УДК 61 6-055.1-084.3
P. Ф. Фомина, И. Д. Козлов, Т. В. Авраменко, В. В. Апанасевич
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ СРЕДИ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА
Белорусский НИИ кардиологии Минздрава БССР, Минск
При проведении всеобщей диспансеризации населения и массовой профилактики практическое здравоохранение встретится с новым, непривычным для себя контингентом — практически здоровыми людьми, имеющими общие для многих неинфекционных заболеваний факторы риска (ФР): курение, низкая физическая активность (НФА), избыточная масса тела (ИМТ), гиперхолестеринемия (ГХС) и др. В отношении вероятности возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) данный контингент является группой среднего риска, а ввиду своей многочисленности включает в себя значительное число потенциальных случаев инфаркта миокарда (ИМ).
В связи с этим актуален поиск оптимальных путей воздействия на данный контингент. Однако у практических врачей, ориентированных преимущественно на лечебный процесс (вторичная профилактика), не хватает навыков работы с указанной группой населения, так как основой воздействия в данном случае является первичная профилактика ИБС, осуществляемая преимущественно посредством немедикаментозной коррекции имеющихся ФР [1. 2, 8].
Исследования по профилактике ИБС, проводимые в нашей и зарубежных странах, отражают определенный опыт работы в этом направлении, однако в большинстве работ приводится суммарная оценка эффективности воздействий, особенностей привлечения и отклика наблюдаемых популяций в целом и отсутствуют сведения по контингенту практически здоровых лиц [3, 7, 9].
Нами предпринята попытка проанализировать особенности привлечения и отношение к назначенным рекомендациям лиц с обычно не выявляемыми в поликлинических условиях ФР ИБС: ГХС, ИМТ, НФА, курение, а также оценить среди них эффективность многофакторной профилактики ИБС. В качестве критерия эффективности воздействий мы рассматриваем изменения уровней и средних величин ФР. Объектом нашего наблюдения были мужчины 40—59 лет двух административных районов Минска, включенные в 1978 г. в кооперативную программу по многофакторной профилактике ИБС, выполняемую под руководством Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. Методика формирования популяции, критерии выделения лиц с ФР и осуществляемые вмешательства подробно описаны нами в предыдущих сообщениях [3, 4].
Для оценки назначенных в группе воздействий и качества выполнения врачебных рекомендаций мы проанализировали данные, полученные на массиве, включающем пациентов регулярных годичных обследований со сроком наблюдения, не превышающим 4 лет.
При наличии у пациента нескольких явок на годичные обследования в анализ включали данные последнего обследования. Такой принцип формирования массива предусматривает преобладание в нем данных 4-летнего обследования и минимальную информацию 1-го года наблюдения. Численность анализируемого массива составила 664 человека, а средний период наблюдения — 3,2 года.
Эффективность проводимых воздействий оценивалась путем сравнения 5- летней динамики уровней и средних величин ФР в районе активной профилактики (АП) и районе сравнения. В анализ включены данные пациентов, обследованных дважды,— на скрининге и 5-летнем годичном обследовании (570 пациентов из района АП и 694 — района сравнения).
Программа исследования предусматривала назначение всем обследуемым профилактических мероприятий немедикаментозного характера с целью снижения уровней или ликвидации ФР ИБС. Немедикаментозные воздействия осуществлялись посредством индивидуальных и групповых бесед врачей, выдачи памяток, привития навыков подбора пищевого рациона, обучения методам самоконтроля при занятиях ходьбой, бегом и т. д. Подробно методики вмешательств отражены в методических рекомендациях, подготовленных группой авторов [5, 6]. В зависимости от распределения конкретных ФР в анализируемом контингенте рекомендации по прекращению курения получил 71,7% обследованных на скрининге, по рационализации питания — 42 %, по расширению двигательной активности — 19,6 %.
В процессе наблюдения, в среднем составившем 3,2 года, 6,3 % пациентов из данной группы были назначены лекарственные препараты в связи с изменением первоначального статуса и возникновением артериальной гипертонии (АГ) или одной из форм ИБС.
Результаты исследования свидетельствуют о трудностях работы с этой категорией обследуемых, обусловленной психологической неподготовленностью населения к выполнению рекомендаций по оздоровлению образа жизни и отсутствием благоприятных условий для изменения навыков поведения и питания [3, 9].
Только 9,3 % обследуемых полностью следовали врачебным рекомендациям, 43,1 % выполняли их частично, а почти половина из них — 47,6 % не выполняли рекомендации.
Таблица 1
Динамика уровней и статуса фактора риска за 5-летннй период наблюдения в районах активной профилактики (1-м) и сравнения (2-м)
Примечание. Процент исчезнувших и возникших ФР рассчитан соответственно от числа лиц с ФР и без ФР на скрининге; * — различия в уровнях или статусе ФР между 1-м и 2-м районами статистически достоверны; Р1 и Р2 - частота в % показателя ФР на скрининге и при 5-летнем обследовании соответственно.
Однако даже при существующей ситуации около 1/3 наблюдаемых сумели изменить поведенческие привычки в сторону, благоприятную для здоровья: из 476 пациентов, получивших рекомендации по прекращению курения, 34,7 % уменьшили интенсивность курения, 29,2 % из 130 нуждающихся повысили физическую активность и 27,6 % из 279 изменили диетические привычки.
