УДК 614.2:008 [ (47 + 57)-22]
Канд. мед. наук Р. С. Гаджиев
ПУТИ ПЕРЕСТРОЙКИ СИСТЕМЫ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ*
Заокская ЦРБ Тульской области

* По поводу статьи Л. Г. Горчакова (Советское здравоохранение.— 1990.— № 11.— С. 54).

Проблемы перестройки системы здравоохранения в настоящее время находятся в центре внимания ученых и медицинских работников практического здравоохранения. В связи с этим редакция журнала «Советское здравоохранение» правильно поступила, опубликовав статью Л. Г. Горчакова и предложив продолжить разговор о путях перестройки здравоохранения. Статья автора своевременна и актуальна. Отрадно отметить диалектический подход его к истории становления и развития некоторых вопросов советского здравоохранения.
Л. Г. Горчаков в своей статье значительное внимание уделяет формам подготовки кадров, особенно участковых врачей. Следует отметить, что труд сельских врачей протекает в очень сложных и своеобразных условиях. Сложность заключается в том, что они, как правило, работают и в поликлинике, и в стационаре, обслуживают больных на дому, осуществляют выезды на сельские врачебные участки и ФАП. Кроме того, их вызывают из дома в вечернее и ночное время, воскресные дни для оказания медицинской помощи. Одним словом, сельский врач — врач самого широкого профиля, а это требует специальной подготовки его. К сожалению, особенности работы на селе не учитываются при подготовке кадров в институте. Поэтому мы считаем целесообразным в перспективе для работы в сельской местности готовить только врачей общей практики, а для обслуживания городского населения — семейных врачей с сохранением участково-территориального принципа.
 На наш взгляд, не совсем оправдано решение Минздрава СССР о реорганизации системы скорой медицинской помощи. В этом плане мы полностью разделяем мнение автора статьи о том, что надо сохранить существующую систему оказания скорой и неотложной медицинской помощи в рамках одного учреждения. В условиях сельской местности мы считаем необходимым организацию единой станции скорой и неотложной медицинской помощи при ЦРБ с подстанциями в участковых больницах и врачебных амбулаториях.
Актуальным вопросом перестройки следует считать поиск новых, более совершенных форм управления системой здравоохранения и ее подсистемами. Опыт показывает, что сложившаяся система управления здравоохранением сельского района оправдала себя за время своего существования и поэтому перестройка ее должна идти не путем создания новой системы, а путем совершенствования существующей. Поэтому в условиях села районное территориальное медицинское объединение (РТМО) целесообразно организовать на базе существующей ЦРБ. Наравне с РТМО в зависимости от местных условий может быть сохранена сложившаяся на территории структура учреждений здравоохранения, но с изменением их функций и задач с учетом новой системы хозяйствования. При организации РТМО важное значение имеет правильный подбор его структурных подразделений. В сельских районах, по нашему опыту, целесообразно идти по пути создания единых лечебно-профилактических (терапевтических, хирургических, педиатрических, акушерско-гинекологических и др.) и вспомогательных объединений как основных структурных единиц РТМО. При этом нельзя отделять стационарные отделения от поликлинических, так как это ведет к нарушению преемственности в их работе, которая является залогом эффективности медицинской помощи.
Мы совершенно не разделяем мнение автора статьи Л. Г. Горчакова об отделении санитарно-эпидемиологической службы от территориального здравоохранения, особенно в условиях сельских районов, так как это, на наш взгляд, приведет в конечном итоге к отрыву главного организатора профилактической работы от лечебной медицины. Сегодня, когда профилактика в здравоохранении приобретает приоритетное направление, санитарные врачи, наоборот, должны работать в тесном контакте с участковыми врачами.
Серьезной проблемой на местах являются разработка стоимости различных видов медицинских услуг, формирование цен, вопросы нормирования. Решение этих вопросов требует специальных знаний и соответствующей квалификации.
Сегодня цена в здравоохранении отражает не научно обоснованные, необходимые затраты, а фактические. Она определяется от сложившегося финансового, материального уровня. Поэтому остро необходима разработка цен, отражающих реальные потребности медицины. Если мы переходим к рыночной экономике, то нам необходимо создать и рынок медицинских услуг, и поэтому цены на них должны соответствовать общерыночным.
В связи с этим Л. Г. Горчаков справедливо указывает, что такой важный вопрос, как ценообразование, должен решаться специалистами в области экономики и ценообразования, т. е. вышестоящими органами управления. На наш взгляд, при организационно-экономических отделах областных (краевых), республиканских больниц целесообразно создать специальные структурные подразделения для разработки прейскурантов цен на все виды медицинских услуг и вопросов нормирования в здравоохранении.
Л. Г. Горчаков основное внимание уделяет вопросам перестройки работы городского здравоохранения, поэтому мы считаем целесообразным более подробно осветить некоторые актуальные вопросы перестройки системы сельского здравоохранения.
