УДК 614.2:008(47 + 57)
Член-корр. АМН СССР Проф. О. П. Щепин
РОЛЬ И МЕСТО СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ НАУКИ В ПЕРИОД ПЕРЕСТРОЙКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Широкое обсуждение проекта документа по развитию здравоохранения до 2000 г., принятого в конце 1987 г., дискуссии на съезде врачей и I Съезде народных депутатов СССР раскрыли всю остроту социально-экономических и социально-гигиенических научных проблем, от интенсивной разработки которых зависит обоснование развития здравоохранения и охраны здоровья населения в ближайшие годы.
Возрастание интереса к социально-гигиенической науке вызвано усложнением процессов формирования здоровья населения в современных условиях, его зависимостью от деятельности всей социально-экономической системы, необходимостью отработки новых форм управления здравоохранением.
Широкие общественные дискуссии дали повод для серьезной критики социально-гигиенической науки. Ее многолетнее отставание не позволило достаточно всесторонне обосновать неотложность усиления социальной политики в области охраны здоровья населения, укрепления материальной базы здравоохранения, повышения качества и эффективности медицинской помощи в более гибких условиях организационно-административной и нормативной деятельности.
Несмотря на обширный материал о здоровье населения и положении дел в здравоохранении, которым располагала социальная гигиена, практически не оказалось крупных работ об экономических предпосылках совершенствования здравоохранения, о неразрывной связи между научно-техническим прогрессом, интенсификацией производства, повышением производительности труда и здоровьем населения. Имеют место разобщенность исследований, уход хотя и в актуальные, но все-таки частные вопросы организации здравоохранения, отказ от крупных обобщающих работ социально-политического и межсекторального масштаба, частое отсутствие внутренней связи между социально-гигиеническими исследованиями и управленческими решениями.
Проявляется и недостаточное внимание к творческой разработке теоретических основ, важнейших принципов советского здравоохранения. Принципы большой социальной стратегии, осуществление которых предполагает десятилетия конкретной работы, нуждаются в постоянном обновлении содержания. Так, на смену общим лозунгам обеспечения санитарного и эпидемиологического благополучия первых послереволюционных лет пришли более конкретные меры охраны здоровья матери и ребенка. Сегодня, не ослабляя внимания к решению этих проблем, мы должны развивать принципы укрепления здоровья населения, усиливать меры социальной профилактики, работая со здоровым контингентом, формировать активный образ жизни и добиваться непосредственного участия в этой деятельности населения страны.
Концепция государственной общедоступной бесплатной квалифицированной медицинской помощи претерпела за последние десятилетия сложную эволюцию. Дифференциация помощи по типам учреждений и врачебным специальностям привела к тому, что ведущие хирурги и терапевты страны заявили о невозможности дальнейшей специализации без соответствующего укрепления подготовки просто хирурга и просто терапевта. 

На смену прежде общепризнанному участковому врачу может прийти семейный врач или врач общей практики. Раздробленность учреждений здравоохранения стала помехой и избегается на первых же этапах экономического эксперимента путем создания территориальных медицинских объединений. Все это решительно меняет прежние представления о построении нормативной базы здравоохранения.
Появились существенные различия в уровне оказываемой различным группам населения медицинской помощи, что расходится с принципом социальной справедливости. Ведомственные учреждения здравоохранения, которые продолжают, к сожалению, умножаться, дают достаточно оснований для критики их работы в печати в этом отношении.
Некоторые принципы перестали вообще работать (например, активное участие населения в деятельности органов и учреждений здравоохранения).
Эти изменения содержания отдельных принципов здравоохранения в современных условиях, важно рассмотреть сейчас, когда все более заметным становится разный уровень оказания медицинской помощи различным социально-экономическим и региональным группам населения.
Смертность молодых мужчин в 2— 3 раза выше, чем женщин; детская смертность в одних регионах страны в 3—4 раза выше, чем в других; смертность от инфекционных и паразитарных болезней различается в 9—10 раз по регионам страны. Существенно хуже показатели здоровья мигрантов, детей, посещающих дошкольные учреждения, детей в неполных семьях, здоровье жителей в экологически сложных зонах. Не выдерживает критики положение о социальной однородности здоровья населения. Поэтому теоретическая подготовленность врача,уровень разработки теоретических положений социально-гигиенической науки и экономики здравоохранения сейчас особенно важны в связи с обоснованием более сложных по содержанию программ здравоохранения, усилением роли врача в обществе, роли работников здравоохранения в реализации возможностей всей социально-экономической системы в интересах здоровья населения.
