что проведение медицинских осмотров и динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, состоящих на диспансерном учете, во многом зависят от готовности самого населения, а также от полноты подготовительных работ в этом направлении.
По мнению 89,7 % врачей, перед осмотрами населения целесообразно выполнить все лабораторные анализы и провести функционально-диагностические обследования. В то же время 35,7 % всех врачей высказались за проведение консультаций у специалистов различного профиля.
Для выполнения мероприятий, связанных с ВДН, каждый врач должен располагать полной информацией об образе жизни, условиях труда и быта этой части населения. С этой целью 1/3 врачей высказались за необходимость разработки социального опросника населения, включающего нужные сведения. Однако, как показали ответы 95,7 % врачей, ограниченность времени, предусмотренного для профилактических приемов, является серьезным препятствием для выполнения требующегося объема обследования и опрюса пациентов.
По мнению 71,4 % врачей, одним из факторов, отрицательно влияющих на поэтапный переход к ВДН и полноту охвата диспансерным наблюдением,  является недостаточная активность самого населения. В то же время 66 % врачей недостаточный охват населения диспансерным наблюдением объясняют повышенной нагрузкой специалистов на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Около 84,7 % врачей указали на необходимость активного патронажа со стороны участковых медицинских сестер, широкого разъяснения находящимся под диспансерным наблюдением значения своевременной явки, целесообразность использования специальных памяток для этой группы населения (отмечено 35,5% врачей), осуществления телефонной связи с пациентами и др.
При неявке населения, находящегося под диспансерным наблюдением, для осуществления профилактических и лечебных мероприятий 81,8 % опрошенных врачей проводят разъяснительную работу, 38,7 % выясняют причины неявок через медицинских сестер, 14,5 % привлекают к этой работе общественный и санитарный актив, а 28,5 % врачей действуют через администрацию и профсоюзные комитеты по месту работы.
Имеет значение правильность и своевременность выполнения находящимися под диспансерным наблюдением врачебных назначений и рекомендаций. Из опрошенных врачей 8,5 % отметили нежелание отдельных лиц выполнять врачебные рекомендации и объем лечения, 40,1 % указали на отсутствие содействия в их осуществлении со стороны членов семьи, 27,9 % объяснили неправильное отношение к диспансеризации отсутствием должного содействия со стороны администрации и профсоюзных организаций по месту работы находящимся под диспансерным наблюдением.
Одновременно итоги проведенного нами анкетирования свидетельствуют о том, что около 34,9 % врачей не контролируют выполнение находящимися под диспансерным наблюдением собственных рекомендаций. Недостаточно активен контроль и со стороны участковых медицинских сестер. А это, естественно, отражается на качестве и эффективности всеобщей диспансеризации населения.
Для контроля за выполнением пациентами назначений врачи в 80,1 % случаев используют опрос их при посещении поликлиник, в 38,4 % — активное посещение врачом на дому лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в 61,7 % — посещение медицинской сестрой и в 21,5 % случаев — опрос населения по телефону. Однако памятки с рекомендациями о режиме дня, питании, нагрузках, комплексе лечебной или общеукрепляющей физкультуре и др. вручаются этой группе населения лишь в 4,9 % случаев.
Известно, что большое значение для оздоровления населения имеет охват его психогигиеническими и психопрофилактическими мероприятиями. Особую роль здесь играют участковые врачи, так как они лучше других специалистов знакомы с особенностями условий труда и быта, а также образа жизни жителей территориальных участков, находящихся под диспансерным наблюдением. Однако наши данные показывают, что в таких мероприятиях принимают участие лишь 10,2 % участковых врачей.
Эффективную форму гигиенического обучения и воспитания населения в целом, по мнению 81,7 % врачей, представляет поквартальный обязательный обход всех жителей участковым врачом и медицинской сестрой. Однако, по их заявлению, для таких посещений не хватает времени.
Представляют интерес результаты изучения отношения среднего медицинского персонала к ВДН, представленные табл. 1 и 2.
Основная масса средних медицинских работников (72,7 %) считает ВДН необходимой, целесообразной, понимает ее роль и значение в охране здоровья населения и относится к мероприятиям по осуществлению этой задачи положительно.
Вместе с тем анализ результатов нашего исследования дает основание сделать вывод, что отрицательное отношение средних медицинских работников к ВДН обусловлено скорее всего недостаточностью подготовленности их по данной сложной проблеме, неполноценностью информированности о целях, задачах и сути ВДН, а также неудовлетворительным вниманием отдельных врачей к этому вопросу.