Одним из важных направлений перестройки медицинской службы села является совершенствование системы управления охраной здоровья сельского населения и здравоохранением района. Сегодня интенсивное развитие здравоохранения, обеспечение высококвалифицированной медицинской помощью населения требуют коренной перестройки системы управления здравоохранением района, совершенствования ее планирования и финансирования на основе более полного использования экономических рычагов, широкого и повсеместного внедрения новых форм управления. Перестройка системы управления здравоохранением сельского района, по нашему мнению, должна осуществляться в следующих направлениях: внедрение в практику экономических и социально-психологических методов управления; определение перспективы развития сети сельских медицинских учреждений; пересмотр прав и ответственности руководителей медицинских учреждений и структурных подразделений всех звеньев сельского здравоохранения; пересмотр и совершенствование организационной структуры управления здравоохранением района; разработка и внедрение эффективной информационной системы управления охраной здоровья сельского населения и здравоохранением района в новых условиях; совершенствование и механизация управленческого труда.
В системе управления охраной здоровья сельского населения важное значение имеют целевые комплексные программы по профилактике заболеваний. Следует отметить, что в сельских районах крайне неудовлетворительно выполняются целевые программы по охране здоровья работников сельскохозяйственного производства и их семей, оздоровлению окружающей среды, формированию здорового образа жизни сельского населения и др. Главная причина такого положения — отсутствие в местных Советах механизма управления и реализации таких программ. Поэтому в ближайшее время необходимо решить ряд важных задач: разработать организационные, экономические, правовые, медицинские и другие аспекты государственной политики и социальной поддержки таких программ; создать и реализовать в каждом районе научно-техническую программу в области охраны и укрепления здоровья сельского населения; проводить медикогеографическое районирование и паспортизацию регионов страны для прогнозирования динамики состояния здоровья сельского населения; создать информационную базу управления развитием программы и контроля за ее реализацией; определить порядок финансирования, материально-технического и кадрового обеспечения программы и т. д.
Новый хозяйственный механизм предусматривает передачу многих функций органам управления на местах, где экономическая концепция уточняется и корректируется применительно к местным условиям. В связи с этим возрастает роль и ответственность местных Советов в управлении охраной здоровья сельского населения и здравоохранением района. Поскольку здоровье населения зависит не столько от деятельности служб здравоохранения, сколько от комплекса социально-экономических, экологических и других факторов, именно Советы народных депутатов, обладающие реальной властью и ресурсами, смогут обеспечить выполнение оздоровительных программ, улучшить экологическую обстановку, условия труда, быта, питания и отдыха населения. Однако еще не решен ряд организационноправовых вопросов. Так, в настоящее время в структуре местных Советов нет отделов здравоохранения, т. е. представителей здравоохранения района, что является нарушением Конституции СССР. В сложившихся условиях заработная плата главного врача сельского района даже ниже, чем инструктора райисполкома, хотя главный врач несет персональную ответственность нетолько за деятельность ЦРБ, но и за все учреждения здравоохранения района.
Другой нерешенный вопрос — отсутствие связи между двумя родственными службами района: здравоохранением и социальным обеспечением. Какова картина на сегодня? Мы лечим, они дают пенсию. Мы плохо лечим, они все равно дают пенсию, совершенно не вникая в первопричину этого факта. Между тем во многих странах эти учреждения объединены. В местных Советах нет механизма по управлению и реализации программ по здравоохранению. Поэтому считаем необходимым в ближайшее время создать при районных Советах народных депутатов комитеты по охране здоровья населения, куда целесообразно включить отделы социального обеспечения, охраны природы, физической культуры и спорта, комиссии по здравоохранению и социальному обеспечению, а также главных врачей ЦРБ (РТМО) и районных санэпидстанций.
Другой принципиальный вопрос стратегии сельской медицины — дальнейшее укрепление и модернизация ее материально-технической базы (МТБ). В сложившихся условиях оснащенность многих сельских медицинских учреждений не соответствует даже минимальным стандартам качества оказания медицинской помощи.  Практическое здравоохранение испытывает трудности в обеспечении медицинских учреждений села современным медицинским оборудованием, приборами, аппаратами, инструментарием, средствами электронно-вычислительной техники, малой механизации, множительной аппаратурой и различными видами оргтехники. Уровень оснащенности в расчете на 1 койку на селе в 2—3 раза ниже, чем в городских больницах. А ведь высокий уровень технической оснащенности — непременное условие повышения уровня профилактики, диагностики и лечения. Медики стремятся быть ближе к центру, где МТБ, а значит и возможность зарабатывать много больше. Если политика преимущественного обеспечения городов продолжится, резко возрастет дальнейшая миграция врачей из села.
