УДК 614.2 (438)
Доктор Алисия Собчак
РЕФОРМА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПОЛЬШЕ
Национальный центр организации системы здравоохранения
В течение последних десяти лет состояние здоровья населения Польши и функционирование сектора здравоохранения вызывали серьезную озабоченность и подвергались критике. Система здравоохранения страны характеризовалась жестко централизованной политикой, неэффективной организацией служб, хроническим дефицитом ресурсов, сравнительно низким качеством медицинского обслуживания, снижением показателей здоровья населения. Повысилась смертность мужчин трудоспособного возраста, особенно от сердечно-сосудистых заболеваний, рака и травматизма, на которые в настоящее время приходится 75 % от числа случаев смерти от всех причин. Более 20 % людей, занятых в производстве, трудятся во вредных условиях. На ситуацию влияют также недостаточные доходы населения, которые продолжают снижаться, плохое питание, активное курение и потребление алкоголя, неблагополучная экологическая обстановка.
Финансирование большинства служб здравоохранения Польши базируется преимущественно на недостаточных и нестабильных общественных фондах как в абсолютных показателях, так и по отношению к валовому внутреннему продукту. Инфраструктура служб здравоохранения (пункты первичного медицинского обслуживания, здравпункты, поликлиники, многопрофильные больницы, санатории) и ее оснащение требуют качественных изменений и модернизации. Имеет место непропорциональное повышение цен на медицинские препараты и оборудование. Нехватка врачей привела к росту неудовлетворенного спроса населения на медицинское обслуживание. Отсутствует система подготовки специалистов по управлению медицинской службой, система информации в здравоохранении и связанная с ней система информации по управлению здравоохранением.
Имеет место неоправданное дублирование медицинских услуг, предоставляемых непосредственно по линии Минздрава, и работ других секторов и предприятий, получающих значительные субсидии от него. В своей современной форме система здравоохранения Польши не имеет финансовых стимулов для повышения эффективности и улучшения качества медицинского обслуживания населения.
Все указанное выше можно охарактеризовать как общую разбалансированность системы здравоохранения страны в трех основных измерениях:
- в экономическом — не сбалансированы спрос и предложение; имеющиеся службы не могут обеспечить современные потребности, и хотя медицинское обслуживание бесплатно, можно говорить о его «цене» в смысле потерь времени и труда и(или) неофициальных выплат;
- в социальном — имеется существенный разрыв между ожиданиями многих социальных групп и их реализацией в настоящее время; психологическое ощущение неудовлетворенности деструктивно воздействует на восприятие собственной роли как у медицинских работников, так и у пациентов; ощущение неадекватности пациентов; ощущение неадекватности ситуации подкрепляется низкой отдачей от затрачиваемых усилий;
- в организационно-управленческом — отсутствие основных средств и механизмов эффективного управления (анализ потребностей, издержек, эффективности системы здравоохранения на всех управленческих уровнях); многочисленные просчеты на организационном и управленческом уровнях, например отсутствие четких оценок компетентности и ответственности, высокая степень централизации, унификация формальных структур в различных условиях при функциональной дезинтеграции и т. д.
Наряду с анализом и диагностикой современной ситуации в последнее время все большее внимание уделялось разработке нового правительственного курса в отношении структуры и деятельности системы здравоохранения. Новая политика в области здравоохранения должна являться частью социальной политики государства. Развитие рыночной экономики приведет к ослаблению «защитной» роли государства и в то же время к усилению роли институтов самоуправления. Но наряду с этим здоровье общества должно стать одним из важнейших критериев оценки всех решений, принимаемых органами власти государства и институтами самоуправления. Правительство должно проводить рациональную и целенаправленную политику в отношении тех отраслей промышленности, которые играют важную роль в удовлетворении потребностей медицины: фармацевтической промышленности, производства медицинского оборудования, ортопедических средств и т. п.
В связи с существующей экономической ситуацией необходимо отказаться от формального права на удовлетворение всех потребностей в области здравоохранения. Общепринятой должна стать концепция «гарантированного» или «стандартного» медицинского обслуживания. Необходимо пересмотреть некоторые социальные права, реализуемые через сектор здравоохранения (например, предоставление бесплатных медикаментов ряду категорий населения).
Из этого следует, что реформу здравоохранения необходимо рассматривать не как разовый акт, а как длительный процесс преобразований.
Эта реформа должна быть нацелена на решение следующих задач в сфере здравоохранения: 1) гарантированное обеспечение медицинских услуг в том объеме и на том качественном уровне, которые определены стандартом или страховым соглашением; 2) создание соответствующих условий для работы специалистов-медиков; 3) поиск стабильных финансовых ресурсов в количестве, достаточном для работы сектора здравоохранения; 4) разработки рациональных механизмов управления ресурсами, экономических и медицинских критериев оценки принимаемых решений.
