УДК 614.2:331.483(547)
Доктор мед. наук Π. П. Петров, Г. О. Асылбекова, кандидаты мед. наук Н. Ж. Жакашов и М. К. Кульжанов
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРОМЫШЛЕННЫМ РАБОЧИМ КАЗАХСТАНА
НИИ гигиены и профзаболеваний Минздрава Казахской ССР, Алма-Ата

На современном этапе перестройки в СССР проблемы здоровья населения, в особенности промышленных рабочих, должны рассматриваться с широких социальных позиций, которые определяются прежде всего условиями труда и быта, уровнем благосостояния. Несомненно, что при этом немаловажное значение имеет уровень оказания медицинской помощи. И следует подчеркнуть, что в современных условиях особое внимание приобретает также сложный и нередко даже противоречивый характер взаимодействия человека и окружающей среды. Однако подход к оценке состояния здоровья населения или его отдельных групп всегда должен быть комплексным при одновременном анализе всех характеризующих его явлений.
Казахстан является республикой с разносторонне развитой промышленностью, главным образом горнорудной, металлургической и машиностроительной. Отсюда озабоченность органов и учреждений здравоохранения республики в развитии, налаживании и совершенствовании медико-санитарной помощи промышленным рабочим. Однако, на наш взгляд, вопросы развития и совершенствования медицинской помощи промышленным рабочим нередко органами здравоохранения и промышленными ведомствами как бы отодвигались на второй план.
В республике на более чем 300 крупнейших промышленных предприятий и объединений, особенно функционирующих вне областных центров, к началу 1991 г. имелась только 61 медсанчасть (МСЧ), из которых каждая третья — поликлинического характера.
Суммарно можно отметить, что в действующих МСЧ, имеющих стационары, функционирует 10,3 тыс. больничных коек, из которых около 40 % общетерапевтических, 21 % хирургических, 7,3 % неврологических, 6,3 % гинекологических и 5,4 % для беременных и рожениц, т. е. доля специализированных коек и, особенно, коек по узким профилям недостаточна, более того, нередко койки МСЧ используются и для госпитализации городского населения.
Лечебным и профилактическим мероприятиям в МСЧ содействует почти повсеместное наличие в них клинико- диагностических лабораторий, физиотерапевтических отделений и кабинетов, однако определенная часть МСЧ не имеет рентгеновских кабинетов и только 64 % МСЧ располагают акушерско- гинекологическими кабинетами.
Анализ данных о периодически проводимых на промышленных предприятиях осмотрах работающих дает основания сделать определенные выводы об уровне их здоровья, а следовательно, и работоспособности (см. таблицу).
Как видно из таблицы, охватывающей двухлетний период, по результатам периодических осмотров, сохраняется удельный вес лиц, отнесенных к III группе здоровья, снижается процент II группы и значительно возрастает удельный вес лиц I группы здоровья. Однако трудно оправдать недостаточно полный охват работающих периодическими осмотрами (в абсолютных цифрах в 1989 г. не были осмотрены 59,2 тыс. и в 1990 г.— 58,5 тыс. человек). Основные направления развития охраны здоровья населения предполагают совершенствование медико-санитарной помощи работающим на промышленных предприятиях. Делается акцент на развитие в территориальных городских поликлиниках цеховой службы для работников промышленных предприятий, на которых занято менее 1000 человек, обосновывается разукрупнение цеховых врачебных участков с доведением количества обслуживаемых на каждом из них до 1600 человек. Кроме того, поставлена задача проведения комплексных крупномасштабных мероприятий по профилактике и уменьшению заболеваемости и травматизма с целью добиться к 2000 г. снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности на 15—20 %.

Объем и результаты периодических осмотров, проводимых действующими в Казахской ССР МСЧ, работников промышленных предприятий (1989 и 1990 г.)

В этой связи вопрос о совершенствовании медицинской помощи промышленным рабочим, как нам кажется, надлежит рассматривать с 2 сторон:
1. Какие неприятности несет деятельность промышленных предприятий самим работающим на них и населению, проживающему в зоне воздействия на него выбросов этих предприятий?

2. Что предпринимается обществом или ведомством (не только здравоохранения) в плане всестороннего предупреждения заболеваний среди работающих и населения и их лечения?