Неудовлетворительная МТБ сельских медицинских учреждений в условиях перехода на страховую медицину неизбежно приведет к противоречию: страховое учреждение, которое собираются организовать, не перечислит деньги медицинскому учреждению из-за возникновения осложнений у больного. А ведь осложнение возникло не по прямой вине врача, а из-за объективных причин (не было нужного оборудования, лекарства и др.). Кто же в таком случае оплатит труд врача? Поэтому позиция Минздрава СССР и союзных республик, областных (краевых) отделов здравоохранения должна быть такова: в вопросе материального обеспечения выделить приоритетным направлением сельское здравоохранение. При переходе к страховой медицине оно должно стать конкурентоспособным и не очень «давить» на бюджет.
Надо прямо сказать: развитие диагностических центров, крупных больниц в городах в последнее время в значительной степени шло за счет сельских регионов, отнимать у них оборудование и отдавать селу — не решение проблемы. Здесь слово за промышленными предприятиями городов и районов, которые крайне неохотно откликаются на наши заказы. Пока можно пойти одновременно и по такому пути: создать при поликлинике каждой ЦРБ (РТМО) диагностическое отделение из 3—4 наиболее опытных врачей и оснастить его необходимой аппаратурой. Сельское здравоохранение остро нуждается в научно обоснованных типовых проектах ФАП, сельских врачебных амбулаторий центров здоровья и ЦРБ для различных экономико-географических регионов. В ближайшее время необходимо разработать новый табель оснащения сельских медицинских учреждений оборудованием, инструментарием в соответствии со стандартами качества оказания медицинской помощи.
Одним из важных направлений перестройки медицинской службы села является повышение экономических знаний и профессионального мастерства медицинского персонала. В целях дальнейшего совершенствования существующей системы повышения квалификации и переподготовки кадров всех звеньев необходимо: организовать по дифференцированным программам постоянно действующие семинары по экономической и социально-психологической подготовке кадров всех звеньев; разработать научно обоснованные перспективные и текущие планы непрерывного повышения квалификации и переподготовки кадров в каждом медицинском учреждении; разработать технологию работы медицинских кадров всех звеньев; организовать самостоятельную учебу каждого работника по индивидуальному плану, утвержденному его непосредственным руководителем и выполняемому под его контролем; проводить краткосрочное (по мере необходимости, но не реже 1 раза в год) обучение по месту работы или на базе областных медицинских учреждений; осуществить комплекс мероприятий по повышению престижа среднего медицинского персонала в сельской местности и его роли в укреплении здоровья сельского населения; создать систему контроля со специальным штатом для экзаменов аттестируемых кадров.
Поддержание высокого профессионального уровня, своевременное овладение новыми знаниями и навыками с учетом достижений медицинской науки и практики требуют того, чтобы повышение квалификации медицинских кадров носило не периодический характер, а представляло собой гибкую по форме и постоянно обновляемую по содержанию систему непрерывного обучения. Имеется также в виду и перестройка последипломного обучения медицинских работников всех звеньев.
Сейчас важнее, чем частота и длительность повышения квалификации в институтах усовершенствования врачей (ИУВ) ответить на вопросы, что врачу
дал курс обучения? Что он после учебы внедрил в практику? Какой оказалась эффективность внедрения новшеств в условиях местной больницы? Как они отразились на снижении заболеваемости и выходе на инвалидность, сокращении сроков лечения?
В настоящее время недостаточно отработаны вопросы подготовки и формы повышения квалификации организаторов здравоохранения ЦРБ — главных врачей, их заместителей по медицинской части и организационно-методической работе, главных специалистов района. Если по клиническим разделам медицины у нас достаточно справочного и практического материала, то по организации и экономике здравоохранения литературы недостаточно.
В сложившихся условиях совершенно не уделяют внимания повышению квалификации главных бухгалтеров и экономистов централизованных бухгалтерий ЦРБ. Необходимо организовать при ИУВ специальные курсы по повышению их экономических знаний, а также по вопросам перевода учреждений здравоохранения в новые условия хозяйствования.
Следует отметить, что не уделяется должного внимания и подготовке медицинских сестер для руководящих должностей (главных и старших сестер больницы). Недостаточное знание ими научных основ организации труда, экономики здравоохранения, форм и методов руководства, законодательства о здравоохранении и трудовой деятельности, педагогики, организации здравоохранения, технологии работы среднего медицинского персонала и т. д. снижает эффективность их труда. Поэтому необходимо готовить главных и старших медицинских сестер по особой программе на специальных курсах, причем они должны иметь организаторские способности и успешно проработать не менее 3 лет.
