Проблемы и перспективы создания региональных перинатальных центров

УДК 616-053.3-082 (47+57)
О. Г. Фролова, И. С. Цыбульская, А. Г. Антонов, Н. А. Макарова
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ СОЗДАНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ЦЕНТРОВ
Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР

Состояние здоровья матери и ребенка определяется в основном 3 группами факторов: социальными (питание, экология, условия труда и быта, традиции и т. п.), организационными (лечебнопрофилактические учреждения охраны материнства и детства — ОМД, их взаимодействие, оборудование, подготовка кадров, система планирования, учета и оценки эффективности) и медицинскими (методы и качество диагностики, лечения, реабилитации).
В общей системе ОМД, конечно же, наиболее значимы социальные стороны проблемы. Удельный вес чисто медицинских аспектов не превышает 10— 20 %. Организационные вопросы занимают промежуточное место.
В этой связи интересно заметить, что осуществление широких социальных программ в 1920—1930 гг. как в нашей стране, так и за рубежом позволило снизить младенческую и перинатальную смертность вдвое. Последующее снижение этих показателей шло более медленно и осуществлялось главным образом за счет организационных мероприятий: совершенствования дородовой помощи (выделение групп риска беременных, определение механизма их амбулаторного обслуживания, создание службы выездных бригад на селе), а также осуществления принципов этапности, преемственности обслуживания матери—плода—новорожденного— ребенка с введением единой перинатальной документации; создания специализированных амбулаторных и стационарных акушерских учреждений; организации отделений интенсивной терапии новорожденных — неонатальных центров при детских больницах [15].
Введение каждой из перечисленных форм совершенствования организации ОМД вначале приводило к определенному снижению показателей смертности, которые затем стабилизировались на достигнутом уровне. По данным зарубежного опыта, наиболее эффективными были создание неонатальных центров и широкое (1—2 сестры на пациента) использование медицинского персонала в антенатальном обслуживании и ведении новорожденного.
Совершенствование лечебного процесса — необходимое, но не главное звено в системе ОМД, так как мы имеем здесь дело с уже развившимся патологическим процессом, который не проходит бесследно, приводит к снижению уровня здоровья и может быть причиной и инвалидности, и смерти как матери, так и ребенка. Важно не только правильно лечить, но и не допустить болезнь в период внутриутробного развития плода и становления функций у новорожденного. Ведущим звеном в системе борьбы за здоровье поколения родившихся являются раннее выявление и своевременная коррекция патологических состояний беременной и роженицы.
Действующая в настоящее время в нашей стране разобщенная система дородовых, родовспомогательных и детских учреждений (включая неонатальные центры) не может решить этих вопросов. Сложным являются организация своевременности поступления в стационар и родоразрешения; своевременность и полнота помощи новорожденному в первые минуты и часы его жизни, когда возникает большинство патологических процессов неонатального периода, а также в тех экстренных ситуациях, когда на базе этих процессов развиваются критические состояния первых дней жизни; своевременность и полнота реабилитационных мероприятий, обеспечивающих выздоровление ребенка.

