УДК 614.2:008(47 + 57)
В. Ю. Семенов
НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТА ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ГОРОДА
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, Минздрава СССР, Москва

Апробация новых условий хозяйствования в эксперименте в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях выявила как положительные, так и отрицательные стороны. Негативные моменты достаточно широко освещались в печати, положительные — в меньшей степени. Однако чтобы делать какие- либо выводы, важно знать объективные данные о работе учреждений здравоохранения в экспериментальных условиях. В связи с этим основной целью данной статьи является анализ количественных показателей, характеризующих деятельность больниц и поликлиник, участвующих в эксперименте.
В ходе эксперимента увеличилась численность врачебных кадров суммарно по 3 территориям как во всех лечебно-профилактических учреждениях в целом (с 47,5 тыс. в 1987 г. до 49,7 тыс. в 1989 г.), так и в амбулаторно-поликлинических — АПУ (с 29,7 тыс. до 32,2 тыс. соответственно). Однако при абсолютном увеличении числа врачей укомплектованность кадров уменьшилась с 97 % в 1987 г. до 95 % в 1989 г. Одновременно коэффициент совместительства возрос с 1,17 до 1,22. Важно отметить, что на 1,57 пунктов снизилась укомплектованность врачами поликлинических отделений больниц и диспансеров, а также самостоятельных поликлиник. Лишь в самостоятельных поликлиниках Ленинграда она снизилась незначительно: с 97,9 до 97,1 %.
Укомплектованность средним медицинским персоналом в АПУ значительно снизилась в Куйбышевской области, в меньшей степени — в Ленинграде, а в Кемеровской области, напротив, возросла.

Таблица I
Объем деятельности АПУ (число посещений в тысячах)


Территория

Год

Объединенные поликлиники

Самостоятельные поликлиники

Диспансеры

Все АПУ

Ленинград

1987

8719,6

36701,3

5799,2

59861,7

1988

6215,0

37677,0

2411,9

53526,7

1989

5288,0

34825,8

2936,2

50089,0

Кемеровская область

1987

22428,2

3491,0

2024,1

33596,9

1988

22389,5

3150,3

1854,6

32654,4

1989

19888,1

3766,4

1531,3

30055,4

Куйбышевская область

1987

20630,5

7938,3

2842,2

35958,4

 

1988

18724,6

9610,7

972,9

33437,4

 

1989

17994,3

8626,4

866,8

31302,5

Итого...

