УДК 616.248-053.2-082.4
Проф. А. Д. Зисельсон, кандидаты мед. наук Г. А. Лапис и М. И. Мошеев, М. А. Орлова
РОЛЬ СТАЦИОНАРА КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Ленинградский педиатрический медицинский институт

Рост распространенности и усугубление тяжести течения бронхиальной астмы (БА) в последние десятилетия дают основание рассматривать это заболевание как серьезную медико-социальную проблему. По данным Национального института аллергологии и клинической медицины в США, в настоящее время аллергические заболевания, основное место среди которых занимает бронхиальная астма, — это одна из наиболее дорогостоящих проблем здравоохранения [2]. Ежегодные трудопотери от заболевания взрослого населения в США исчисляются 5 млн дней, что уменьшает национальный доход на 589 млн долларов. Приступы бронхиальной астмы у детей приводят к пропуску ими 8 млн дней школьных занятий в год. Среди многих врачей-неспециалистов бытует мнение, что бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, имеет тенденцию к самоизлечению, однако многочисленные катамнестические исследования опровергают это представление.
По нашим данным, среди 100 больных, страдающих с детства БА, всего 24 % в возрасте 18— 24 лет не имели клинических признаков заболевания, у 30 % отмечалась стабилизация течения болезни, приступы были редкими, купировались без инъекций бронхоспазмолитиков, у 46 % сохранялись приступы удушья, требующие инфекционного введения бронхоспазмолитических средств [1]. Следует отметить, что у 43 больных указанной группы, находившихся под многолетним динамическим наблюдением в аллергологическом кабинете, катамнез оказался благоприятнее: типичные приступы БА в постпубертатном периоде сохранились лишь у 9 человек. Таким образом, диспансерное аллергологическое наблюдение, в процессе которого реализуется программа индивидуализации терапии с учетом патогенеза бронхиальной астмы, обеспечивает значительное улучшение отдаленного прогноза болезни, начавшейся в детстве.
В то же время следует признать, что в большинстве городов страны ресурсы детской аллергологической помощи весьма ограничены. Это касается как штатного обеспечения, так и оснащения аллергологических кабинетов. В Ленинграде амбулаторная детская аллергологическая помощь представлена 7 аллергологическими кабинетами, диспансерная группа которых составляет около 2500 больных БА.

Естественно, что при такой высокой загруженности диагностические возможности аллергологических кабинетов ограничиваются наиболее доступными методами обследования: сбором аллергологического анамнеза, постановкой кожных тестов с аллергенами, ориентировочным исследованием функции внешнего дыхания (ФВД), пневмотахометрией, реже спирометрией или спирографией. Основная часть рабочего времени врача аллергологического кабинета расходуется на прием первичных больных и контроль за состоянием больных, получающих специфическую гипосенсибилизацию аллергенами.
В условиях современной организации аллергологической помощи основное функции по улучшению общеклинического и аллергологического обследования, выбору оптимальных методов индивидуальной противорецидивной терапии детей с БА вынужден брать на себя аллергологический стационар. Опыт 13-летней работы аллергологического отделения детской городской больницы (ДГБ) № 1, располагающей 65 койками, свидетельствует об острой дефицитности и стационарного звена детской аллергологической службы. Ожидание очереди на плановую госпитализацию составляет в среднем около 1,5 мес. Это создает большие трудности при необходимости срочного обследования для внесения корректив в терапию больных БА в аллергологических кабинетах.
Недостатки в организации детской аллергологической помощи Ленинграда и ее высокая медико-социальная значимость явились основанием для организации при аллергологическом отделении ДГБ № 1 стационара кратковременного пребывания (СКП) для больных с БА. Располагая 3 койками, работающими 3—4 дня в неделю, СКП обеспечивает возможность ежегодного обследования 120—130 детей с БА, направляемых из межрайонных аллергологических кабинетов. В СКП больные находятся с 9 до 18 ч. Обследование осуществляется педиатром-аллергологом, имеющим специализацию по функциональной диагностике (0,5 ставки), и медицинской сестрой, владеющей методами аллергологического обследования и исследования ФВД (1 ставка).