Таблица 1
Распределение средних медицинских работников по стажу работы и по характеру их отношений к ВДН (в %)


Стаж работы по специальности, годы

Отношение

положи
тельное

нейтральное

отрица
тельное

До 5

5,6

21,3

22,2

5—9

24,4

3,0

3,7

10—14

35,6

6,0

7,4

15-19

19,4

9,0

11,1

20—24

10,6

24,3

26,0

25 и более

4,4

36,4

29,6

Распределение средних медицинских работников по возрасту и по характеру их отношения к ВДН (%)


Возраст, годы

Отношение

положительное

нейтральное

отрицательное

18—19

0,6

_

7,4

20—24

5,6

9,1

11,1

25—29

19,4

15,2

11,1

30—39

54,4

12,1

14,8

40—49

19,4

54,5

18,5

50—54

0,6

9,1

26,0

60 и старше

11,1

Настораживает тот факт, что 63,6 % средних медицинских работников не  сделали или не хотели сделать никаких замечаний и предложений по проблеме ВДН. Это должно обеспокоить руководителей органов и учреждений здравоохранения.
На опыте названных города и сельского района Казахстана представилась возможность получить исходные данные для перехода к ВДН и о ее влиянии на уровень заболеваемости населения.
В 1977 г. (до внедрения ВДН) обращаемость населения в амбулаторно-поликлинические учреждения Кентау была 538,3 случая на 1000 жителей (580,2 % у мужчин и 496,8 % у женщин). В 1986 г., после осуществления мероприятий по программе ВДН, улучшились регистрация, учет и выявляемость заболеваний: уровень заболеваемости по обращаемости составил 1303 случая на 1000 населения (1336,6 % У мужчин и 1269,8 % у женщин), т. е. в 2,4 раза выше в сравнении с 1977 г., причем у детского населения этот показатель возрос в 4,1 раза, у взрослого — в 1,5 раза.
Одновременно изучение заболеваемости по обращаемости сельского населения в исходном 1982 г. показало, что ее уровень был 640,7 случая на 1000 жителей (у мужчин 649,4 %, у женщин 631,1 %) ·
В условиях ежегодной ВДН сельского района уровень заболеваемости по обращаемости в 1986 г. возрос до 752,3 случая на 1000 жителей (728,8 % у мужчин и 769,9 % у женщин). В то же время в отличие от данных по Кентау как в 1982 г., так и в 1986 г. уровень заболеваемости по обращаемости среди детей был ниже, чем у взрослых.
Полученные данные послужили основанием для проверки эффективности комплекса мероприятий, входящих в ежегодную диспансеризацию. Оказалось, что уровень заболеваемости городского населения, по данным медицинских осмотров составлявший в 1977 г. 317,8 новых случая заболеваний на 1000 осмотренных (мужчины 293,0 %, женщины 341,0 °/ор), в 1986 г. не снизился, составив 361 ,8 % (мужчины 377,8 %, женщины 350,5 %). Следовательно, несмотря на мероприятия, проводимые по программе ВДН среди жителей Кентау, здесь продолжали выявляться новые случаи хронических заболеваний. В определенной мере это объясняется тем, что среди неорганизованного населения, а также на мелких промышленных предприятиях продолжает иметь место миграция населения.
Интересны данные по сельскому району. По итогам комплексных медицинских осмотров в 1982 г. уровень заболеваемости был 274,5 случая новых хронических заболеваний на 1000 осмотренных (у мужчин 251,5 %, У женщин 395,3 %). При проведении в 1986 г. медицинских осмотров по программе ВДН (с участием терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, педиатра, стоматолога и доврачебной группы обследования) выявляемость ранее неизвестных хронических заболеваний была 203 % (у мужчин 195,6 %, у женщин 221,2 %).

В итоге, получается, что в 1977 г. истинная, или «исчерпанная», заболеваемость населения Кентау составляла 812 случая на 1000 населения (у мужчин 826,6 %, У женщин 805,1 %), а в 1986 г. эти показатели возросли в целом для населения города до 1576 % (у мужчин 1525,2 %, у женщин 1623,0 %), т. е. за изучаемый период истинная, или «исчерпанная», заболеваемость возросла почти в 2 раза.