1987

51778,3

48130,6

10665,5

128417,0

1988

47329,1

50438,0

5239,4

1 19618,5

1989

43110,4

47218,6

5334,3

11146,9

Таблица 2
Деятельность стационаров больниц

На всех территориях уменьшилась численность врачей, занятых на руководящей работе, что связано с реорганизацией структуры сети учреждений здравоохранения.
Объем медицинской помощи населению в АПУ снизился (табл. 1). Наибольшее снижение произошло в Куйбышевской области — на 13 % в абсолютном выражении, или на 14 % в расчете на 1 жителя в год. Тенденция к снижению числа посещений поликлиники отмечается и по РСФСР в целом. Особенно резко снизился объем деятельности в диспансерах (в Куйбышевской области — на 40 % в расчете на 1 занятую врачебную должность).
Больничная помощь также характеризуется снижением ее объема.
Число госпитализированных больных в 1989 г. было меньше, чем в 1987 г., на 5— 9% (табл. 2). При этом длительность госпитализации уменьшилась на 0,8 дня в Ленинграде и Куйбышевской области. Это изменение на фоне незначительного уменьшения мощности коечного фонда в Куйбышевской и Кемеровской областях и стабильности ее в Ленинграде привели к выраженному ухудшению использования коек: в 1989 г. максимально койка работала 313,2 дня в Кемеровской области, а в Ленинграде и Куйбышевской области —  даже менее 300 дней.
Если считать, что койка в году, согласно рекомендуемым нормативам, должна работать 340 дней, то в Ленинграде в 1988 г. пустовало 6,4 тыс. коек, а в 1989 г.— 8,1 тыс.; в Кемеровской области — 3,3 тыс. как в 1988 г., так и в 1989 г.; в Куйбышевской —  4,6 тыс. и 4,9 тыс. соответственно. Следует отметить, что в базовом 1987 г. на всех территориях простаивало 3,9 тыс.; 1,8 тыс. и 2,0 тыс. коек. Следовательно, в связи с проведением эксперимента в 1989 г. высвободилось примерно 2,5 тыс. коек в Ленинграде, 1,5 тыс. коек в Кемеровской и 2,9 тыс. в Куйбышевской области.
Стабильное снижение нагрузки на стационар свидетельствует о необходимости сокращения мощности коечного фонда. В условиях эксперимента этого не происходило в связи с отсутствием законных гарантий сохранения апробированного в эксперименте механизма финансирования. В случае возврата к прежней системе финансирования больниц после окончания эксперимента —  на койку, на врачебную должность — больницы понесли бы значительные финансовые потери. Кроме того, в эксперименте сохранилась зависимость оплаты труда административно-управленческого персонала от мощности учреждения. Все это сдерживало сокращение мощности коечного фонда. Внедрение нового хозяйственного механизма в масштабах всей страны является основанием для официального уменьшения мощности коечного фонда, что предполагается осуществить на всех экспериментальных территориях. Тем не менее в эксперименте часть пустующих коек выносили из палат, что позволило приблизить палатные площади в расчете на 1 койку к гигиеническим нормам и в какой-то степени повышать комфортность пребывания больных в стационаре. В то же время активно использовалось право перепрофилировать коечный фонд больниц. В частности, в Ленинграде были открыты 2 больницы сестринского ухода на 65 и 70 коек. Кроме того, была сокращена мощность коек следующих категорий: терапевтических, детских инфекционных, хирургических для взрослых, травматологических, психиатрических для взрослых и дерматовенерологических. Одновременно дополнительно койки были развернуты в отделениях: урологических и онкологических для взрослых, патологии беременности, неврологических для взрослых, оториноларингологических, пульмонологических. Все эти изменения в структуре коечного фонда были одинаковыми для всех экспериментальных территорий.
При этом изменился и объем деятельности по профилям отделения, и также неоднозначно. Наиболее существенные изменения произошли по отделениям для детей: по кардиоревматологии, ортопедии, неврологии, для грудных детей. Сокращение времени пребывания в стационаре по этим профилям отделений сопровождалось уменьшением числа госпитализированных. По таким специальностям, как аллергология и торакальная хирургия, произошло резкое уменьшение средней длительности пребывания детей в стационаре: с 35,4 до 26,9 дня и с 29,0 до 15,4 дня соответственно. Это произошло на фоне увеличения числа госпитализированных при соответствующем росте коечного фонда, т. е. расширение показаний для госпитализации привело к изменению состава госпитализированных детей по тяжести патологии.
По ряду отделений, состав госпитализированных в которых характеризуется определенной тяжестью и где, по- видимому, уже были исчерпаны резервные возможности сокращения времени пребывания больных в стационаре, эти показатели практически не изменились. Так, в онкологических отделениях эти данные составляют 26,6 дня в 1988 г. и 26,2 дня в 1989 г., а в нефрологических отделениях средняя длительность стационарного лечения даже увеличилась — с 12,2 до 17,3 дня.
Снижение объема деятельности стационаров больниц сопровождалось уменьшением числа занятых должностей среднего медицинского персонала в Ленинграде и Куйбышевской области. В Кемеровской области, где обеспеченность была выше, чем на других территориях, она еще больше возросла. Увеличилась также и обеспеченность врачебными кадрами. В Ленинграде число врачебных должностей как в абсолютном выражении, так и в расчете на 100 коек снизилось, а в Куйбышевской области практически не изменилось. При этом число больных в день в расчете на 1 занятую врачебную должность сократилось в 1989 г. по сравнению с 1987 г. на всех экспериментальных территориях: в Ленинграде с 5,77 до 5,60; в Кемеровской области с 6,81 до 5,76; в Куйбышевской области с 6,39 до 5,93. Определенное развитие в условиях эксперимента получили стационары дневного пребывания (СДП) больных (табл. 3). Всего в них получило медицинскую помощь 35 742 больных.  Конкуренцию больницам составляли дневные стационары (ДС), открываемые при АПУ на 2251 койку. Их развертывание позволило оказать помощь 63 560 больным без госпитализации. Еще 33 603 больных лечились в стационарах на дому (СД).

Таблица 3
Деятельность «полустационаров» больниц и поликлиник в 1989 г.

Таким образом, внедрение экономических отношений привело к активному использованию нетрадиционных форм организации медицинской помощи, хотя предложения в этом направлении были даны еще в 70-е годы. В результате при численности проживающего на экспериментальных территориях населения 7,7 % от численности населения РСФСР здесь развернуто 19,6% всех ДС, 20,5 СД, 22,6% СДП. Число пролеченных в них больных составило 27,1 % от всего числа пролеченных в таких стационарах больных по РСФСР в целом.
По отношению к объему деятельности больничных учреждений экспериментальных территорий число пролеченных больных в СД и ДС поликлиник составило в Ленинграде 5 %, Кемеровской области 3,4 %, Куйбышевской области 3,7 %.
Использование ДС и СД позволило высвободить расчетно (при средней длительности госпитализации, сложившейся на территории, и среднем числе дней работы койки в году 340), в Ленинграде 1930 коек, Кемеровской области 1260 коек, Куйбышевской области 1240 коек.

Таким образом, эксперимент выявил несовершенство структуры сети и размещения кадров здравоохранения, несоответствие их спросу на медицинскую помощь. Внедрение экономических методов управления доказало тезис о чрезмерном развитии больничной помощи по сравнению с первичной медицинской помощью и возможность сокращения мощности коечного фонда. Материальная заинтересованность стимулирует работников к увеличению объема работы, совершенствованию форм организации и оказания медицинской помощи.