УДК 616.127-005.8-036.868(477-22)
Проф. Б. И. Рудык, доц. Л. М. Охримович, Л. С. Полевчик, Л. Д. Исаева
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
Тернопольский медицинский институт

Инфаркт миокарда (ИМ), который имеет высокий удельный вес в структуре заболеваемости, первичной инвалидности и смертности лиц трудоспособного возраста, приводит к сокращению трудовых резервов общества и имеет не только медицинскую, но и социально- экономическую значимость. В последние годы достигнуты значительные успехи в реабилитации больных, перенесших ИМ, благодаря ранней активизации и поэтапной системе, что позволяет быстрее и наиболее полно восстановить их здоровье, психологический статус и трудоспособность [1—3, 7, 9—11], однако эффективность оказания кардиологической помощи изучалась лишь у городских жителей.
Поэтапная система реабилитации больных ИМ, проживающих в селах, в настоящее время не может считаться внедренной, а вопросы оказания специализированной кардиологической помощи сельскому населению освещены в медицинской литературе недостаточно [4, 5, 8]. Между тем восстановление трудоспособности лиц, перенесших ИМ, имеет государственное значение хотя бы из-за дефицита кадров и сложностей в решении продовольственной программы.
В нашей работе обсуждаются вопросы оптимизации оказания специализированной кардиологической помощи жителям сельской местности. Предлагается разработанная и апробированная в Тернопольской области поэтапная система реабилитации больных ИМ. В отличие от города немаловажное значение в сельской местности имеет транспортировка больных в остром периоде в палаты интенсивной терапии (ПИТ). Например, специализированные кардиологические бригады госпитализируют больных с радиусом доставки до 100 км. Имеются особенности организации медико-восстановительного лечения с последующим трудоустройством лиц, перенесших ИМ.
Экстренные вызовы в районы области осуществляет кардиологическая бригада в составе кардиолога и реаниматолога-анестезиолога. Машина скорой помощи оснащена диагностической и реанимационной аппаратурой, набором медикаментозных средств для оказания неотложной помощи. Госпитализация больных ИМ из сельской местности проводится централизованно в 4 специализированных районных, 1 межрайонное и 1 областное кардиологические отделения. Подавляющее большинство больных (из 10 районов) поступают в блок интенсивной терапии кардиологического отделения областной клинической больницы, где имеется хорошо организованная реанимационная служба.
В 1985—1987 гг. из сельских районов в специализированные отделения госпитализировано 1090 больных. В большинстве случаев больные поступали на стационарное лечение в течение первых суток. В срок до 6 ч с момента обращения за медицинской помощью госпитализировано 39,2 % больных, от 7 до 12 ч — 22,2%, от 13 до 24 ч — 26,4 %. Ранняя госпитализация способствует снижению смертности от таких осложнений, как внезапная коронарная недостаточность, аритмии и кардиогенный шок. Летальных исходов во время транспортировки не было. На базе областной больницы развернуто отделение ранней реабилитации больных ИМ на 50 коек, в которое из кардиологических отделений переводятся лица трудоспособного возраста на 10—11-й или 15—18-й день в зависимости от тяжести течения болезни и осложнений. В 1985—1987 гг. в этом отделении на реабилитации находилось 914 больных, а 126 из них прошли восстановительное лечение на санаторном этапе (Любен Великий). В течение последующих 2 лет больные, перенесшие ИМ, находились под наблюдением кардиолога, продолжали восстановительное лечение. Из медикаментозных средств большинство из них получало β-адреноблокаторы, нитраты пролонгированного действия и антиагреганты. Следовательно, 86,2 % лиц трудоспособного возраста, перенесших ИМ и проживающих в сельской местности, прошли медико-восстановительное лечение на следующих этапах: инфарктное отделение (палата), отделение ранней реабилитации, поликлиника (кардиологический диспансер), а 13,8 % больных — инфарктное отделение (палата), отделение ранней реабилитации, кардиологический санаторий, поликлиника. Предпочтение отдавалось физической реабилитации. Некоторые больные отказывались от дальнейшего лечения в кардиологическом санатории.
Для оценки социальной эффективности реабилитационных мероприятий изучены длительность временной нетрудоспособности, сроки возвращения к трудовой деятельности и первичный выход на инвалидность в связи с острым ИМ у 653 больных, находившихся под нашим наблюдением в 1986—1987 гг. До заболевания 526 (80,5 %) из 653 обследованных лиц занимались физическим трудом, а 127 (19,5%) — преимущественно умственной деятельностью. Среди больных преобладали мужчины, занимающиеся порой тяжелым физическим трудом (механизаторы, животноводы, водители и т. д.). В возрасте до 30 лет было 20 (3,1 %), 31—40 лет — 46 (7%), 41—50 лет —  172 (26,2 %) и 51—59 лет —415 (63,5 %) человек. Основными факторами риска были курение, артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия и ожирение. Как показали анамнестические данные, первичная профилактика ИБС у них не проводилась.
