УДК 614.2:618-082.4
А. Я. Ладный, Я. П. Базилевич, И. Я. Рафалюк, Я. Р. Наконечный, Г. П. Зубарев, М. Г. Телишевская, Е. Н. Полатайко, Е. Н. Постоенко, О. Ф. Лиман, И. Н. Чаклош, Б. Д. Волошин
СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ КАК НЕОТЪЕМЛЕМОГО СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Львовский областной отдел здравоохранения, Львовский медицинский институт
В ходе перестройки системы здравоохранения все шире применяются экономические методы руководства, совершенствуется управление, расширяется самостоятельность и повышается ответственность трудовых коллективов за конечные результаты работы и ее качество, быстрыми темпами внедряются различные организационные формы медицинского обслуживания городского и сельского населения [9]. Среди последних хорошо зарекомендовали себя дневные стационары (ДС) [3, 2, 8].
Выполняя постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР об усилении мер по охране здоровья населения, практическое здравоохранение Львовской области совместно с учеными Львовского медицинского института реализуют мероприятия, направленные на повышение качества лечебно-профилактической помощи на основе интенсификации использования кадрового потенциала и материально-технической базы здравоохранения [1, 5]. Результаты научных исследований по изучению обеспеченности городского и сельского населения различными видами медицинской помощи выявили следующие приоритетные проблемы: усиление профилактической работы и формирование здорового образа жизни, совершенствование организации и управления здравоохранением, расширение объема и повышение качества стационарного лечения больных, улучшение деятельности скорой и неотложной помощи. Остро стоят вопросы доступности и своевременности оказания стационарной помощи, что связано с низкой обеспеченностью городского населения койками.
Возникшую проблему оказания больничной помощи пациентам первой начала решать хирургическая служба, которая значительно расширила объем оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях. Примеру хирургов последовали оториноларингологи и офтальмологи. Необходимость создания соответствующих условий больным после операций обусловила организацию в поликлиниках палат с койками. В дальнейшем увеличение их числа привело к созданию из нескольких палат поликлинических отделений, которые получили название дневных стационаров, поликлиник (ДСП), или поликлинических отделений активного лечения больных.
Модель ДСП хирургического профиля отрабатывалась с 1981 г. на базе поликлиники 5-й клинической больницы Львова. Опыт работы этого нового структурного подразделения получил положительную оценку на XV съезде хирургов УССР (1984 г.), на XX пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (1985 г.) и XXXI Всесоюзном съезде хирургов (1986 г.) [7].
Высокая эффективность работы ДСП данной больницы по оздоровлению хирургических больных способствовала внедрению этой прогрессивной организационной формы в деятельность других специализированных служб, в первую очередь — терапевтической и неврологической.
Анализ деятельности первых ДСП Львова [4, 6] показал целесообразность их создания в городских поликлиниках, обслуживаемое население которых недостаточно обеспечено стационарной помощью.
В Львовской области создание ДС осуществляется в соответствии с планом, разработанным учеными Львовского медицинского института совместно с руководством областного и городского отделов здравоохранения, а также областной больницы. Основанием для формирования сети ДСП и их профилизации являлись распространенность заболеваний среди населения, потребность в его госпитализации и обеспеченности различными специализированными видами стационарной помощи. При этом учитывались результаты экспертных оценок потребности в госпитализации в ДС больных, которые были госпитализированы в различные стационарные отделения больниц, где, однако, не нуждались в круглосуточном пребывании; больных, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в курсах противорецидивного лечения, в том числе часто и длительно болеющих работников; пациентов, которые находились на листке нетрудоспособности и лечились в поликлинике.
Экспертной оценкой установлено, что 23,5 % больных, которые находились на стационарном лечении в терапевтических отделениях больниц, могут пройти весь курс лечения в ДСП. Из общего числа стационарных больных 10,2 % показано долечивание в условиях ДСП. В среднем по каждому терапевтическому или цеховому участку в пребывании в ДСП с целью профилактического лечения нуждаются 19—20 человек из каждых 100 диспансеризируемых.
Из числа лиц, находящихся на листке нетрудоспособности и получавших лечение в поликлинике, в ДСП целесообразно госпитализировать 36,3 %.