При рассмотрении вопроса под таким углом зрения имеющиеся недостатки с обеих сторон могут просматриваться более конкретно. Например, 20 % промышленных предприятий Чимкента (а здесь крупные фосфорный и свинцовый заводы, нефтеперегонный и шинный заводы, фармацевтическая фабрика и др.) не имеют санитарно-защитных зон.
Не случайно уровень заболеваемости по обращаемости рабочих и служащих фосфорной промышленности Казахстана составил в среднем 1632,8 случая на 1000 работающих [3], что намного превышает такой показатель у городского населения республики [7].
По данным института «Казгипроград» (Алма-Ата), более 480 га территории санитарно-защитных зон Чимкента занято застройкой, из них на 30 га даже размещены капитальные сооружения, включая и жилые здания. Более 40 предприятий, в том числе опасных в экологическом отношении, находятся в черте этого города. Такая ситуация в силу все еще имеющихся на ряде здешних промышленных объектов несовершенств да и поломок технологического оборудования оказывает повышенное отрицательное воздействие на здоровье всего населения, в том числе и промышленных рабочих. В Алма-Ате 162 промышленных предприятия выбрасывают в воздушный бассейн города огромное количество вредных веществ.
Поэтому есть основания еще раз подчеркнуть, что при решении проблем медицинской помощи работающим наряду со спецификой производств следует учитывать имеющиеся, а также возникающие особенности окружающей среды и климатогеографические факторы. Так, в народнохозяйственных планах Казахстана большое место отводится разведке и эксплуатации нефтегазовых комплексов прикаспийского региона (Тенгизское, Новобогатинское и Карачаганакское месторождения). Особенностями Тенгизского месторождения являются высокое содержание в добываемой нефти сероводорода (до 25 об.%) выбрасываемого в атмосферу, и очень высокое пластовое давление (до 800 атм). Такая ситуация явилась непредвиденной по намечаемым условиям труда и технике безопасности при комплектовании рабочих бригад как разведчиков, так и эксплуатационников, а также послужила причиной ухудшения факторов окружающей среды и их воздействия на работающих и население.
В подтверждение сказанного можно привести следующую выявленную нами ситуацию. Заболеваемость по данным обращаемости взрослого населения пос. Сарыкамыс (12 км от эксплуатируемых скважин) в среднем за 3 г (1985—1987 гг.) была очень высокой (1928,0 случая на 1000 человек соответствующей группы жителей) и ведущими классами болезней были заболевания органов дыхания (43,2 % от соответственно общего показателя у взрослых), а также болезни органов пищеварения (14,8 %), нервной системы и органов чувств (8,0 %). В соответствии с розой ветров поток воздушных масс с довольно большой скоростью перемещается в сторону поселков Каратон и Кульсары, находящихся соответственно в 28 и 115 км от источников нефти и газа. И при данной ситуации нами выявлено, что показатели общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения в названных точках, несмотря на их значительное отдаление, практически не уменьшаются, а в пос. Каратон они даже выше (2093,0 %), чем в пос. Сарыкамыс.
Поднимая вопрос экологии в связи с заболеваемостью населения и ее влияния на этот процесс, следует, на наш взгляд, говорить о необходимости повышения грамотности населения в этом направлении. Не случайно в Казахстане (Алма-Ата) учреждена первая в мире Международная экологическая академия — ИнтерЭкола [9]. Перед этим высшим учебным заведением поставлена задача готовить специалистов высшей квалификации для защиты окружающей среды и рационального природопользования, вести фундаментальные и прикладные исследования.
Поэтому в настоящее время, в укор прошедшим годам, нельзя рассматривать имеющиеся в стране серьезные недостатки демографического характера (главным образом смертность и среднюю продолжительность предстоящей жизни), относя их только за счет деятельности органов и учреждений здравоохранения.
Важной проблемой является научно обоснованное определение приоритетности тех или иных социальных программ, для чего служат социологические исследования, результаты которых, на наш взгляд, должны ложиться в основу комплексных межведомственных планов оздоровительных мероприятий.
К примеру, опрос общественного мнения дал возможность сделать вывод, что в системе ценностей американцев здоровье занимает 2-е место после религии, а 3-е место они отводят семье [2]. Проведенное нами подобное исследование среди 706 работающих на Джезказганском медеплавильном заводе показало, что на 1-е место респондентами поставлена необходимость повышения заработной платы, на 2-е — улучшение собственного здоровья и на 3-е улучшение жилищных условий.