Первичный крупноочаговый ИМ диагностирован у 495 (75,8 %) больных, повторный — у 47 (7,2 %), мелкоочаговый — у 111 (17%). Среди осложнений чаще встречались аритмии и блокады сердца, реже — кардиогенный шок, сердечная недостаточность, аневризма сердца, которые оказывали решающее влияние на восстановление трудоспособности. У жителей села нередко ИМ сочетался с АГ, сахарным диабетом, хроническим обструктивным бронхитом и ожирением.
Из 653 больных ИМ 119 (18,2%) вернулись к труду в условиях прежней профессии в срок до 4 мес. По истечении 4 мес от начала болезни 292 (44,7 %) из 534 больных были направлены во ВТЭК для определения степени утраты трудоспособности. При этом 138 (47,3 %) из них, занятых тяжелым физическим трудом в сельском хозяйстве, из-за наличия осложнений и невозможности рационального трудоустройства признаны инвалидами II группы, а 119 (40,7 %) —инвалидами III группы. Наконец, согласно заключению ВТЭК, 35 (12 %) больных были признаны трудоспособными и вернулись к труду.
При благоприятном трудовом и клиническом прогнозе 242 больным ИМ, направленным во ВТЭК, была продолжена медико-восстановительная терапия в амбулаторных условиях с удлинением сроков временной нетрудоспособности, что способствовало предупреждению инвалидизации и увеличению количества лиц, возвратившихся к труду. Так, по истечении 6 мес временной нетрудоспособности 181 (74,8 %) из них признаны трудоспособными, а 50 (20,6 %) — инвалидами III группы и в дальнейшем работали в облегченных условиях. Наконец, 9 (3,8 %) больных продолжали лечение по больничному листу и 2 (0,8 %) получили II группу инвалидности.
Таким образом, из 653 больных, проживающих в сельской местности и перенесших ИМ, у 504 (77,2 %) по истечении 6-месячного срока от начала болезни была восстановлена трудоспособность, причем в срок до 4 мес 25,1 % из них вернулись к прежней работе по специальности, а 18,2 % — к работе с облегченными условиями труда. Первичный выход на инвалидность составил 21,4 %.
Новая организационная форма оказания специализированной кардиологической помощи больным ИМ, проживающим в сельской местности, с госпитализацией по возможности в течение первых суток в ПИТ кардиологического (инфарктного) отделения с последующим 3-этапным принципом физической реабилитации не только ведет к снижению смертности, но и увеличивает возврат к труду лиц трудоспособного возраста. Такие показатели, как первичный выход на инвалидность 21,4 % больных и возвращение к труду 77,2 % лиц на протяжении 6 мес, следует признать вполне удовлетворительными. Необходимо учитывать, что ИМ в сельской местности часто болеют мужчины, занятые тяжелым физическим трудом. К тому же у них нередко поражение миокарда сочетается с АГ, хроническим обструктивным бронхитом, ожирением. В этой важной проблеме имеются нерешенные и мало изученные вопросы. Современные реанимобили выделяются прежде всего для обслуживания жителей крупных городов, а не сельских районов. Трудно обеспечить госпитализацию всех больных ИМ в блок интенсивной терапии в первые сутки. Больные после выписки из отделения ранней реабилитации или санатория попадают к врачам, из которых не все знакомы с основами физической реабилитации в поликлинических условиях, и нередко бывают предоставлены сами себе. Из-за отсутствия соответствующих условий администрация колхозов, совхозов, агропромышленных предприятий не всегда обеспечивает работой инвалидов III группы (шоферов, трактористов и т. д.). 

Часть больных не возвращаются к труду своевременно из-за психологического барьера, хотя физическое состояние их сердечно-сосудистой системы позволяет трудиться. Вопросы психической и физической реабилитации лиц сельской местности, перенесших ИМ, подлежат дальнейшей разработке. Требуется совершенствование и организационной структуры оказания медицинской помощи таким больным.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аронов Д. М., Николаева Л. Ф., Соболева В. А. и др. // Кардиология.— 1980.— № 6,— С. 22—28.
  2. Аронов Д. М., Николаева Л. Ф. // Там же.— 1985,—№ 3.—С. 117—121.
  3. Блужас И. Н. // Там же.— 1988.— № 4.— С. 5—7.
  4. Выштыкалюк Д. М., Попович Г. А., Скиба З. А. и др. // Советское здравоохранение— 1985.— № 11.—С. 44—45.
  5. Зуев Г. И., Танюхина Э. И., Дыскин А. А. Экспертиза трудоспособности и реабилитация инвалидов в сельской местности.— Л., 1986.
  6. Николаева Л. Ф. // Кардиология.— 1980.— № 6.—С. 5—11.
  7. Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца.— М., 1988.
  8. Олейник С. Ф., Марков И. И., Чаплий О. В. и др. // Кардиология.— 1978.— № 1.— С. 127—129.
  9. Следзевская И. К., Птуха Р. М., Карбовничая Η. М. и др. // Съезд кардиологов УССР, 2-й: Тезисы докладов.— Киев, 1983.— С. 145.
  10. Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцева В. И. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца,— М., 1978.
  11. Янушкевичус З. И., Мисюнене Н. Б., Даяние Р. Л. и др. // Кардиология,— 1980,— № 6.— С. 17—22.