За анализируемый период наметилась тенденция к снижению распространенности основных ФР в изучаемом контингенте, прямо пропорциональная степени выполнения рекомендаций. Статистически достоверные различия в частоте новых случаев АГ, снижении распространенности курения, НФА выявлены между группами полностью выполняющих и не выполняющих врачебные рекомендации немедикаментозного типа. Распространенность ИМТ среди первых осталась без изменений, а среди последних возросла на 3,2 %. Наибольшие различия отмечены в динамике показателей распространенности курения (у полностью выполняющих рекомендации снижение показателя составило 40,54 %, у не выполняющих — 1,33 %).
Эффективность профилактических воздействий за 5-летний период наблюдения среди лиц с основными ФР ИБС (ГХС, ИМТ, НФА, курение), не учитываемыми в настоящее время в поликлиниках, оценивалась нами путем сопоставления идентичных контингентов района АП и района сравнения, где вмешательство не проводилось. Анализ динамики уровней и статуса ФР за изучаемый период, представленный в табл. 1, свидетельствует о наличии однонаправленных изменений в показателях ФР в обоих районах, за исключением НФА, однако степень изменений ФР различна. В районе АП (1-м) по сравнению с контрольным (2-м) удалось в большей степени положительно воздействовать на ФР, что выразилось в статистически достоверном снижении показателей распространенности курения, НФА и частоты возникновения новых случаев АГ.
Как известно, снижение уровней НФ в популяции под влиянием профилактических воздействий зависит от соотношения возникших и исчезнувших ФР, т. е. от изменения величины диастолического АД (ДАД), массы тела (МТ), ХС (холестерина), интенсивности курения выше или ниже своих пороговых значений, определяемых как соответствующие ФР.
Как видно из табл. 1, профилактические вмешательства в 1-м районе в большей степени способствовали снижению сверхпороговых значений МТ, уровня НФА и интенсивности курения, чем во 2-м.
Эффективность профилактических вмешательств, проводимых в 1-м районе, сказалась также на уменьшении числа вновь возникших ФР, т. е. на поддержании ниже пороговых значений уровней ДАД, ФА, МТ, интенсивности курения. По всем анализируемым параметрам частота возникновения новых ФР в изучаемом районе ниже, а по АГ, НФА различия достигают статистической значимости.
Изучение средних уровней ФР подтверждают данные о динамике их распространенности (табл. 2). В обоих районах наметилось снижение средних значений ДАД, ХС и количества выкуриваемых сигарет, причем в 1-м районе эти различия являются статистически достоверными для всех перечисленных показателей, а во 2-м (контрольном) — только в отношении ХС. Изменения средних значений систолического АД (САД) носят разнонаправленный характер: в районе АП отмечается снижение САД на 1,03 мм рт. ст., а в районе сравнения — увеличение на 1,51 мм рт. ст., р<0,05. Достоверности различий в средних значениях МТ между сопоставляемыми районами не выявлено.
Таблица 2
Динамика средних значений ФР за 5-летний период наблюдения в районах АП (1-м) и сравнения (2-м)
Примечание. Δ — разница в средних значениях ФР при первичном и 5-летнем обследовании; т — ошибка Δ; Р1 — достоверность различий показателей 1-го района; р2 — достоверность различий показателей 2-го района; р3 — достоверность различий показателей 1-го и 2-го районов за 5-летний период наблюдения.
Выводы
- Профилактические мероприятия немедикаментозного характера, проводимые среди практически здоровых мужчин 40—59 лет, способны повлиять на уровни и средние значения выявленных у них ФР: в анализируемом контингенте отмечено статистически достоверное снижение показателей распространенности курения, НФА, частоты новых случаев АГ, а также средних значений ДАД и количества выкуриваемых сигарет.
- Отмеченные изменения за счет лиц, выполнявших врачебные рекомендации, доля которых в популяции 52,4 %.
- Повысить эффективность назначаемых воздействий невозможно без изменения отношения населения к врачебным рекомендациям и создания благоприятных условий для их выполнения.
ЛИТЕРАТУРА
- Глазунов И. С., Чазова Л. В., Баубинене А. В. и др. // Кардиология.— Москва, 1980.— № 7.— С. 31-34.
- Бритов А. Н., Литун И. В. // Тер. арх.— Москва, 1983.— № 1— С. 43—45.
- Домаркене С. Б., Тамашюнас А. А., Фомина Р. Ф. // — Москва, 1983.— № 1.— С. 1—8.
- Зборовский Э. И., Фомина Р. Ф., Апанасевич В. В. и др. // Здравоохранение Белоруссии.— 1980.— № 8.— С. 10—12.
- Куприните Я. А. Гиперхолестеринемия как фактор риска ишемической болезни сердца и возможности немедикаментозного воздействия на уровень холестерина в открытой популяции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Каунас, 1983.— С. 22.
- Оганов Р. Г., Глазунов И. С. // Тер. арх.— 1985.— № 1.— С. 6—9.
- Чазова Л. В., Шишова А. Москва, Щепкин В. В. // Вестн. АМН СССР.— 1987.— № 2.— С. 35—40.