Решение этих вопросов возможно в пределах принципиально новой организации ОМД — региональной разноуровневой системы, центральным учреждением которой является перинатальный центр — ПНЦ [3, 10].
Каковы преимущества ПНЦ? Здесь нет разрыва между службами оказания помощи матери и ребенку. Повышается роль профилактической работы: оздоровления женщины до беременности, скрининга состояния здоровья матери во время беременности с применением инструментальных и лабораторных методов исследования. При выявлении патологии проводится лечение матери в интересах плода, во избежание преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода. Здесь определяются тактика и сроки родоразрешения, ведется мониторирование родов. Новорожденный находится под интенсивным наблюдением с первых минут жизни. При этом осуществляется оптимизация функции внешнего дыхания, охранительный (в том числе температурный) режим, опережающее восполнение энерготрат. Своевременное выявление и коррекция пограничных и начальных патологических процессов предупреждают развитие тяжелой патологии. В ПНЦ проводятся реабилитационные мероприятия и проспективные наблюдения. Он является учебно-методической базой и оказывает консультативную помощь однопрофильным учреждениям региона.
Характер перечисленных задач определяет структуру, штаты, кадры, оснащение и режим работы ПНЦ. Структура центра предусматривает административное и территориальное единство 3 блоков — консультативно-диагностического, акушерского и педиатрического. Диагностические возможности центра максимально широки и включают ультразвуковое исследование и рентгено-радиодиагностику, гемостазиологические, биохимические, гормональные, функциональные, генетические, иммунологические, микробиологические и патоморфологические исследования — целый комплекс лабораторных подразделений, обслуживающих поликлинику и стационар. При поликлиническом отделении целесообразно иметь пансионат для беременных женщин региона, службу выездных бригад.
Акушерский блок состоит из расширенных отделений патологии беременности обсервационного, родильного отделения с оперблоком и экспресс-лабораторией, службой первичной реанимации и интенсивного наблюдения за новорожденным в родильном зале, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для женщин послеродовых отделений.
Педиатрический блок включает вынесенные за пределы акушерского стационара, но размещенные вблизи него отделение реанимации и интенсивной терапии с лабораторией экспресс-диагностики новорожденных, а также отделение патологии доношенных и недоношенных новорожденных. Имеется консультативно-поликлиническое отделение с пансионатом для матери и ребенка.
В ПНЦ концентрируются высококвалифицированные специалисты: акушеры-гинекологи, неонатологи и педиатры, терапевты, генетики, неврологи, функционалисты, физиотерапевты и др. [5]. Центр оснащается современной аппаратурой в объеме и ассортименте, необходимыми для полноценного обследования и лечения пациентов, компьютерной техникой [10, 15]. Он должен иметь индивидуальные штаты, широкий комплекс вспомогательных служб, высокий уровень лекарственного обеспечения.
В регионе беременные из групп риска (а при осложненном генетическом, соматическом или акушерском анамнезе — и перед беременностью) должны пройти дифференцированное обследование в ПНЦ, в результате которого определяется степень риска перинатальной патологии и уровни оказания медицинской помощи [7].
При неосложненном анамнезе и нормальном течении беременности здоровая женщина оптимального детородного возраста (18—34 лет) поступает под наблюдение семейного врача или районной женской консультации, родоразрешается в физиологическом родильном доме, а новорожденный по выписке из акушерского стационара поступает под наблюдение педиатра, сотрудников кабинета здорового ребенка районной детской поликлиники. Это I (физиологический) уровень региональной системы ОМД.
При неоптимальном детородном возрасте женщины (моложе 18 и старше 35 лет), а также при анатомических особенностях таза, осложненном акушерском анамнезе, умеренной патологии (соматической и акушерской) беременная направляется под наблюдение акушерских учреждений II уровня (базовые женские консультации, акушерские стационары многопрофильных больниц), где оснащение, кадровое и лекарственное обеспечение должны быть выше, чем в учреждениях физиологического уровня [3]. Здесь проводится мониторирование родов, интенсивная терапия новорожденных, педиатрическое обслуживание осуществляется в детской поликлинике, а при необходимости — в отделениях патологии новорожденных детских больниц, или ПНЦ.
В случаях тяжелых декомпенсированных экстрагенитальных заболеваний, при тяжелом и длительном осложнении беременности, привычном невынашивании, зафиксированных аномалиях и задержке развития плода, ухудшении состояния плода на протяжении беременности, угрозе преждевременных родов женщина должна находиться под постоянным наблюдением и лечиться в учреждении III уровня — ПНЦ [22].
Зарубежная практика разноуровневой региональной системы показывает нередкое слияние II и III уровней и деление учреждений ОМД на физиологические центры и ПНЦ для женщин и детей с перинатальными проблемами [11].
Консультативную, лечебную и операционную помощь учреждениям более низкого уровня оказывают выездные специализированные акушерские и педиатрические бригады ПНЦ (с привлечением специалистов). Если помощь беременной или ребенку в учреждениях I и II уровней не может быть оказана на месте в должном объеме, они доставляются выездными бригадами в ПНЦ [12].
Реабилитационные мероприятия проводятся в отделениях ПНЦ; проспективные наблюдения и консультирование женщины после родов — в поликлинике в пределах 1 года; детей до 3 лет — в детских поликлинических отделениях.
Такова теоретическая модель системы. Она нуждается в апробации, в отработке ее звеньев с учетом региональных особенностей, реальных возможностей, условий вводимого хозрасчета. Эта работа уже ведется Минздравом СССР, научными учреждениями (в частности, ВНИЦ по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР, ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н. А. Семашко), а также научными учреждениями и органами здравоохранения Украины, Белоруссии, Молдовы, Казахстана, Узбекистана, Литвы и др. Ведутся разработки типового проекта перинатального центра; создан перечень оснащения его клиник и лабораторий; определен объем и алгоритм обследования и лечения, лекарственных потребностей при разных патологических состояниях женщин и детей. Готовятся рекомендации по диагностике и интенсивной терапии осложнений беременности, рациональному ведению родов и интенсивной помощи новорожденным.
Сейчас, в период разработки структуры и функций ПНЦ и определения путей реализации новой организационной формы помощи матерям и детям, особенно важно выделить и обсудить ряд принципиальных вопросов:

1. Как обеспечить осуществление координирующей функции ПНЦ в регионе, среди других медицинских однопрофильных учреждений? За рубежом этот вопрос решается путем функционирования координационного совета из представителей администрации и общественности региона, администрации ПНЦ и других медицинских учреждений территории, юриста, представителей крупных предприятий региона [4]. Этот совет решает вопросы строительства, закупок, взаимодействия всех учреждений системы. Подобная организация рациональна и возможна у нас, особенно сейчас, в условиях усиливающейся децентрализации и повышения роли местных Советов.
2. Как на практике подойти к организации разноуровневой системы — путем нового строительства или приспособления существующих учреждений? Какова должна быть численность и мощность ПНЦ?

Ответ на эти вопросы может дать лишь анализ конкретной ситуации в каждом регионе [9, 21]. Определяющими факторами являются характер патологии — ее территориальные особенности [17] и число родов — уровень рождаемости в регионе. Сейчас этот анализ по регионам уже проводится.
Согласно зарубежному опыту, мощность центров колеблется от 1200 до 10 000 родов в год (в обычных родильных домах за год от родов разрешаются до 4000 женщин). Наиболее рентабельными признаны ПНЦ средней мощности — 2500—3000 родов в год [8]. Очевидно, необходимо иметь несколько типов ПНЦ. Главное — они обязательно должны быть расположены на территории многопрофильных больниц. Соответственно нужна разработка нескольких типов центров (разной мощности). Возможно строительство ПНЦ по зарубежным схемам, но только как один из вариантов типового строительства, который еще должен пройти апробацию эксплуатацией в конкретных местных условиях и корректировку. Путь приспособления имеющихся поликлиник, родильных стационаров и отделений патологии новорожденных под ПНЦ нельзя считать оптимальным, но в существующих реалиях такое функциональное объединение элементов ПНЦ в ряде мест пока остается единственно возможным. В этом случае важно соблюсти изложенные выше основные принципы функционирования как самого ПНЦ (дооснащение, повышение квалификации персонала, совершенствование перинатальной помощи, интенсивной помощи новорожденным и их ранней реабилитации, административное и, по возможности, территориальное единство подразделений), так и всей системы взаимодействия медицинских учреждений в регионе.
На этапе апробации и доработки число ПНЦ в стране не будет больше. Вначале их надо создавать в наиболее крупных и неблагополучных в плане материнской и детской смертности регионах. Эти первые учреждения должны стать экспериментальной базой, призванной отработать наиболее эффективные формы расположения, работы, экономического обеспечения центра и его взаимодействия с другими учреждениями региона. В дальнейшем число ПНЦ будет увеличиваться и сможет достигнуть 200 — цифры, выдвигаемой Минздравом СССР в настоящее время как сверхзадачи. В перспективе не только столицы республик, краевые центры, но и области, крупные города будут иметь свои ПНЦ.