Современный этап развития исследований теоретических и международных проблем здравоохранения в целом характеризуется критическим переосмыслением достигнутого, отказом от многих сложившихся на протяжении десятилетий иллюзий и стереотипов. В этой связи нужно отрешиться от привычного навешивания ярлыков «антинаучности» и отрицания с ходу всего того, что наработано теоретической мыслью за пределами наших границ, тем более что проведение международных сопоставлений политики и практики здравоохранения, межсекторального сотрудничества в вопросах охраны и укрепления здоровья, социальной и юридической защиты больных и зоровых позволит выявить существующие пробелы в теории и резервы в практике социалистического здравоохранения, разработать конкретные предложения для совершенствования охраны и укрепления здоровья населения нашей страны. Современный этап развития теории социализма позволяет говорить и о плюрализме форм социалистического здравоохранения.
В этой связи представляется целесообразным ориентировать научные исследования в области теоретических и международных проблем здравоохранения на сравнительное изучение общественного здоровья и медико-санитарного законодательства социалистических и ведущих капиталистических стран; на сравнительное изучение юридических и организационных аспектов взаимодействия служб здравоохранения и социального обеспечения; на изучение опыта социалистических и ведущих капиталистических стран в децентрализации управления и финансирования здравоохранения.
Перестройка здравоохранения ставит и перед историей медицины и здравоохранения новые большие и важные задачи. Концепция перестройки должна быть основана на всестороннем реалистическом и подлинно научном анализе, на сбалансированной оценке прошлого и настоящего, достижений и недостатков, исторического и современного.
Предстоит по сути дела заново проанализировать, во многом переосмыслить путь, пройденный здравоохранением за годы Советской власти. Такие важные проблемы, как страховая медицина, диспансеризация в 20-е годы, развитие медицинской науки после Павловской сессии, заслуживают самого внимательного изучения.

В условиях перестройки необходимо более интенсивно исследовать современные условия формирования здоровья населения, уметь прогнозировать его изменения и соответствующие перемены в практике здравоохранения. Хотя социально-гигиенические исследования здоровья населения в последние годы были несколько потеснены эпидемиологическими исследованиями важнейших неинфекционных болезней, мы располагаем достаточно глубокими материалами о тенденциях здоровья населения. Однако, хотя работы по здоровью населения и занимают около половины объема всех исследований по проблеме «Социальная гигиена и организация здравоохранения», сейчас важно больше внимания уделять не столько общим характеристикам здоровья, сколько здоровью таких неблагополучных групп населения, как мигранты, неполные семьи, семьи с низким доходом, инвалиды, одинокие люди, престарелые, пенсионеры, группы с установившимися вредными для здоровья привычками и другие, занимающие крайнее место по факторам риска.
Сегодня нужны более тщательные проработки степени влияния загрязненности окружающей среды на здоровье населения, особенно крупных городов, на здоровье жителей, недостаточно адаптированных к новым условиям проживания. Имеющиеся материалы о региональных различиях в уровне и структуре причин смерти свидетельствуют о необходимости уделения особого внимания изучению связей между здоровьем населения, уровнем развития индустриализации и демографическим поведением населения регионов страны. Только в последовательном выявлении особенностей формирования здоровья в отдельных регионах и группах населения можно располагать достаточными данными для предстоящей регионализации системы здравоохранения. Это обеспечит ту демократизацию управления и самостоятельность, которая необходима в современных условиях перехода к новому типу хозяйствования и расширения самостоятельности республик и областей. В этой связи особое значение приобретает комплексное изучение здоровья населения в связи с его переписью 1989 г.
Предстоящее изучение здоровья населения, используя репрезентативную для каждого региона и республики выборку, в последующем даст материалы для укрепления тех региональных систем, которые рекомендуются технологией перехода на новый хозяйственный механизм в здравоохранении.
При переводе отрасли на новые формы хозяйствования главными становятся конечные показатели деятельности, а работа врача ставится в непосредственную зависимость от качества оказываемой им медицинской помощи.
Внимание работников учреждений здравоохранения теперь обращено не столько на совершенствование качества работы самого учреждения, сколько на население, удовлетворение его возросших нужд и подкрепление работы с ним средствами экономического характера. Поликлиника в условиях эксперимента впервые, хотя и не везде удачно, взяла на себя решение всех вопросов здоровья населения, включая госпитализацию и соответствующую оплату из имеющегося у нее фонда. Территориальные медицинские объединения в этих условиях практически сломали все перегородки между отдельными учреждениями, чтобы на крупных территориях дать населению законченную организацию медицинской помощи с сохранением самостоятельности этих учреждений и соответствующими финансовыми правами. Система положительно отреагировала на первое же устранение затратных механизмов, одним из которых оказалась посещаемость, и на организационно-нормативную оттепель, хотя до настоящей гибкости еще далеко.