Отличительной особенностью становления этого нового эффективного вида медицинской помощи было развитие его как системы ДСП с учетом их профиля. В поликлиниках 2-й и 4-й городских больниц (ГБ) ДСП предназначены для лечения терапевтических, а в поликлинике 1-й ГБ — неврологических больных. Наиболее мощный ДС 2-й городской поликлиники выполняет функцию многопрофильного отделения активного лечения терапевтических, хирургических, оториноларингологических, неврологических, офтальмологических и других пациентов; открыты гериатрические палаты. Лица преклонного возраста ежедневно пребывают в ДС в течение 7—12 ч. При выборе профиля развертываемых коек в ДСП учитывались результаты экспертных оценок, проведенных в каждом медицинском учреждении.
ДСП медико-санитарных частей и филиалов территориальных поликлиник на промышленных предприятиях чаще всего предназначаются для лечения больных терапевтического и неврологического профилей. В поликлиниках ПО «Кинескоп» и Львовского автобусного завода функционируют наркологические ДС.
Все ДСП во Львове и Львовской области организованы путем рационального использования внутренних резервов амбулаторно-поликлинических учреждений. Персонал ДСП состоит из одного или нескольких врачей, средних и младших медицинских работников. Штаты определялись не количеством коек в ДСП, а числом лечившихся больных. При этом ориентировались на штатные нормативы врачебного, среднего и младшего медицинского персоналов больниц в соответствии с приказом Минздрава СССР от 06.06.79. Один из врачей — наиболее опытный и квалифицированный специалист — назначался заведующим отделением активного лечения в поликлинике.
ДСП, как правило, развертывались в отдельном крыле поликлиники и состояли из палат, манипуляционной, комнат отдыха, кабинета врача (заведующего). Они размещались в непосредственной близости от отделения восстановительного лечения или физиотерапевтических кабинетов, кабинетов лечебной физкультуры, бальнеологических отделений поликлиник.
После проведения экспертных оценок и установления медицинской, социальной и экономической эффективности их работы количество смен увеличилось до 3 с продолжительностью пребывания пациентов в ДСП 3—4 ч. В настоящее время осуществляется переход ДСП на 4-сменный режим деятельности. Пропускная способность ДСП возрастала как за счет увеличения числа коек, так и в результате увеличения числа смен.
Оснащение отделения медицинским оборудованием, твердым и мягким инвентарем, обеспечение его медикаментами и перевязочными средствами определялось профилем ДСП с учетом возможности оказания в этих отделениях плановой и экстренной медицинской помощи. Медикаменты и системы для внутривенных и подкожных инфузий приобретаются больными за наличный расчет в прикрепленных аптеках, а также за счет поликлинического отделения больницы. Для этого лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), имеющие ДСП, заключают договоры с аптеками. Лекарственное обеспечение пациентов, работающих на ряде крупных производственных объединений, финансируется предприятиями согласно их договоров с ЛПУ. По распоряжению областного аптекоуправления пациенты ДСП обеспечиваются в аптеках медикаментами и стерильными системами одноразового пользования в первую очередь. (На рецептурных бланках, которые выдается больным, ставится штамп «Дневной стационар».)
Перестройка в системе здравоохранения, расширение прав руководителей позволили решать данные вопросы на уровне каждого ЛПУ. Отработанные в процессе эксперимента модели ДСП послужили образцом для развертывания аналогичных отделений активного лечения больных в поликлинике.
При создании и дальнейшем совершенствовании деятельности ДСП перед руководителями ЛПУ и медицинским персоналом этих подразделений ставятся следующие задачи: сокращение сроков временной нетрудоспособности лиц трудоспособного возраста по поводу различных заболеваний; активное плановое оздоровление диспансерной группы больных, в том числе часто и длительно болеющих; повышение доступности плановой стационарной помощи населению; осуществление в условиях поликлиники ряда сложных диагностических исследований; улучшение своевременности проведения в поликлинических условиях лечебных и реабилитационных мероприятий, ранее проводимых только в стационарных отделениях больниц; проведение комплекса активного лечения в объеме, предписываемом в стационарах больным, которые по ряду социальных причин не могут быть госпитализированы в стационарные отделения; расширение объема хирургических вмешательств в условиях амбулаторнополиклинических учреждений хирургическим, оториноларингологическим, офтальмологическим и гинекологическим больным; рациональное использование коечного фонда стационарных отделений больниц для лечения более тяжелых больных; госпитализация с целью оказания экстренной неотложной помощи пациентам, у которых во время посещения амбулаторно-поликлинических учреждений возникли неотложные состояния; решение некоторых вопросов врачебно-трудовой экспертизы.