Происходящие в СССР политические и экономические преобразования, легализация арендных и подрядных действий, приватизация, а в последнее время и предпринимательство граждан даже с применением наемного труда ставят перед здравоохранением в целом и прежде всего перед санитарной службой, которая также, несомненно, должна перестроиться, серьезные задачи жесткого и неослабного контроля за режимом и охраной труда на таких предприятиях. По данным А. Павлюткина и соавт. [6], с 1985 г. в целом по стране впервые за последние десятилетия отмечается и рост профессиональной заболеваемости — до 1,62 случая на 10 тыс. работающих в 1990 г. по сравнению с 1,17 случая в 1987 г. Аналогичная картина просматривается и по Казахстану. Вместе с тем нам бы хотелось отметить, что уровень профессиональной заболеваемости зависит также и от наличия в здравоохранении специалистов соответствующего профиля. Поэтому одновременно должны возрастать и возможности лечебно-профилактической помощи работающим. Однако нам кажется, что в Законе СССР «Об общих началах предпринимательства граждан в СССР» [5] стоило бы конкретизировать вопрос не только о социальном страховании лиц, работающих по найму, но и о внедрении принципов медицинского страхования. Все равно к этому придется возвращаться.
В связи с переходом страны к рыночным отношениям кризисное положение в здравоохранении страны будет усугубляться. Официальное введение договорных, свободных и коммерческих цен на ресурсы не может способствовать улучшению материально-технической базы здравоохранения, внедрению передовых технологий в лечебно-диагностических процессах, полному обеспечению лекарственными средствами и т. д. Проведенный анализ сложившейся ситуации в здравоохранении Казахстана позволил нам сделать вывод, что резервы и возможности действующей системы исчерпаны. Необходимо искать новые подходы к решению вопросов охраны и сохранения здоровья трудового потенциала страны. Одним из таких подходов может стать внедрение нового хозяйственного механизма (НХМ) в здравоохранении. НХМ предусматривает изменение принципов бюджетного финансирования с переходом на финансирование по долговременным стабильным нормативам, сочетание бюджетного финансирования с договорными работами, развитие платных услуг, самостоятельности и инициативы коллективов, внедрение различных форм хозяйствования (аренда, кооперативы, малые предприятия и т. д.), установление зависимости фондов социального и производственного развития, оплаты труда от конечных результатов деятельности коллектива.
В экспериментальных регионах республики НХМ позволил решить целый ряд проблем, связанных с оплатой труда медицинских работников, повышением качества медицинской помощи, некоторым улучшением деятельности поликлиник и стационаров, широким применением экономических методов управления. Однако НХМ не решает всех проблем здравоохранения, в особенности одну из главных — поиск дополнительных источников финансирования.
В этих условиях переход отрасли на принципы медицинского страхования позволил бы стабилизировать финансово-экономическое положение системы здравоохранения. В доступной нам литературе [4, 8] имеется определенная информация по проблемам медицинского страхования в нашей стране.
В Казахстане в законодательном порядке созданы возможности внедрения принципов медицинского страхования. В Законе «О предприятиях в Казахской ССР», утвержденном в 1991 г. Верховным Советом республики, введена специальная статья «Социальная деятельность предприятия» [1], в которой определено, что предприятие обязано обеспечить для всех работающих на нем безопасные условия труда и несет ответственность в установленном законодательством порядке за ущерб, причиненный их здоровью и трудоспособности. Одновременно здесь записано о гарантии обязательного медицинского страхования членов трудового коллектива и даже их семей.
Для экспериментальной отработки разработанной и предложенной нами концепции страховой медицины в Казахской ССР решением коллегии Минздрава Казахстана рекомендовано ее первоочередное внедрение в 3 промышленных областях республики. Переход к системе медицинского страхования в республике будет выполняться в 2 этапа. На 1-м этапе, как это уже осуществляется в крупном промышленном центре Джезказганской области г. Каражале, медицинским страхованием охвачены работники производственной сферы — главным образом горно-металлургического комбината, на 2-м этапе — работники непроизводственной сферы и неработающие граждане. Одной из сложных проблем внедрения медицинского страхования является отсутствие методических подходов по ценообразованию медицинских услуг. Не менее важной проблемой является то, что потребность: различных групп населения в медицинских услугах резко отличается, а удовлетворяются они сегодня примерно одинаково. В этом плане особо «обделенными», как это ни парадоксально, выглядят именно работники промышленных предприятий. К примеру, если в среднем 1 житель Казахстана потребляет услуг здравоохранения на 80 р., то 1 работник промышленного предприятия — менее чем на 50 р.
Формирование системы обязательного медицинского страхования работающего контингента, как мы убеждены, позволит улучшить качество медицинской помощи и ее доступность, поднимет престиж здоровья среди населения и коллективов, да и общества в целом, создаст стимулы быть здоровым, включит экономические инструменты воздействия на работодателей с целью обеспечения нормальной производственной и здоровой окружающей среды.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Казахстанская правда.— 1991.— 29 марта.
  2. Казахстанская правда.— 1991.— 9 апр.
  3. Козловский В. А. // Гигиена труда, профессиональная патология в химической промышленности и цветной металлургии Казахской ССР.— Алма-Ата.— 1984.— С. 82—84.
  4. Кравченко Н., Куртюкова М. // Мед. газета.— 1991.— 1 марта.
  5. Об общих началах предпринимательства граждан в СССР. Закон СССР. // Известия.— 1991.— 11 апр.
  6. Павлюткин А. и др. // Правительственный вести. Всесоюз. еженедельн. газета.— 1991.— № 16 (94).
  7. Попов Г. А., Петров Π. П., Турлыбеков Ж. Т. Научно-технический прогресс, окружающая среда и здоровье населения.— Алма-Ата, 1984.
  8. Труд.— 1991.— 30 марта.
  9. Феномен больших систем // Казахстанская правда.— 1991.— 13 апр.