УДК 616-053.31:312.6
P. К. Игнатьева, Н. И. Кадеркаева, Т. Н. Проклова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОПУЛЯЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ В РЕГИОНАХ С ВЫСОКИМ, СРЕДНИМ И НИЗКИМ УРОВНЕМ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ

ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

Настоящее сообщение в числе других публикаций [2] освещает результаты проспективного когортного исследования состояния здоровья детей первого года жизни, проживающих в районах с различным уровнем младенческой смертности, полученные в ходе функционирования «Системы слежения за состоянием здоровья беременных, новорожденных и детей первого года жизни». Приказом Минздрава СССР от 17.05.85 данная система была внедрена на 3 территориях, репрезентативно представляющих регионы с низким (г. Паневежис Литовской ССР), средним (г. Липецк РСФСР) и высоким (г. Фергана Узбекской ССР) уровнем младенческой смертности.
Объектом настоящего исследования являются когорты детей, родившихся в Паневежисе, Липецке и Фергане с 1 января по 31 декабря 1986 г. у местных жительниц, и их матери в период настоящей беременности и родов. Следовательно, единицей наблюдения является пара мать+ее ребенок (плод). В Паневежисе в 1986 г. родилось 2033 ребенка, из них 12 мертворожденных, 24 живорожденных (по определению СССР) ребенка умерли, не дожив до 1 года. В Липецке за тот же период родилось 7150 детей, из них 57 плодов — мертвыми, 110 детей умерли, не дожив до 1 года. В Фергане у местных жительниц в 1986 г. родилось 4492 ребенка, в том числе 68 плодов родились мертвыми и 177 из числа родившихся живыми умерли в возрасте до 1 года.
За отобранными когортами с момента рождения было установлено проспективное динамическое наблюдение по специальной программе [6]. Эта программа предусматривает измерение и регистрацию в динамике основных параметров, характеризующих состояние здоровья детей первого года жизни (физическое и нервно-психическое развитие, заболеваемость, смертность, комплексные оценки здоровья), а также учет комплекса медико-биологических и социально-гигиенических факторов в период беременности и в течение первого года жизни ребенка.
Смертность поколения на ранних этапах жизни является одним из важнейших критериев его жизнеспособности. Уровень выживаемости поколения в ранний период жизни в сравниваемых популяциях резко отличается: если в Паневежисе общий уровень демографических потерь поколения на каждую 1000 наблюдений с 21 нед беременности до конца первого года жизни составил 38,6, то в Липецке — 44,4, а в Фергане — 75,3.
Как явствует из сопоставления полученных данных, уровни частоты поздних выкидышей в 21—27-ю неделю беременности по городам различаются мало: 22,6  % в Паневежисе, 20,5  % — в Липецке и 22,0  % в Фергане. Таким образом, потери желанных детей в результате самопроизвольных выкидышей только в поздние сроки беременности в Липецке и Паневежисе практически равны числу случаев мертворождений и смерти детей на протяжении всего первого года жизни. При современном низком уровне рождаемости в этих регионах профилактика недонашивания беременности — один из важных резервов увеличения естественного прироста населения. Гибель плодов в антенатальный период при сроке беременности 28 нед и более наиболее низка в Липецке (3,6  %) и Паневежисе (4,4  %). В Фергане этот показатель в 2 раза выше (8,0 o/оо). Наиболее резкие различия между Липецком и Паневежисом наблюдаются в уровнях частоты смерти жизнеспособных (весом более 1000 г) плодов в процессе родов: величина показателя интранатальной смертности в Липецке (4,4  %) в 3 раза выше, чем в Паневежисе (1,5 o/оо), что явно указывает на худшее качество родовспоможения в родильных домах Липецка. О том же свидетельствуют и значительно более высокие уровни смертности новорожденных в 1-е сутки жизни (соответственно 3,7 и 1,0  %), что и обусловливает в целом значительно более высокие показатели ранней неонатальной (8,9 и 4,5 %) и перинатальной (16,9 и 10,4  %) смертности в Липецке по сравнению с Паневежисом. Постнеонатальная смертность в Липецке (5,4  %) лишь незначительно выше, чем в Паневежисе (4,5 %). Что касается Ферганы, то интранатальная гибель плодов (в родах) здесь составляет 7,2  %, что в 1,8 раза выше, чем в Липецке, и в 5 раз выше, чем в Паневежисе. Значительно выше в Фергане и смертность новорожденных в течение 1-й недели жизни, что кумулируется в чрезвычайно высоких показателях ранней неонатальной (19,9  %) и перинатальной (34,7  %) смертности.
Полный учет всех случаев гибели плодов и детей в перинатальный период в рамках исследования позволил получить более объективный показатель, чем официально регистрируемый для городского населения Узбекской ССР —24,0  % в 1987 г. (в том числе мертворождаемость — 13,7  %, ранняя неонатальная смертность — 10,3  %). В то же время аналогичные показатели по Липецку и Паневежису близки к таковым, официально регистрируемым для городского населения РСФСР и Литовской ССР, что свидетельствует о лучшем качестве учета демографических событий. В Фергане также в 2 раза выше, чем в Липецке и Паневежисе, и постнеонатальная смертность (13,2  %). 