Показания и противопоказания для госпитализации больных в ДСП подразделяются на медицинские и социальные. Медицинские показания предопределяются нозологическими формами, стадией патологического процесса, отсутствием у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений основной патологии. К социальным факторам относятся жилищно-бытовые условия, возможность организации ухода за больным на дому и оказания необходимой помощи, наличие телефонной связи, согласие пациента и др.
Медицинскими показаниями к госпитализации в ДСП терапевтического профиля являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), стабильная стенокардия, хроническая недостаточность кровообращения не выше IIА стадии, гипертоническая болезнь I—II стадии, хронический бронхит, бронхиальная астма средней тяжести, сахарный диабет средней тяжести с ангиопатиями, хронический панкреатит в стадии обострения без выраженной внешнесекреторной недостаточности, без признаков упорного рецидивирования, без упорного и резко выраженного болевого и диспепсического синдромов, цирроз печени без выраженной активности процесса, без признаков портальной гипертензии с наличием асцита, обострение хронического гепатита.
Среди больных, госпитализированных в ДСП терапевтического профиля 2-й ГБ, 42,6 % составляли пациенты, страдающие болезнями сердечно-сосудистой системы, 32,2 % — заболеваниями органов пищеварения, 9,8 % — патологией органов дыхания.
Средняя длительность пребывания больных в данном отделении составляла 14,4 дня: при гипертонической болезни — 10,7, ИБС — 15,7, заболеваниях артерий и вен — 13,4, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — 18,9, гастритах, дуоденитах — 14,3, болезнях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы — 14,2 дня. В среднем сроки лечения в ДСП на 3—4 дня меньше, чем у больных, пребывающих на листке нетрудоспособности и неохваченных госпитализацией. В числе лечившихся в ДСП 78,9 % приходилось на работающих. Женщины составляли 48,6 % госпитализированных, мужчины — 51,4 %, инвалиды ВОВ — 7,7 %, инвалиды труда — 4,9 %, часто и длительно болеющие — 8,1 %, геронтологическая группа — 12,1 %. Социологическим исследованием, проведенным среди пациентов в ДСП, установлено, что наиболее удовлетворены новой формой медицинского обеспечения инвалиды ВОВ и труда. Почти все опрошенные инвалиды ВОВ предпочитают, чтобы их госпитализировали в ДСП, а не в госпиталь инвалидов ВОВ. Это свидетельствует о целесообразности расширения охвата лечебно-оздоровительными мероприятиями этого контингента диспансеризируемых в условиях ДСП.
Объем лечебно-диагностических мероприятий аналогичен больничному. Курс интенсивной терапии начинается с первого дня пребывания пациента в ДСП. В комплексе лечебных средств широко применяются ежедневные внутривенные капельные инфузии различных лекарственных препаратов, внутримышечные и подкожные введения медикаментов, а также физио- и бальнеолечение, массаж, рефлексо- и психотерапия, лечебная физкультура.
Развитие в последние годы материально-технической базы учреждений здравоохранения, в частности строительство крупных поликлинических отделений с полноценными хирургическими блоками, позволило значительно расширить объем оперативных вмешательств в амбулаторных условиях и послужило основой для создания ДСП (палат) хирургического профиля. Оперативные вмешательства проводятся при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей, грыжах, доброкачественных опухолях, бурситах, водянке яичка и т. д.
За последние 5 лет во 2-й городской поликлинике выполнено более 1800 операций, ранее проводимых в стационарах. Заживление ран у пациентов проходило первичным натяжением.