Первые итоги эксперимента получают поддержку, однако социально-гигиенической оценки результативности эксперимента, его влияния на здоровье населения и его удовлетворенность медицинской помощью нельзя ожидать за столь короткий промежуток времени. В этих условиях нужны промежуточные показатели успешности новых организационных форм. Поэтому разработка законченной системы показателей, начиная от признания приоритетности проблемы и кончая оценкой эффективности ее решения, приобретает актуальное значение в таких оперативных условиях эксперимента, когда для ориентировки нужны экспресс-методы, а не только долговременные наблюдения, часто требующие 5—8 лет, чтобы использовать для оценок также показатели заболеваемости и смертности населения.
Как следует из анализа материалов последних лет, рост объема медицинской помощи в стране связан с тем, что контингент больных стал более тяжелым, изменилась его структура, и в известной мере с появлением все новых учреждений здравоохранения, через которые проходит обследование и лечение больных. Так, наряду с ростом числа врачебных специальностей создаются и такие новые учреждения, как реабилитационные, клинико-диагностические, консультативные и консультативно-диагностические центры, такие новые службы, как наркологическая, медико-генетическая и др. При этом несомненный рост технической вооруженности и качества медицинской помощи несет в себе и элементы затратного механизма, смещение обязанностей, параллелизм, иногда избыточность. Все более сложным становится обеспечение преемственности в работе учреждений, а при переходе на новый хозяйственный механизм и взаимный расчет между учреждениями возрастает удельная трудоемкость каждого больного. Поэтому главными направлениями исследований становятся вопросы интенсификации лечебного и диагностического процесса, экспериментальное и экономическое закрепление организационного единства и преемственности всех технологических звеньев работы с больными, населением района деятельности, как это предполагается в территориальных медицинских объединениях, где уже удается снять часть ненужных контактов без ущерба для больных.
Однако остаются недостаточно решенными вопросы дифференциации потоков больных, особенно в стационар, по степени тяжести их состояний и активности лечебно-диагностического процесса. Практика крупных госпиталей СССР и за рубежом свидетельствует, что после прохождения реанимационных отделений и палат интенсивной терапии последующее пребывание больных может сопровождаться меньшими затратами и менее интенсивной терапией. В последующем нужны экспериментальные проработки для обоснования более широкой дифференциации форм больничного и внебольничного лечения и реабилитации, чтобы действительно достигнуть снижения средней длительности пребывания больного в стационаре и тем самым значительно снизить общие затраты на ведение отдельных групп больных.
В этих условиях представляет интерес разработка обобщенной технологии ведения близких по своему характеру диагностических групп. Эти примерные стандарты окажут большую помощь как в развитии методов оценки качества лечения и его конечных результатов, так и в обосновании средних обобщенных рекомендуемых затрат по элементам диагностического и лечебного процесса ведения этих групп больных.
Все более актуальной научной проблемой становится изучение причин многочисленных контактов населения с врачами поликлиник и с больницами. В нашей стране среднее число посещений врача на 1 жителя и число случаев госпитализации соответственно в 2—3 и в 1,5—2 раза выше, чем в других экономически развитых странах, причем у нас средняя длительность госпитализации выше в 1,5—2 раза. Вместе с тем общее число дней пребывания на больничном листе примерно то же, что и в других странах, т. е. больничное лечение у нас еще мало подкрепляется внебольничным, как это развито за рубежом. Необходима тщательная сравнительная проработка этих материалов, чтобы подготовить рекомендации, пригодные для наших условий и снижающие неоправданные объемы медицинской помощи. По общему мнению, выходом из этого положения становится развитие стационаров на дому, дневных стационаров, отделений по уходу за больными, упорядочение потоков больных в деятельности врачей общей практики и семейных врачей. Нужны широкомасштабные эксперименты, чтобы все эти предположения стали очевидными для широких кругов населения, организаторов здравоохранения и нашли соответствующие экономические оценки. Примерные расчеты указывают на экономическую перспективность таких организационных перестроек, устраняющих неоправданные затраты доступными средствами.
Нуждаются в более широкой апробации и различные варианты бригадной формы труда, аренды, формы взаимоотношений деятельности государственных и кооперативных организаций, условное разделение видов помощи на социально необходимую медицинскую помощь и помощь, которая может быть отнесена к выходящей за эти пределы и потому подлежащей оплате. Все это достаточно спорные области деятельности, мимо которых не может пройти социально-гигиеническая наука. Причем она должна подсказать показания и противопоказания к осуществлению этих форм в зависимости от территориальных особенностей, групп населения и больных.
Не менее актуальной становится проблема организации и обеспечения единства всех видов профилактической деятельности. В течение десятилетий основное внимание занимали вопросы развития диспансерного метода работы, хотя и сегодня диспансеризация часто превращается лишь в медицинские осмотры и учет больных. Работа над государственной программой профилактики показала, что диспансеризация —  это одно из важных средств в обширном перечне мероприятий преимущественно социальной направленности для обеспечения санитарного и эпидемиологического благополучия или первичной профилактики. Диспансеризация заняла свое место в программе как средство медицинской профилактики. Но многие вопросы и прежде всего вопросы экономической и социальной эффективности диспансеризации все еще продолжают оставаться без ответа.