Анализ потребности амбулаторного звена аллергологической помощи позволил сформулировать 2 программы обследования в СКП. 1-я программа ориентирована на подбор индивидуализированной бронхоспазмолитической терапии детям с упорно рецидивирующей БА. Этим больным проводят клиникофармакологические пробы с бронхоспазмолитиками атровентом, беротеком, беродуалом — раздельно и в сочетании с эуфиллином. Кроме того, по показаниям осуществляют подбор оптимального режима теофиллинотерапии на основании мониторного наблюдения за концентрацией теофиллина в сыворотке крови. Клинико-фармакологические пробы (6-часовые) проводят с оценкой ФВД больного при помощи компьютерного спирометра «Пулма- тест-01» (Болгария). Содержание теофиллина в сыворотке крови определяют методом жидкостной хроматографии высокого давления на отечественном хроматографе «Милихром».
Анализируя эффективность обследования больных по I программе, следует отметить, что высокая бронхоспазмолитическая активность того или иного ингаляционного лекарственного препарата была отмечена у 65 % больных с синдромом бронхиальной обструкции (СБО), что давало основание рекомендовать им конкретный бронхоспазмолитик. У оставшихся 35 % больных с СБО, но без выраженной реакции на ингаляционные бронхоспазмолитики, препаратом выбора являлся эуфиллин. Сочетанное назначение эуфиллина с эффективным для данного больного ингаляционным бронхоспазмолитиком, как правило, было синергидным.
Индивидуальные дозы эуфиллина во всех случаях существенно превышали дозы, рекомендуемые в справочниках по фармакотерапии.
Дислокация СКП на базе многопрофильной больницы позволяет в случае необходимости использовать широкий круг ее диагностических возможностей: лабораторные методы аллергоиммунологического обследования, рентгенологическое обследование, эндоскопический и ультразвуковой методы диагностики и др.
Экономическую эффективность программы наиболее ярко иллюстрирует изменение показателя средней продолжительности пребывания больного на койке у больных с тяжелым течением БА до и после обследования и коррекции лечения в СКП. 11 больных в 1987 г. в результате 2—3 экстренных госпитализаций провели в стационаре ДГБ № 1 каждый в среднем по 50 дней. В 1988 г. эти же пациенты находились в СКП от 1 до 4 раз. В 1989 г. у тех же больных данный показатель уменьшился до 24 дней (1—2 экстренных госпитализации).
По II программе обследуются больные, которые находятся в состоянии полной клинико-функциональной ремиссии с нормальной на момент госпитализации ФВД. Цель обследования данной группы детей — изучение специфической и неспецифической реактивности органов-мишеней как важного критерия эффективности проводимой в аллергологическом кабинете терапии. Для исследования специфического компонента бронхиальной гиперреактивности используются кожные и провокационные пробы с аллергенами. Неспецифический компонент реактивности исследуется с помощью проб с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре и ингаляционных провокационных проб с ацетилхолином.
Осуществление указанной программы позволяет оценить соотношение специфического и неспецифического компонентов гиперреактивности бронхов, что имеет большое значение для рекомендаций по противорецидивному лечению. На основании результатов обследования решаются принципиальные вопросы о целесообразности проведения курса специфической гипосенсибилизации, о показанности различных вариантов рефлексотерапии, конкретизируются индивидуальные режимы ЛФК с учетом данных велоэргометрии. Динамика показателей, отражающих состояние бронхиальной реактивности, наряду с клиническими данными является надежным критерием эффективности проводимого в аллергологическом кабинете лечения и позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни, что в свою очередь служит основанием для индивидуализации тактики диспансерного наблюдения.
Большое значение для сохранения преемственности диспансерного наблюдения имеет обследование по указанной программе страдающих БА подростков перед переводом их в аллергологические кабинеты для взрослых. В течение последних 1,5 лет взрослым пульмонологам после обследования в СКП было передано 54 подростка, у 11 из которых отмечалось тяжелое течение бронхиальной астмы. Из них после осмотра пульмонолога госпитализация для дополнительного обследования и проведения бронхоспазмолитической терапии в стационаре понадобилась лишь 2 подросткам. У остальных пациентов состояние было компенсированным и поддавалось лечебному контролю.
Таким образом, в условиях существующего дефицита амбулаторного и стационарного звеньев специализированной аллергологической помощи организация СКП при детском аллергологическом отделении представляется реальным вариантом повышения эффективности лечения детей с бронхиальной астмой.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Зисельсон А. Д. Гетерогенность бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. ... д-ра; наук.— 1986.
  2. Goldstein R. А. // J. allergy.— 1986.— Vol. 78, № 5.— Р. 2.