В области первичной медико-санитарной помощи основное внимание должно быть уделено вопросам индивидуальной ответственности выбранного пациентом врача за оказание медицинской помощи, установления стабильных отношений между пациентом (семьей) и врачом, контролю со стороны общественности за деятельностью лечащего врача (возможность выбора, замены и т. п.), обеспечению бесплатности первичного медицинского обслуживания, процедур и услуг, предписанных лечащим врачом; возможности легальной оплаты процедур и услуг, выходящих за рамки предусмотренного стандартными правилами или условиями общего страхования, а также возможности заключения альтернативных и дополнительных страховых договоров для получения бесплатных или частично оплачиваемых услуг.
Что касается работников сферы здравоохранения, то здесь необходимо добиваться повсеместного понимания всеми категориями персонала здравоохранения того, что предусмотрено стандартами медицинского обслуживания и что находится за их пределами. Это позволит четко установить задачи и ответственность. Необходимо обеспечить стабильность финансирования медицинского обслуживания конкретного числа граждан.
Решение этих задач возможно путем внедрения открытой, динамичной модели социального страхования, включающей общее обязательное, альтернативное и дополнительное страхование. Такая модель страхования гарантирует стабильность ресурсов, взаимосвязь между доходом и расходами, обеспечивает свободу выбора. Основу этой модели составляют взносы, уплачиваемые обеими сторонами — нанимателем и трудящимися. В системе общего страхования величина выплат не будет зависеть от индивидуального риска заболевания. Альтернативное страхование будет добровольным, реализуемым в альтернативной системе медицинской службы, не подчиненной Минздраву. Необходимость дополнительного страхования связана с тем, что общая система страхования не сможет покрывать всех потребностей общества в области охраны здоровья. Финансовые ресурсы для стандартной (общей) системы страхования будут накапливаться централизованно в форме отдельного фонда и распределяться по территориям в соответствии с рядом объективных критериев (численность, демографические и медицинские характеристики населения). Эти ресурсы будут покрывать стоимость всей текущей деятельности по обеспечению охраны здоровья. Базовые территориальные структуры будут совершенно свободны в распределении своих ресурсов.
Из центрального бюджета будут финансироваться национальные программы по здравоохранению, капиталовложения, дорогостоящее оборудование, подготовка специалистов, научные исследования.
В целях рационализации политики в области капиталовложений и инфраструктуры необходимо установить минимальные требования к последней. Нужна также система информации по эффективности затрат в области капиталовложений, развития инфраструктуры и осуществления программ по охране здоровья населения. Необходимо решить ряд проблем по организации и управлению медицинскими службами.
Система здравоохранения Польши в настоящее время делится на 3 уровня. Учреждения двух нижних уровней (первичное медицинское обслуживание и местные многопрофильные больницы) объединены в Объединенные медицинские комплексы (ОМК). Эти учреждения обеспечивают медицинское обслуживание примерно 100—150 тыс. жителей. В связи с ростом критических отзывов о деятельности ОМК принят закон, позволяющий распускать ОМК, но он применялся всего в нескольких случаях. Решение о сохранении или роспуске ОМК зависит от местных властей. В настоящее время предусмотрены возможности организации других видов медицинских учреждений и форм медицинской помощи: семейных врачей, бригад и независимых учреждений первичной медико-санитарной помощи, независимых клиник.
Независимость этих организаций и учреждений означает свободный выбор в применении технологий, методов лечения, правил оплаты, в распоряжении фондами, в системе найма на работу, внутренней организационной структуры и т. п.
Проблема оплаты и вознаграждения — пожалуй, наиболее важная в нашей системе здравоохранения. Она требует срочного решения. В проекте реформы предлагается следующая система оплаты работы врача: 50— 60 % — стабильная гарантированная часть, определяемая квалификацией и занимаемой должностью; остальная часть зависит от индивидуальных усилий при выполнении поставленной задачи. Такой путь повышения эффективности будет возможен без повышения цен на услуги.
Ключевыми элементами в успешной реализации реформы являются стабильность общей политической и экономической ситуации в стране и понимание необходимости реформы со стороны наиболее влиятельных политических и профессиональных кругов.
Конкретные границы бесплатных услуг и работ, предусматриваемых стандартными правилами и финансируемых из фондов общего страхования (или из госбюджета), могут быть определены в течение одного года. За это же время могут быть организованы и другие системы страхования. На создание и реализацию полной экономической и управленческой основы системы потребуется не менее 5 лет. Для решения многих проблем экономики управления, а также технических, законодательных, социальных, связанных с изменением системы здравоохранения страны, создано несколько экспертных групп.