1. Как экономически обеспечить строительство и функционирование ПНЦ? За рубежом нужды перинатальных служб покрываются за счет государственного и местного бюджетов, средств спонсоров, общественных фондов, пожертвований церкви, пр. Государство также финансирует осуществление крупных программ и проектов. В нашей стране экономическое обеспечение перинатальных служб целесообразно также сделать комплексным —  не только за счет государственных вложений, но и за счет средств общественных фондов, церкви, предприятий, кооперативов, расположенных на данной территории. Такой подход особенно целесообразен с учетом введения в здравоохранении нового экономического механизма при невозможности в ближайшее время значительно увеличить госбюджет на развитие здравоохранения.
2. Как обеспечить должное оснащение и эксплуатацию оборудования ПНЦ? Ведь большинство диагностической и лечебной аппаратуры является приборами иностранного происхождения (биохимические роботоанализаторы, гемостазеологическое, генетическое оборудование, респираторы, анализаторы газов крови, мониторы и др.). Аппараты, которые начали создавать в стране, пока не выдерживают конкуренции с зарубежными (ультразвуковые и передвижные рентгеновские установки, перфузоры, мониторы для плода новорожденного, кувезы). Для закупки аппаратуры, реактивов, запчастей необходима валюта. Валютные же ассигнования медицине крайне малы. Поэтому наряду с государственным валютным обеспечением необходимо изыскивать иные пути валютной оплаты зарубежных закупок (общественные фонды, спонсоры). 

Следует также расширить и радикально улучшить выпуск медицинского оборудования отечественного производства. Минздрав СССР уже приступил к организации совместных предприятий с иностранными фирмами с последующим расширением доли собственного участия. Необходимо найти стимулы для большего вовлечения наших предприятий к разработке (возможно, на конкурентной основе) и главное к серийному выпуску медицинского оборудования. Требуется также совершенствование службы наладки и ремонта аппаратуры, в первую очередь иностранной (в настоящее время ряд учреждений, имея такую аппаратуру, не эксплуатирует ее). Целесообразно взятие на учет и рационализация немалого парка иностранной аппаратуры, рассеянной по разным медицинским учреждениям страны.

1. Как обеспечить ПНЦ высококвалифицированными кадрами? За рубежом в ПНЦ могут работать лишь те лица, которые пройдут специальную подготовку. Постградуальная подготовка врачебных кадров занимает 3 года, неонатологов-реаниматологов — 7 лет, медицинских сестер — 1 год. В последующем ведется постоянное усовершенствование профессионального мастерства [5]. Так что нам надо готовить кадры заранее, уже сейчас на базе лучших практических и научных учреждений страны перинатального профиля. При этом готовить надо не только перинатологов из акушеров, неонатологов, реаниматологов, генетиков, терапевтов, функционалистов, офтальмологов, но и более узких специалистов в своей специальности: в неонатологии — неврологов (знание острых проявлений перинатальных поражений мозга и ранних реабилитационных мероприятий), диетологов (специалистов по энтеральному лечебному и парентеральному вскармливанию и инфузионной терапии недоношенных и больных новорожденных), терапевтов (владеющих всеми видами современных дыхательных аппаратов, методиками оценки дыхательной функции и терапии дыхательных нарушений у новорожденных), кардиологов (специалистов по гемодинамике и кардиопатиям, связанных с дыхательными нарушениями, по методам диагностики, сосудистой и кардиальной терапии этих состояний).

Совершенно необходимо повысить роль медицинской сестры ПНЦ как в акушерских, так и в неонатальных отделениях, научив ее навыкам владения аппаратурой, манипуляциям, уходу за пациентами с различной патологией согласно разработанным планам.
По мере создания ПНЦ и приобретения ими опыта работы они возьмут на себя последующую подготовку и усовершенствование кадров для аналогичных учреждений.
Работа в ПНЦ профессионально сложнее, эмоционально и физически труднее, чем в однопрофильных учреждениях более низкого уровня. Чтобы предупредить утечку кадров из ПНЦ, необходимо повысить оплату их труда на 15—25 % выше обычной.
В нашей стране опыта работы региональной разноуровневой системы ОМД с выделением ПНЦ недостаточно. В США и других развитых капиталистических странах такая система функционирует более 20 лет и полностью себя оправдывает как в медицинском, так и в экономическом плане [25]. В США первый ПНЦ был создан в 1966 г. В 1987 г. их число достигло 576. За год в ПНЦ происходит 1 400 000 родов из 3 800 000 по стране, т. е. почти 40 % [11]. Более 90 % детей, нуждающихся в интенсивно-реанимационной помощи, поступают в ПНЦ заранее «in uteri» и получают эту помощь с первых минут жизни и в полном объеме. В результате перинатальная (а вместе с нею и младенческая) смертность за эти годы снизилась вдвое, а один из показателей эффективности службы — выживаемость детей с массой тела до 1500 г увеличилась с 34 до 61 % [22]. В результате экономических расчетов показано, что обществу выгоднее оплатить содержание и лечение матери и ребенка в ПНЦ, предупредив заболевание или вылечив его, чем получить больного (неполноценного) ребенка и на протяжении его жизни оказывать ему материальную помощь в рамках социальных программ [14, 18]. В то же время показано, что полностью окупить затраты на выхаживание детей удается только когда их масса при рождении превышает 1000 г [24].
Таким образом, разноуровневая региональная система во главе с ПНЦ является той формой организации помощи матери и ребенку, которая может стать реальной силой в деле снижения перинатальной патологии и смертности. Необходимы ее широкая пропаганда среди медицинских работников, населения, правительственных и административных органов на местах и всяческая поддержка в создании и оснащении.