Актуальной проблемой в сельском здравоохранении остается вопрос о достижении стабильности врачебных кадров, текучесть которых из села такова, что нарушает любые планы органов здравоохранения и отрицательно сказывается на качестве медицинской помощи и общем состоянии трудовой дисциплины. На наш взгляд, для прекращения этой текучести необходимо принять действенные меры и льготы: упорядочить зарплату сельских врачей с учетом сложности их труда и быта, так как существующая система оплаты не стимулирует специалистов, работающих в сельских районах; установить независимо от общего стажа надбавку (за. каждые 5 лет) врачам на селе за непрерывность стажа работы в одном и том же лечебном учреждении; предоставлять врачам, проработавшим на селе более 10 лет, ежегодно бесплатные туристические путевки и путевки в дома отдыха и санатории, преимущества в получении путевок в ИУВ; безвозмездно передать жилые коммунальные квартиры тем из них, кто проработал в сельской местности более 20 лет в одном учреждении.
 На наш взгляд, нуждается в совершенствовании и система действующих материальных стимулов сельских медиков в соответствии со сложностью и спецификой работы на селе. Основными путями расширения возможностей для увеличения заработной платы медицинским работникам в сельской местности в настоящее время могут быть: открытие хозрасчетных кабинетов и отделений при сельских медицинских учреждениях; премирование сельских медиков за счет средств колхозов, совхозов при снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности и улучшении показателей состояния здоровья работников сельскохозяйственного производства и их семей; доплата (до 50 %) к основной ставке врача или фельдшера за счет средств хозяйств за сложность работы в сельской местности; доплата (до 25 %) к основному окладу фельдшеров ФАП и врачей сельских амбулаторий за ненормированный рабочий день; 30 % надбавка к зарплате за качество и напряженность труда; доплата за внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, новых форм работы и за внедрение рационализаторских предложений.

Хотелось бы сделать акцент и. на таком важном вопросе, как повышение- качества медицинской помощи. В условиях сельской местности оно должно совершенствоваться в следующих направлениях: создание систему управления лечебно-диагностическим процессом и профилактической работой, включая интегрированную оценку качества амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной, а также стационарной медицинской помощи; разработка и внедрение стандартов качества оказания медицинской помощи по нозологическим формам на всех этапах сельского здравоохранения; ускорение внедрения достижений медицинской науки, техники и передового опыта в практику; изучение влияния социально-гигиенических и организационных факторов на качество и эффективность лечебнопрофилактической помощи; регулярное изучение удовлетворенности сельского населения организацией лечебно-профилактической помощи по данным анонимного анкетирования; разработка критериев оценки деятельности сельских медицинских учреждений, структурных подразделений и медицинских работников различных специальностей и категорий.
У нас еще не отлажена система контроля за качеством медицинской помощи. А она предполагает наличие в здравоохранении такой системы (органа) контроля, при которой разрешение на работу медицинских учреждений дается лишь при их соответствии минимальным стандартам. А ведь еще придется создать институт экспертов, чтобы контролировать выполнение «стандартов качества». Экспертизой качества медицинской помощи, по нашему мнению, в основном должны заниматься врачи — специалисты высокой квалификации из независимых медицинских учреждений и врачебных ассоциаций.
Одним из путей повышения качества и эффективности медицинской помощи сельскому населению является активное внедрение новых форм работы в практику: система управления качеством работы врачей и среднего медицинского персонала; открытие дневных стационаров на базе сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц и ЦРБ; организация оздоровительно-профилактических центров в колхозах и совхозах, бригадные и коллективные формы работы; ежегодная аттестация профессиональных знаний медицинских кадров; аттестация рабочих мест; медицинское обслуживание на договорных началах с колхозами и совхозами; передача на арендных началах сельским медикам ФАП, сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц; создание и совершенствование технологий и правил организации и выполнения работ медицинским персоналом.
Последний, но самый важный вопрос стратегии перестройки сельского здравоохранения — это вопрос о профилактике. До сих пор наша медицина нацелена на лечение, а профилактика ограничивается санитарно-просветительной работой. Совершенствование профилактической деятельности в сельской местности должно осуществляться в следующих направлениях: радикальное улучшение системы медицинской профилактики заболеваний и их осложнений, а также медико-социальная реабилитация лиц, утративших здоровье; оздоровление окружающей и производственной среды; улучшение взаимосвязи и взаимодействия между медицинскими и немедицинскими учреждениями в области профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни сельского населения; улучшение профилактической деятельности медицинских учреждений; ускорение развития профилактического направления на основе системы всеобщей диспансеризации; повышение роли человеческого фактора в развитии медикосоциальной профилактики; развитие экологического мышления и гигиенической грамотности у каждого сельского жителя.
Высказанные нами некоторые соображения по затронутым вопросам не претендуют на исчерпывающее освещение задач по этой проблеме. Ясно лишь, что совершенствование организационных форм оказания медицинской помощи жителям села, внедрение экономических методов управления будут способствовать решению главной задачи в области здравоохранения — повышению качества медицинской помощи и улучшение показателей здоровья сельского населения.