Частота послеоперационных осложнений составляла 0,24 %, что в несколько раз ниже при таких же операциях в условиях стационара. Оказавшись в домашней привычной обстановке, среди близких, больной переносит послеоперационный период легче не только физически, но и морально. Выздоровление наступает в среднем на 4— 5 дней раньше. Низкий процент послеоперационных осложнений можно объяснить отсутствием источников внутрибольничной инфекции, а также положительными психоэмоциональными факторами.
Показаниями для госпитализации больных в ДСП неврологического профиля являются: невралгии, невриты, радикулиты, остеохондрозы, деформирующие спондилезы, остаточные явления мозгового инсульта (у сохранивших трудоспособность), вертебробазилярная недостаточность без частых церебральных кризов, резкого нарушения статики и координации; хронические арахноидиты без тяжелых, резко выраженных нарушений функций позвоночника и конечностей, а также без болевого синдрома, тяжелых и частых ликвородинамических кризов; демиелинизирующие заболевания без нарушений функций тазовых органов, статики и координации.
ДС неврологического профиля развернут в отдельном крыле 2-го этажа поликлиники № 2 1-й клинической ГБ и функционирует в 2 смены. В структуре госпитализированных преобладали пациенты, страдающие радикулитами (32,3 %), далее шли больные остеохондрозами и деформирующими спондилезами (24,5 %), затем — арахноидитами и вертебробазилярной недостаточностью (по 14,7 %). Больные с периферическими невритами составили 5,9 %, с последствиями инсультов — 2,9 % и невралгиями тройничного нерва — 2,0 %. Среди лечившихся в ДСП 74,5 % пациентов работали на промышленных предприятиях. Оздоровление в санаториях-профилакториях сразу после выписки из ДСП продолжили 18,6 % больных.
В многопрофильном ДСП 2-й поликлиники Львова пациенты терапевтического профиля составляют 46,5 % госпитализированных, хирургического — 41,1 %, неврологического — 10,0 %, офтальмологического — 0,6 %, оториноларингологического — 0,7 %, эндокринологического — 1,1 %.
В ряде ЛПУ Львова развертываются ДС дерматологического, ортопедотравматологического, онкологического и гинекологического профилей. Педиатрическая, психоневрологическая и фтизиатрическая службы располагают стационарными отделениями (палатами) для дневного пребывания больных.
Заслуживает положительной оценки реорганизация круглосуточных гастроэнтерологических стационарных отделений с преобразованием их в дневные. Первое такое отделение было сформировано в стационаре 5-й клинической больницы Львова и получило название «Дневной стационар больницы» (ДСБ). Пациенты находятся там с 8 до 20 ч, получая лечение и пятиразовое диетическое питание. В ДСБ направляются больные, страдающие заболеваниями органов пищеварения вне стадии резкого обострения, не требующие круглосуточного стационарного наблюдения. Госпитализации в ДСБ подлежат лица с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (с постгастрорезекционными и постваготомными синдромами), хроническими гастритами и гастродуоденитами, панкреатитами, холециститами,’ энтероколитами, гепатитами, эзофагитами, функциональными расстройствами органов пищеварения. После выписки из ДСБ пациенты приступают к работе, направляются в реабилитационное отделение поликлиники или в санатории-профилактории.
Новая прогрессивная форма оказания медицинской помощи в условиях ДС имеет большое социальное, медицинское и экономическое значение. Активные методы терапии в комплексе с реабилитационными мероприятиями положительно сказались на сокращении сроков лечения и пребывания пациентов на листке нетрудоспособности. 6,2 % лиц выписано из ДСП с улучшением, 3,4 % — без изменений и только 0,4 % были переведены в круглосуточные стационарные отделения больниц.
Средняя продолжительность временной нетрудоспособности пациентов, находившихся в отделении активного лечения, на 3—4 дня меньше по сравнению с тем же показателем у больных, не охваченных госпитализацией в ДСП.
Экономический эффект от сокращения сроков лечения одного промышленного рабочего составил 204 руб. У одного из ДСП Львова мощностью 10 коек и работающего в 2 смены экономический эффект был на уровне 145 тыс. руб.