Литература

1. Службы охраны здоровья матери и ребенка в некоторых зарубежных странах: Науч. обзор / Под ред. А. Ф. Серенко.— Москва, 1981.
2. AAP/American College of Obstetrics and Gynecology. Guidlines for Perinatal Care.— 2-nd Ed.— Washington, 1987.
3. AAP, Committee on Fetus and Newborn: Level If Neonatal Units // Pediatrics.— 1980.— Vol. 66.— P. 810—811.
4. Burg F. D. // Ibid.— 1985.—Vol. 76, № 1.— P. 119—124.
5. Burg F. D.. Brownlee R. C., Wright F. H. et al. // J. Med. Educ.— 1975,— Vol. 50.— P. 824— 828.
6. Committee on Fetus and Newborn. Manpower Needs in Neonatal Pediatrics. 1985 // Pediatrics.— 1985.— Vol. 76, № 2.— P. 132—135.
7. Committee on Perinatal Health: Toward Improving the Outcome of Pregnancy. Recomendations for the Regional Department of Maternal and Perinatal Health Services.— New York, 1976.
8. International News Service: Special March of Dimes Committee recalled to Deel with Neonatal ICU Overcrowding // Pediat. News.— 1981.— Vol. 11.— P. 1—5.
9. Jung A. A., Streeter N. Sh. // Pediatrics.— 1985.—Vol. 75, № 6.— P. 993—996.
10. Meyer H. В. P. // Clin. Perinatol.— 1980.— Vol. 7.— P. 205—221.
11. The National Perinatal Information Center. The Perinatal Center Directory. 1987.
12. Paneth N.. Kiely J. L., Sussar M. // Pediatrics.— 1984.—Vol. 3.— P. 854—861.
13. Poul R. H., Seng Koh K, Monjared A. H. // Amer. J. Obstet. Gynec.— 1979.— Vol. 133.— p 503-505
14. Phibbs C. S., Williams R. L., Phibls R. H. // Pediatrics.— 1981.—Vol. 68.—P. 313—321.
15. Pomerance J. J. // Clin. Perinatol.— 1976.— Vol. 3.— P. 352—356.
16. Pomerance J. J., Duncan R. G. // Ibid.— 1983.—Vol. 10, № 1.—P. 189—194.
17. Saigal S., Rosenbaum P., Stoskopf B., Milner R. //J. Pediat.— 1982.— Vol. 100, N 4.— P. 606—613.
18. Shancaran S.. Cohen S. N., Linver M., Lonia S. // Pediatrics.— 1988.— Vol. 81, N 3.— P. 372—378.
19. Shot R. J. // Pediat. Clin. N. Amer.— 1977.— Vol. 24.— P. 651—657.
20. VI-е Rapport sur la situation demographique de la France // Population.— 1977.— Vol. 32, № 2.— P. 253—338.
21. Verloove-Vanhorick S. P., Verway R. A., Ebeling M. C. A. et al. // Pediatrics.— 1988.— Vol. 81. № 3.— P. 404—411.
22. Turnock B., Parker J. // Perinatol. Neonatol.— 1982.—Vol. 6,— P. 63—70.
23. Walker Ch. // Arch. Dis. Child.— 1983.— Vol. 58, № 5.— P. 387—392.
24. Walker D.-J. B., Feldman A.. Vohr B. R. et al. // Pediatrics.— 1984.— Vol. 74.— P. 20—25.
25. Walker D.-J. B., Vohr B. R., Oh W. //Ibid.— 1986.—Vol. 76, № 1.—P. 69—74.