Распространенность патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде, в обследованных когортах родившихся в ряде городов СССР (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)*


Диагнозы (МКБ-9)

Паневежис

Липецк

! Фергана

Родовая травма

38,4

40,0

96,2

в том числе:

 

внутричерепная и спинного мозга

1,5

2,6

9,5

перелом ключицы

18,7

15,8

13,8

кефалогематома

15,7

15,8

25,9

Респираторные расстройства

83,1

150,4

184,7

в том числе:

 

анте- и интранатальная асфиксия плода

12,3

4,7

13,2

внутриутробная асфиксия плода у ребенка, родившегося

 

живым

34,4

66,3

25,4

асфиксия новорожденного

30,5

53,1

98,4

пневмония и пневмопатии

5,9

5,3

47,6

Врожденные пороки развития

58,0

95,2

27,5

в том числе:

 

дисплазия тазобедренного сустава

42,8

21,6

1,1

Внутриутробная гипотрофия плода

33,0

50,5

89,4

Недоношенность

30,5

50,5

36,5

Переношенность

10,8

23,7

18,0

«Чрезмерно крупный плод» (4500 г и более)

22,1

22,6

9,5

Инфекции, специфичные для перинатального периода

2,0

2,6

1,7

Гемолитическая болезнь

1,6

8,9

5,3

Нарушения мозгового кровообращения и перинатальные энцефалопатии

 

12,8

33,6

40,2

Функциональная незрелость

35,4

31,5

49,3

Заболевания, приобретенные на 1-й неделе жизни

3,4

2,6

3,2

Другие заболевания, специфичные для перинатального периода

11,3

14,7

37,0

Итого...

342,4

526,8

598,5

* Приведены статистически значимые показатели: их уровни в 3 раза и более превышают свою среднюю ошибку.

Таким образом, во всех городах основная часть детей, умерших в возрасте до 1 года, погибают в неонатальный период (54,2 % — в Паневежисе, 71,8 % — в Липецке, 70,0 % — в Фергане), в том числе соответственно 37,5, 57,2 и 49,9 % — на 1-й неделе жизни. Основное место в структуре причин смерти детей в возрасте до 1 года в Липецке и Паневежисе занимают перинатальные причины (асфиксии, родовые травмы, гемолитическая болезнь и др.), на 2-м месте — врожденные пороки развития, на 3-м — болезни органов дыхания. В Фергане на 2-м месте находятся болезни органов дыхания, на 3-м — врожденные пороки.
Одно время полагали, что если ребенок выжил, то должен быть здоров. Но исследования здоровья выживших показывают, что даже когда уровень смертности падает, многие проблемы сохранения здоровья родившихся поколений остаются нерешенными. Имеются данные, что многие дети не достигают своего полного потенциала в умственном и физическом развитии вследствие неблагоприятного влияния факторов окружающей среды (социально-экономической, экологической и др.), проявляющихся до и после рождения ребенка.
К моменту выписки из родильного дома к числу практически здоровых врачи-неонатологи в Паневежисе отнесли 66 % новорожденных, в Фергане — 41,8 %, в Липецке — лишь 28 %.

Распределение когорт родившихся в различных регионах страны в зависимости от сроков внутриутробного развития и массы при рождении (в % к итогу)

В группу риска развития в дальнейшем различной патологии в связи с наличием у матерей различных осложнений беременности и родов в Паневежисе отнесено 21,3%, в Липецке — 55,1 %, в Фергане — 31,5% детей. Дети с врожденной или приобретенной хронической патологией составили 11,8 % от всех новорожденных в Паневежисе, 8,4 % — в Липецке и 10,8 % — в Фергане. Общий показатель заболеваемости детей в перинатальном периоде, включающий как основные, так и сопутствующие заболевания [1], составил в Паневежисе 342,4  %, в Липецке 526,8  %, в Фергане 598,5  % (табл. 1). Среди заболеваний, регистрируемых в перинатальном периоде, наиболее распространенными являются респираторные расстройства различного типа (асфиксия плода и новорожденного различной степени тяжести, пневмопатии и пневмонии), на долю которых приходится 1/4 от всей патологии новорожденных в Паневежисе и до 1/3 в Липецке и Фергане. Другим наиболее часто регистрируемым в Фергане патологическим состоянием являются родовые травмы новорожденных (96,2  %), уровень которых здесь в 2 раза выше, чем в Липецке (40,0  %) и Паневежисе (38,4  %).
Высокий уровень выявленной патологии у детей в Фергане и Липецке определяется более высоким уровнем патологии у их матерей в период беременности и родов, чем в Паневежисе, а также недостатками в организации антенатальной охраны плода и тактики ведения родов в этих городах. Так, при высоком уровне асфиксий у новорожденных в Фергане низкий уровень зарегистрированных акушерами родильных домов внутриутробных гипоксий в сравнении с другими городами свидетельствует о недооценке специалистами состояния «внутриутробного пациента» — плода. В результате этого начавшиеся внутриутробно расстройства типа гипоксий и асфиксий переходят в более тяжелые состояния, проявляющиеся и при рождении у ребенка гипоксией и асфиксией, приводящие нередко и к смерти новорожденного в последующие часы и дни жизни.
Косвенно о недостаточности оказания квалифицированной медицинской помощи роженицам учреждениями родовспоможения Ферганы свидетельствует и 2,5-кратное превышение в этом городе частоты родовых травм по сравнению с другими территориями при относительно близких уровнях аномалий родовой деятельности и аномалий положения и предлежания плода в рассматриваемых городах. При высоких уровнях осложнений родов, являющихся показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, частота его применения в Фергане в 2 раза и более ниже, чем в Паневежисе и Липецке.
Обращает на себя внимание существенная роль в структуре заболеваемости перинатального периода и врожденных пороков развития. Наиболее часто они выявлялись у новорожденных в Липецке (95,2  % против 58,0  % в Паневежисе и 37,5  % в Фергане). Это одни из наиболее высоких показателей из сообщаемых в литературе [3, 5].
Средние значения массы и роста детей при рождении в различных регионах страны в 1986 г. (М+т)