При этом в 1977 г. названный показатель у детей был ниже  чем у взрослых, в то время как в 1986 г. соотношение изменилось.
Одновременно показатели истинной, или «исчерпанной», заболеваемости населения сельского района в 1982 г. составили 915,3 случая на 1000 населения (мужчины 728,0 %, женщины 1063,2 %) - В 1986 г. эти показатели изменились в сторону увеличения, составляя 956,1 % (у мужчин 860,2 %, у женщин 1031,2 %), т. е. сдвиги уровней были незначительными.  
При подготовке к проведению исследования нами была поставлена задача изучения максимальных возможностей использования поликлинических подразделений для диагностики заболеваний, разгрузив от этих функций стационары.
Министр здравоохранения СССР акад. Е. И. Чазов правильно отмечает: «Следует рациональнее использовать более дорогой, чем внебольничная помощь, коечный фонд. Больницы должны использоваться прежде всего для интенсивного лечения, а не для обследования, которое в достаточно полном объеме должно обеспечиваться на поликлиническом уровне» [3].
Вместе с тем, на наш взгляд, этого можно достигнуть при коренном улучшении диагностических возможностей поликлиник и особенно росте квалификации врачей, работающих в них.
В нашем примере показатели заболеваемости городского населения, по данным госпитализации, равнялись в 1977 г. 161,9 случая на 1000 населения с некоторым преобладанием их у женщин (183,7 %) над мужчинами (145,3 %) . В 1986 г. показатель заболеваемости, по данным госпитализации, возрос до 203,6 %. Однако у мужчин он стал выше (301,7 %), чем у женщин (184,9 %).
Установлено, что уровень заболеваемости, по данным госпитализации населения Зерендинского района, в 1982 г. был 197,6 случая на 1000 населения (172,9 % у мужчин, 221,6 % у женщин). В 1986 г. названные показатели значительно уменьшились — 173,6 % (у мужчин 152,4 %, у женщин 194,2 %)  Названное соотношение явилось результатом улучшения работы амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях ВДН. При этом в 1986 г. 50,9 % всех госпитализированных в Зерендинскую ЦРБ находились там до 10 дней, 21,2 % — 11 —15 дней, 11,5 % — 16—20 дней, 5,0 % — 21—25 дней и 1,1 % — свыше 25 дней.
Как уже отмечалось, ВДН Кентау и Зерендинского района проводилась наличным составом медицинского персонала функционирующих здесь учреждений здравоохранения.
Одновременно, получив необходимую информацию об уровне истинной, или «исчерпанной», заболеваемости, нам представилось возможным на примере деятельности медсанчасти экскаваторного завода Кентау разработать потребность рабочих и служащих промышленных предприятий в различных видах медицинской помощи в условиях ВДН.
До перехода на ВДН (1977 г.) фактическое число всех врачебных посещений по названной медсанчасти составило 9711,9 на 1000 работающих, из которых 6151,8 посещения (63,3 %) выполнены с лечебно-консультативной целью, 2062,6 посещения (21,2 %) — в связи с диспансеризацией отдельных групп работающих, 1147,9 посещения (11,8 %) — с профилактической целью и 349,6 прочих посещений пришлось на получение справок, продление больничных листов и т. д.
При выходе в 1986 г. на ВДН рабочих и служащих экскаваторного завода выявилось, что число лечебноконсультативных посещений должно составлять 9235,5 на 1000 работающих (увеличение по сравнению с исходным 1977 г. на 3083,7 посещения), в связи с диспансеризацией — 5775,3 посещения (увеличение на 3712,7 посещения), с профилактической целью — 2735,3 посещения, включая оформление справок и других медицинских документов (увеличение на 1233 посещения).
Таким образом, нами определено, что в условиях ВДН для рабочих и служащих машиностроительных предприятий необходимо планировать 17746,1 посещения на 1000 работающих. Из этого количества на долю посещений с лечебно-консультативной целью следует предусматривать 52,0 % от общего норматива, для диспансерных посещений — 32,5 % и для посещений с профилактической целью — 15,5 %.

Располагая полученными данными и используя формулу Г. А. Попова [2], нами рассчитано и требуемое количество коек для этой группы населения в условиях ВДН, составляющее 19,66 койки на 1000 работающих.
Одновременно нами рассчитана потребность не только в амбулаторнополиклинической и стационарной помощи в целом, но и в разрезе врачебных специальностей и профиля больных коек.
Научно обоснованное определение нормативов потребности изучаемого контингента в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи с учетом нагрузок медицинского персонала в условиях ВДН может явиться в определенной мере обоснованием при подготовке директивных материалов по внедрению ВДН.