Экономическая эффективность интенсивных методов лечения рабочих промышленных предприятий в ДСП равна 6,41, т. е. 1 руб., затраченный поликлиникой на лечебно-реабилитационные мероприятия, дает экономический эффект в 6,41 руб. Наиболее важными (и нерешенными) проблемами, препятствующими дальнейшему развитию сети ДСП, являются отсутствие утвержденных штатных нормативов, методических рекомендаций по формам и методам работы ДСП, необходимых помещений; слабая материально-техническая база ряда поликлинических учреждений, сложности финансирования, обеспечения лекарственными препаратами и бельем. Во Львовской области дальнейшее развитие сети ДС осуществляется в соответствии с разработанной целевой комплексной программой «Дневной стационар». Предложено несколько моделей ДСП, различающихся мощностью и профилем. В проекты типовых поликлиник, которые в ближайшее время будут введены в строй, внесены соответствующие изменения и выделены помещения для ДСП. В ряде действующих поликлиник предусматривается достройка 1—2 этажей для развертывания ДСП.
Вопросы организации лечебно-диагностического процесса в ДС включены в учебные программы для студентов, субординаторов и интернов Львовского медицинского института. Формы и методы работы этих структурных подразделений Львова и Львовской области изучают курсанты факультета усовершенствования врачей, что позволяет осуществлять распространение передового опыта деятельности ДС по городским и сельским ЛПУ УССР.
Выводы
- Усиленное внимание практического здравоохранения, а также ученых к деятельности ДС обусловлено высокой эффективностью этой новой формы оказания медицинской помощи населению.
- ДС аналогично отделениям профилактики и восстановительного лечения должны стать неотъемлемыми структурными подразделениями амбулаторно-поликлинических учреждений в городской и сельской местностях.
- Работа ДСП позволяет сокращать у работающих трудопотери в связи с заболеваниями и травмами, дает возможность снижать частоту рецидивов у диспансеризуемых после проведенного курса профилактического лечения и укреплять здоровье часто и длительно болеющих после их оздоровления.
- Проведенные социологические исследования показали, что больные и врачи положительно оценивают данный вид медицинского обеспечения как прогрессивный, который следует быстро внедрять в деятельность территориальных и специализированных ЛПУ.
- Для действенности работы ДС необходима соответствующая подготовка врачебных кадров, обеспечение преемственности в их деятельности, наличие соответствующих материально- технической базы и лекарственного снабжения.
- Развитие сети ДС позволит повысить удовлетворенность населения госпитализированной помощью, расширить в условиях поликлиники объем интенсивных методов лечения и хирургических вмешательств, ранее проводимых только в стационарах.
ЛИТЕРАТУРА
- Базилевич Я. П., Телишевская М. Г., Чаклош И. Н. // Социальные, гигиенические и организационные аспекты охраны здоровья населения.— Львов, 1987.— С. 19—21.
- Боднарюк А. И., Шамраков Д. М., Годлевская Μ. М. и др. // Врач. дело.— 1983.— № 4.— С. 112—113.
- Калинин В. И. Организация стационаров на дому и дневных стационаров в условиях крупных амбулаторно-поликлинических учреждений: Информ. письмо.— М., 1987.
- Кулинич В. К. Новые требования — новые решения: Из опыта работы пятой клинической больницы г. Львова по организации при поликлинике отделения дневного стационара и сокращению трудопотерь по заболеваемости.— Львов, 1987.
- Панасюк Е. Н. // Социальные, гигиенические и организационные аспекты здоровья населения.— Львов, 1985.— С. 4—7.
- Полатайко Е. Н., Ладный А. Я., Лиман О. Ф. // Социальные, гигиенические и организационные аспекты охраны здоровья населения.— Львов, 1987.— С. 88—90.
- Рачкевич С. Л., Постоенко Е. И., Фенчин Р. М., Полатайко Е. Н. // Всесоюзный съезд хирургов, 31-й: Тезисы докладов и сообщений.— Ташкент, 1986.— С. 16—17.
- Розова И. Н., Шамраков Д. М., Евладова И. Б. // Советское здравоохранение— 1987.— № 5.— С. 45—49.
- Чазов Е. И. // Там же.— № 6.— С. 3—8.