УДК 616.24-036.12-082
Г. П. “Филимонова, О. А. Гусев, М. Л. Егорова, Г. В. Телятникова, О. А. Смульская, Л. В. Кочорова
РОЛЬ ПУЛЬМОНОЛОГА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
Медико-инженерный центр профилактики заболеваний органов дыхания ВНИИ пульмонологии Минздрава СССР, I Ленинградский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова

Одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения — повышение качества медицинской помощи населению. Нами были изучены вопросы организации медицинской помощи при временной утрате трудоспособности в группе больных хроническими непецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), которые являются одним из наиболее распространенных видов патологии. Работу проводили в 4 крупных городских поликлиниках, причем в первых 2 в штате имелись врачи-пульмонологи (далее обозначим их как поликлиника № 1), а в 2 других поликлиниках — нет (поликлиника № 2).
По специально разработанной программе была произведена выкопировка данных из медицинских карт 674 амбулаторных больных. Установлено, что хроническим бронхитом (ХБ) болело 275 человек (40,8 %), хроническим астматическим бронхитом (ХАБ) — 232 (34,4 %), бронхиальной астмой (БА) — 146 человек (21,7 %) и бронхоэктатической болезнью (БрЭ) — 21 человек (3,17 %).
В программу исследования входило изучение листков временной нетрудоспособности (2080), выданным этим больным по поводу заболеваний органов дыхания в течение 3 лет. Экспертиза специалистами ВНИИ пульмонологии Минздрава СССР основывалась на анализе клинических проявлений заболевания и тактики ведения больного.
Специализированную пульмонологическую помощь получали 42,4 % больных (поликлиника № 1), а 57,6 % больных обслуживали участковые врачи (поликлиника № 2).
Изучение структуры причин временной нетрудоспособности при заболеваниях органов дыхания у больных ХНЗЛ показало, что в поликлинике № 1 78,3 % листков нетрудоспособности были выданы по поводу обострения основного заболевания, в то время как в поликлинике № 2 только 58,4 %. В остальных случаях причиной нетрудоспособности явились ОРВИ и грипп (19,4 % в поликлинике № 1 и 38 % в поликлинике № 2) и острая пневмония (соответственно 2,3 и 3,8%). Наиболее заметной разница в структуре временной нетрудоспособности отмечена у больных ХБ: в поликлинике № 1 листки нетрудоспособности по поводу обострения заболевания больные ХБ получили в 70,3 % случаев, а в поликлинике № 2 — лишь в 48,9 %. Очевидно, в поликлинике № 2 участковые врачи нередко больным с обострением основного заболевания выдавали листки нетрудоспособности с диагнозом грипп и ОРВИ.

Сопоставление заключительного диагноза с диагнозом, поставленным при выдаче листка нетрудоспособности, как будто бы свидетельствует о высоком качестве диагностики: в среднем в 92 % случаев диагноз совпал полностью. Причем различие этого показателя в разных поликлиниках незначительно (93,1 и 91,7 %) и статистически несущественно. Несколько меньше этот показатель у больных острой пневмонией (85,5 %), БА (85,8 %), БрЭ (86,0%). Однако проведение экспертизы качества диагностики показало, что в поликлинике № 2 полное совпадение диагнозов лечащих врачей и врачей-экспертов отмечено только в 75,6  %, а в поликлинике, где работают пульмонологи,— в 87,9 %. Частичное расхождение диагнозов выявлено в поликлинике № 1 в 8,1 % и поликлинике № 2 в 12,1 % случаев, полное расхождение соответственно в 4,0 и 12,3 %, но, если у пульмонолога поликлиники расхождение диагноза со специалистами ВНИИ пульмонологии касалось в основном лишь трактовки нозологической формы ХБ, то у участковых врачей наиболее частое затруднение вызывала дифференциальная диагностика обострения ХНЗЛ и ОРВИ и гриппа.

