УДК 614.2:616-082.4
Μ. Π. Сомин
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ СТАЦИОНАРНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
ЦОЛИУВ, Москва

Для повышения качества и эффективности стационарной помощи необходимо решить 3 основные проблемы: совершенствование управления учреждением, рациональное использование имеющихся ресурсов и качество подготовки специалистов.
Совершенствование управления — это прежде всего улучшение его функций. Выделяют 3 группы функций управления, которые отражают стадии или этапы цикла управления [6, 7]: предварительное управление, включающее выработку целей, прогнозирование и планирование; оперативное управление, в которое входят функции организации, координации, регулирования; контроль деятельности и достигнутых результатов. На всех этапах в управление входят функции учета и анализа (с оценкой деятельности). Реализация этих функций в значительной степени зависит от информационного обеспечения.
Научное управление предполагает рассмотрение сложных объектов как систем управления. Больница является типичной динамической системой управления, в которой четко могут быть представлены все вышеуказанные функции управления.
Методология системного анализа [1, 9] позволяет рассматривать лечебный стационар как совокупность взаимодействующих подсистем, в роли которых выступают различные подразделения. При этом стационарное учреждение может быть разделено как по горизонтали (например, лечебные отделения: терапевтическое — хирургическое — гинекологическое и т. д.), так и по вертикали (например, главный врач — заместитель главного врача — заведующий отделением и т. д.).
Схема иерархической многоуровневой системы управления стационарным лечебным учреждением
Схема 2. Схема иерархической многоуровневой системы управления стационарным лечебным учреждением.

С позиции кибернетического подхода [2] больничное учреждение можно представить как систему управления, в которой можно выделить 2 подсистемы: управляемую и управляющую, или, другими словами, объект управления и орган управления. Мы можем рассмотреть такую систему управления на уровне лечащий врач — пациент [8]. Пациент в данном случае является объектом управления, а врач — органом управления (схема 1). Информация о пациенте поступает к врачу в форме диалога или в виде клинических и лабораторных данных.  Врач анализирует и оценивает эту информацию и осуществляет весь цикл управления: прогнозирует исход заболевания и последствия тех или иных вмешательств, планирует лечебно-диагностический процесс, проводит контроль за ходом его выполнения, ведет учет, анализирует и оценивает эффективность результатов лечебно-диагностических мероприятий и т. д. Важной проблемой на этом уровне является «управление» функциями организма больного.

Схема 1. Кибернетическая схема системы управления на уровне лечащий врач — пациент.
В кибернетической схеме системы управления имеются так называемые помехи, которые могут быть связаны с рядом причин. Например, на рассматриваемом уровне управления (лечащий врач—пациент) пациент сообщает субъективное отношение к своему здоровью. Если имеется дефицит времени, слабо развито техническое обеспечение (например, отсутствуют экспресс-методы, мониторные системы и пр.), отмечается невысокая культура пациента, низкий уровень квалификации врача и др., то врач получает информацию с помехами. Эта информация приводит к принятию решения также с помехами. В этой связи важной задачей является элиминация помех или сведение их к минимуму.
Аналогичным образом можно рассмотреть взаимодействие органа и объекта управления на других уровнях управления стационарным учреждением (например, на уровне заведующий отделением — лечащий врач, заместитель главного врача — заведующий отделением и др.).
Стационарное лечебное учреждение можно представить как иерархическую многоуровневую систему управления (схема 2).
Анализируя представленную схему, можно определить несколько важных проблем, связанных с управлением стационаром: многоуровневость системы управления больничным учреждением; специфика объекта управления в каждом эшелоне принятия решения; технологические проблемы (разработанность технологии лечебно-диагностического процесса); проблемы оценки эффективности функционирования органа управления на каждом иерархическом уровне.
В многоуровневой системе управления должна быть четко скоординирована деятельность между различными подразделениями для рационального использования ресурсов и определения оптимального количества уровней принятия решения. Уменьшение их количества приводит к упрощению системы управления. В этой связи заслуживает внимания опыт некоторых социалистических стран по созданию небольших клинических отделений, в которых работает только один врач широкого профиля. В этих условиях он получает большую самостоятельность и имеет большую возможность проявить себя как специалист.
Для эффективного управления и реализации основной задачи больничного учреждения требуется четкое определение объектов управления на всех уровнях иерархической системы управления учреждением. Это связано с необходимостью устранения дублирования функций органов управления на различных уровнях.

Схема 3. Орган и основной объект управления в иерархической многоуровневой системе управления стационарным учреждением.