Социальная профилактика всегда была сердцевиной социальной гигиены. Направленность профилактических мер с очевидностью вытекает из социально-гигиенических исследований формирования здоровья населения и оценки приоритетности в осуществлении этих мер. Всегда было ясно, что предупреждение болезней доступнее, чем их лечение, но никогда в такой мере это не было очевидным и возможным, как сейчас. Поэтому разработка организационных форм этого нового крупного пласта деятельности — первоочередная задача нашей науки. При этой проработке неизбежно будет значительно повышена и роль населения.
В современных условиях общественность часто берет на себя роль организатора мероприятий общеоздоровительного характера, по охране окружающей среды, регулированию общественного питания, решению вопросов охраны труда, укреплению здоровья детей раннего и школьного возраста, что, несомненно, более авторитетно для широких масс и местной администрации, чем отдельные выступления врачей. Важно методически подготовить этот актив, и есть достаточно примеров высокой эффективности его деятельности. Поэтому все методы санитарно-просветительной работы не идут в сравнение с этим мощным потенциалом народа, который помогает раскрыть потенциальные возможности, открываемые демократизацией общества, в частности в сфере здравоохранения. Научные исследования в этом направлении должны действительно обеспечить методические условия формирования нового стиля, образа жизни, где здоровье занимает исключительно важную роль. К сожалению, работа в этом направлении еще крайне недостаточна.
Новые условия хозяйствования привели к пересмотру планирования всей отрасли научно-исследовательских работ в здравоохранении. Финансируются лишь приоритетные работы, и приоритетность вытекает из актуальности проблем здоровья населения. Социальная гигиена, выполняя свои задачи по обоснованию первоочередности отдельных программ здравоохранения и их места в ряду приоритетов народного хозяйства, должна дать материалы и для определения приоритетов в медицинской науке в целом.

Исследования, связанные с изучением здоровья населения, экономических проблем здравоохранения, особенно разработка научных основ формирования крупных программ здравоохранения типа «Прогресс-95» для Москвы, получили одобрение. Особой признательностью пользуются эти работы при подготовке раздела «Охрана здоровья населения», входящего в комплексную программу научно-технического прогресса и экономического развития в стране. Однако это в основном укрупненные оценки состояния и прогнозы изменения здоровья населения и здравоохранения. Социально-гигиеническая наука должна подготовить методологию и технические приемы обоснования приоритетов в здравоохранении, опирающиеся на материалы о здоровье.
В отличие от классической социальной гигиены прошлого века и начала 20-х годов нынешнего в нашей стране и за рубежом от современной социальной гигиены требуется не только выявление факторов и условий социального порядка, оказывающих влияние на здоровье населения, не только подготовка материалов обличительного характера, какими они, например, становились в руках В. И. Ленина, когда речь шла о хищнических чертах развития капитализма в России. В современных условиях социальная гигиена может продолжать свои лучшие традиции лишь решая конструктивно основные проблемы охраны и укрепления здоровья населения.
В последнее время ко всему комплексу вопросов присоединилась настоятельная потребность определения эффективности здравоохранения по степени вклада его отдельных программ в экономику страны. Без этого практически невозможно доказательство необходимости последовательного нарастания затрат на здравоохранение по мере роста экономического потенциала страны и появления новых приоритетов; с другой стороны, еще не нашел научного решения вопрос об измерении степени удовлетворенности населения медициной как свидетельства эффективности здравоохранения.
Все эти конкретные проблемы явились следствием пристального внимания к положению здравоохранения в стране, результатом повышенного спроса населения именно на высокое качество медицинской помощи, поэтому все социально-гигиенические работы преимущественно описательного характера, освещавшие те или иные стороны здравоохранения, должны быть подчинены интегральному решению этих острых новых вопросов, поднятых перестройкой.
Современный математический аппарат и возможности автоматизации расчетов позволяют значительно глубже отразить взаимодействие условий и факторов, чтобы иметь возможность подготовить 2—3 варианта развития здравоохранения, особенно нужных при дальнейшей регионализации всей сферы управления. В этой модели во многом необходимо сместить сферу управления из центра на места, чтобы постепенно все службы здравоохранения полностью овладели положением в каждом регионе и при соответствующем научно-исследовательском и информационном обеспечении самостоятельно решали основные вопросы здравоохранения. Вычислительная техника может значительно поддержать те социально-гигиенические перспективные исследования, осуществление которых поможет решить актуальные проблемы современного здравоохранения. Только при этих условиях социальная гигиена может действительно стать тем ориентиром, в котором так нуждается здравоохранение в период перестройки.