Сроки временной нетрудоспособности и исходы заболеваний во многом определяются качеством оказываемой лечебной помощи. Как показали результаты экспертизы, доля больных, получивших адекватное лечение, в поликлинике № 1 заметно выше (77,2 %), чем в поликлинике № 2 (60,7 %). В то же время врачи-эксперты отметили, что в поликлинике № 1 в 19,0 % случаев больные получали лечение не в полном объеме (недостаточное по терапии и времени), а в поликлинике № 2 этот показатель равнялся 28,0 %. Обращало на себя внимание частое необоснованное назначение антибиотиков (соответственно в 2,7 и 8,4 % случаев), особенно у больных БА и ХАБ. Вместе с тем в поликлинике № 2 в 1,3 % отмечалась необоснованная полипрагмазия, что практически отсутствовало у врачей-пульмонологов (0,3 %).
Однако следует учесть, что показатели качества лечебной помощи в значительной степени относительны и обусловлены качеством ведения медицинских карт больного. Зачастую скудные записи в истории болезни не позволяют ретроспективно оценить тактику ведения больного. К сожалению, в 14,8 % случаев нетрудоспособности в поликлинике № 1 и 6,6 % в поликлинике № 2 экспертиза лечения была невозможна.
Абсолютное большинство больных ХНЗЛ лечились только амбулаторно: 91,2 % в поликлинике № 1 и 92,5 % в поликлинике № 2. Частота госпитализации была примерно одинакова в обеих поликлиниках — соответственно 8,8 и 7,5 % (р<0,05).

Средняя длительность одного случая нетрудоспособности при заболеваниях органов дыхания у больных ХНЗЛ (в днях) в разных поликлиниках

Диагноз ХНЗЛ

Диагноз временной нетрудоспособности

обострение ХНЗЛ

грипп, ОРВИ

обострение пневмонии

в среднем

 

Поликлиника № 1

 

 

ХАБ

17,9

9,1

30,0

16,4

БА

24,6

9,4

39,0

22,9

БрЭ

17,1

8,4

15,9

ХБ

18,5

9,0

27,8

16,3

В среднем. . .

20,3

9,1

32,0

18,4

 

Поликлиника № 2

 

 

ХАБ

14,9

8,1

32,8

13,2

БА

20,8

9,1

35,0

17,8

БрЭ

23,1

7,9

26,6

19,8

ХБ

14,1

8,3

31,5

12,4

В среднем. . .

16,2

8,4

31,9

13,9

По мнению экспертов, потребность в стационарном лечении была несколько выше и составила 10 % по каждой поликлинике. Однако доля нуждавшихся, но не получивших стационарное лечение, составляет значительную часть, причем в поликлинике № 2 этот показатель заметно выше (27,2 %), чем в поликлинике № 1 (20,9%). Удельный вес больных, получивших специализированную стационарную помощь в пульмонологических отделениях, был несколько выше в поликлинике № 1, чем в поликлинике № 2 (5,4 и 3,1 %; р<0,05). Больные из поликлиники № 2 чаще пользовались общетерапевтическими стационарами.
Большое значение при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности придают показателю средней длительности 1 случая нетрудоспособности. В поликлинике № 2 этот показатель оказался в среднем ниже (13,9 дня), чем в поликлинике № 1 (18,4 дня), практически у всех больных ХНЗЛ, за исключением больных БрЭ (табл. 1). В поликлиниках, где работают пульмонологи, средняя длительность 1 случая нетрудоспособности (за исключением больных БрЭ) выше, чем в поликлиниках, где в штате нет пульмонологов, причем эта разница очевидна как при обострении основного заболевания (20,3 и 16,2 дня), так и при гриппе и ОРВИ (9,1 и 8,4 дня), а при острой пневмонии различия практически незаметны (32,0 и 31,9 дня).
Распределение случаев нетрудоспособности по сгруппированным срокам показало, что в поликлинике № 1 доля больных с длительностью нетрудоспособности до 6 дней составила только 0,3 %, а в поликлинике № 2— 13,4 % и, наоборот, доля длительно протекавших случаев нетрудоспособности (31 день и более) в поликлинике № 1 — 14 %, а в поликлинике № 2 — лишь 7,3 %.
Естественно, что в поликлинике № 1 среднее число амбулаторных посещений у одного больного заметно больше (Л4=6,0, σ=±0,14), чем в поликлинике № 2 (М=4,1, σ=±0,1; р<0,001). Это различие характерно для всех заболеваний, кроме острой пневмонии, и обусловлено тем, что больные поликлиники № 1 чаще лечились в стационаре, чем больные поликлиники № 2 (50,0 и 21,4 %).