Основные объекты  управления по каждому эшелону принятия решения представлены на схеме 3.
Из анализа схем 2 и 3 следует, что конкретный орган управления должен строить свою работу, исходя из основной цели деятельности всего учреждения и ориентируясь на свой объект управления. От качества управления на всех иерархических уровнях будет зависеть достижение основной задачи учреждения.
Большое внимание необходимо уделять разработке технологии лечебно-диагностического процесса, используя для этого системные принципы проектирования систем организационного типа [5]. При этом надо ориентироваться на конкретные заболевания, с которыми встречаются врачи в лечебном отделении. Такая разработка должна служить основой стандартизации и унификации функций цикла медицинской помощи в стационарном учреждении и создания системы показателей качества и эффективности результатов лечебно-диагностических мероприятий. Конечно, проектирование технологии лечебно-диагностического процесса потребует совместных усилий высококвалифицированных врачей, научных работников, организаторов здравоохранения и специалистов из смежных областей. Решение этого вопроса связано с качеством управления лечебно-диагностическим процессом, а значит, и качеством стационарной медицинской помощи.
Очевидно, что для каждого уровня управления требуется перечень показателей для оценки эффективности функционирования органа управления. В условиях бюджетного здравоохранения необходимы такие показатели, которые выводят на экономическую эффективность [4] деятельности подразделения и учреждения в целом. Например, для II уровня иерархической системы управления таким показателем может быть средняя длительность лечения больного. Снижение этого показателя (разумеется, при неизменности качества оказываемой медицинской помощи) могло бы способствовать получению дополнительных средств и использованию их в направлении совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса (схема 4).
Вероятно, рассматриваемый показатель (и ему подобные) не должен быть «планово-финансовым». В противном случае заведующий отделением будет стремиться (и пока стремится) к его нормативной величине, а не к его снижению. С целью заинтересованности в улучшении показателей потребуется решить вопросы материального стимулирования, совершенствования методик оценки экономической эффективности, использовать руководителями учреждений имеющиеся и дополнительные средства для совершенствования функций управления и технологии лечебно-диагностического процесса и т. д.

Схема 4
Схема получения дополнительных средств на Уровне иерархическое системы управления стационарным учреждением

Немаловажная роль в совершенствовании управления и повышении качества и эффективности стационарной помощи отводится подготовке персонала, занятого на разных уровнях управления больничным учреждением. Необходимо, чтобы учебные программы в медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей были скоординированы. В медицинских институтах должны закладываться наряду с другими и знания по основам системного анализа, информатики и вычислительной техники, кибернетики, математической статистики, включая методы исследования операций, технологии медицинской помощи, научного управления и планирования и др. В системе последипломной подготовки потребуется совершенствование знаний и умений в этих областях. Обучение целесообразно проводить по двум основным принципам: ориентация на основную цель больничного учреждения и подготовка специалистов для каждого уровня иерархической системы управления стационарным учреждением с учетом взаимосвязей уровней.
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что для совершенствования управления стационарным лечебным учреждением требуются: идентификация и разграничение функций, выполняемых тем или иным органом управления, по уровням иерархической системы управления больничным учреждением; определение информации, необходимой для эффективного управления в различных эшелонах принятия решения с учетом функциональных моделей на каждом уровне управления; разработка технологии лечебно-диагностического процесса, увязанной с конкретными заболеваниями (группами однородных заболеваний) как основы стандартизации и унификации лечебно-диагностических мероприятий; совершенствование методологии оценки функционирования больничного учреждения; подготовка медицинских работников, занятых на различных уровнях управления стационарным лечебным учреждением, в области научного управления, оценки качества и эффективности реализации функций управления и др.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ван Гиг Дж. Прикладная общая теория систем: Пер. с англ.— М., 1981.— Ч. 1—2.
  2. Винер Н. Кибернетика: Пер. с англ.— М., 1968.
  3. Месарович М., Мако Д., Такахара И. Теория иерархических многоуровневых систем: Пер. с англ.— М., 1973.
  4. Методические рекомендации по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи.— М., 1983.
  5. Мильнер Б. З., Евенко Л. И., Рапопорт В. С. Системный подход к организации управления.— М., 1983.
  6. Омаров А. М. Социальное управление: Некоторые вопросы теории и практики.— М., 1980.
  7. Организация управления общественным производством / Под ред. Г. X. Попова, Г. А. Джавадова.— М., 1979.
  8. Сомин Μ. П. Совершенствование оценки деятельности стационарных учреждений на основе использования системного подхода и вычислительной техники: Дис. канд. мед. наук.— М., 1986.— С. 10—17.
  9. Шиган Е. И. Системный анализ в здравоохранении.— М., 1982.