Число дней нетрудоспособности при заболеваниях органов дыхания у больных ХНЗЛ (на 100 человек в год) в разных поликлиниках


Диагноз ХНЗЛ

Диагноз временной нетрудоспособности

обострение ХНЗЛ

грипп, ОРВИ

обострение пневмонии

в среднем

 

Поликлиника № 1

 

 

ХАБ

1052

137

44

1233

БА

2019

120

87

2226

БрЭ

1475

116

1591

ХБ

968

177

64

1209

В среднем. . .

1298

140

60

1498

 

Поликлиника № 2

 

 

ХАБ

1146

325

120

1591

БА

1902

325

66

2293

БрЭ

1796

204

196

2196

ХБ

760

433

183

1396

В среднем.

1122

375

142

1639

Анализ медицинских документов показал, что экспертиза временной нетрудоспособности больных ХНЗЛ при заболеваниях органов дыхания нуждается в совершенствовании. По данным врачей-экспертов, оптимальный срок освобождения от работы в группе изученных больных наблюдался в поликлинике № 1 в 85,8 %, а в поликлинике № 2 в 75,8% (р<0,01); у 7,8 % больных в поликлинике № 1 и у 20,8 % в поликлинике № 2 отмечена преждевременная выписка на работу, что может угрожать развитием осложнения или рецидивом потери трудоспособности; задержка выписки на работу отмечена соответственно в 3,6 и 2,2 % случаев.
При оценке экономических потерь вследствие заболеваний с временной нетрудоспособностью большое значение имеет показатель числа дней нетрудоспособности на 100 работающих в год. Этот показатель достаточно убедительно может свидетельствовать о качестве оказания медицинской помощи определенной группе населения. В данном исследовании произведен расчет числа дней нетрудоспособности на 100 работающих больных ХНЗЛ за год (табл. 2).
Из табл. 2 видно, что при всех формах ХНЗЛ, кроме БА, в случаях временной утраты трудоспособности как по поводу основного заболевания, так и в связи с гриппом и ОРВИ показатели числа дней нетрудоспособности на 100 работающих больных в год в поликлиниках, в штате которых есть пульмонологи, заметно ниже, чем в поликлиниках без пульмонологов.
Аналогичная ситуация отмечена и при расчете частоты случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих больных в год. В поликлинике № 1 этот показатель составляет 82 случая нетрудоспособности в связи с заболеваниями органов дыхания, а в поликлинике № 2—117 случаев (р< <0,001). Такое различие характерно для всех нозологических форм ХНЗЛ, но наиболее значимо оно у больных ХБ (соответственно 73 и 113 случаев на 100 работающих) и ХАБ (соответ-, ственно 74 и 121 случай на 100 работающих) .
Это свидетельствует о том, что врачи-пульмонологи выполняют важную лечебную и консультативно-методическую функцию в организации медицинской помощи больным ХНЗЛ в случаях временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями органов дыхания.
Подтверждением того, что в поликлинике № 1 качество специализированной медицинской помощи более высокое, чем в поликлинике № 2, является и то обстоятельство, что в поликлинике № 1 в течение 3 лет прогрессирование заболевания наблюдалось у 2,1 % больных, а в поликлинике № 2 — у 5,3 %. Кроме того, в поликлинике № 1 из общего числа больных ХНЗЛ в течение 3 лет ни разу не теряли трудоспособность в связи с заболеваниями органов дыхания 35,7 % больных, а в поликлинике № 2 таких лиц было заметно меньше — только 13,1 % (р<0,01).
Таким образом, анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с болезнями органов дыхания у больных ХНЗЛ показал актуальность совершенствования медицинской помощи больным, и одним из путей улучшения медицинского обслуживания больных неспецифическими заболеваниями легких исследователи считают развитие специализированной пульмонологической службы.