В структуре врожденных пороков развития около 70 % в Паневежисе и более 20 % в Липецке приходится на дисплазию тазобедренных суставов, что свидетельствует о хорошей выявляемости данной патологии в этих городах уже в родильном доме. С другой стороны, возможно, это является результатом нарушений обменных процессов в костно-мышечной системе, оказавшейся наиболее подверженной воздействию неблагоприятных факторов загрязнения окружающей среды, что требует более детального изучения. Важными факторами, оказывающими существенное влияние на здоровье новорожденного, являются продолжительность его внутриутробного развития и масса ребенка при рождении. Частота преждевременных родов и перенашивания беременности (роды в сроки 42 нед беременности и позднее) наибольшая в Липецке (соответственно 5,5 и 5,9 %) по сравнению с Паневежисом (3,8 и 3,8 %) и Ферганой (3,3 и 2,8 %). Среди новорожденных Липецка и Паневежиса также очень высока доля крупновесных детей (4000 г и более) — 16,4 и 15,5 % соответственно. В Фергане этот показатель был меньше в 1,5 раза (табл. 2). Другой отличительной особенностью когорты новорожденных Ферганы является высокий удельный вес детей, родившихся в весовой группе 2500—2999 г (16,1 % против 9,8 % в Липецке и 9,1 % в Паневежисе) при доношенной беременности, что нередко свидетельствует о внутриутробной гипотрофии плода. Вследствие этого новорожденные Ферганы имеют более низкие средние показатели веса, чем Липецка и Паневежиса, хотя различия в длине тела статистически недостоверны (табл. 3).
Одна из задач, решаемых в рамках исследования,— выделение из числа изучаемых факторов тех, которые оказывают наиболее выраженное влияние на здоровье ребенка в отдельные периоды жизни [6]. Для решения этой задачи вычислялся показатель информативности каждого признака (величина которого может измеряться от 0 до 1) и проводилась классификация признаков по степени информативности: [4].
Среди антенатальных факторов, оказывающих наиболее выраженное влияние на состояние здоровья ребенка (плода) в перинатальный период, известных на момент первичного обращения беременной в женскую консультацию, на всех изучаемых территориях первое ранговое место принадлежит наличию у матери хронической соматической патологии, причем более выраженное влияние этого фактора отмечено в Липецке (0,743) и особенно в Фергане (0,815). В порядке убывания информативности следующее место принадлежит отягощенному акушерскому анамнезу рожающих, в том числе неблагоприятному исходу последней (предшествующей) беременности и родов и короткому (менее 12 мес) интервалу между этим исходом и наступлением настоящей беременности. Наименьшие значения информативности этих факторов отмечены в популяции новорожденных Паневежиса (0,161). Также существенно влияние неблагоприятных условий труда и наличия профессиональных вредностей на производстве, особенно выраженное в Фергане (0,196). Здесь же более выраженной по сравнению с другими городами оказалась и роль неблагополучного семейного статуса и факта добрачного зачатия. Поздний срок явки беременной в женскую консультацию больше сказывается на формировании здоровья детей в перинатальный период также в Фергане.

Среди факторов, проявляющихся к моменту рождения ребенка, первостепенное значение имеют такие биологические характеристики, как масса ребенка при рождении и срок внутриутробного развития (0,650—0,705). Продолжает сохранять свою значимость наличие у матери осложнений беременности, родов, сопутствующей соматической патологии, причем это влияние наиболее выражено в Фергане (0,403) и Липецке (0,365). Существенную роль в когортах новорожденных Липецка и Ферганы играет также тазовое предлежание плода — соответственно 0,264 и 0,241 против 0,175 в Паневежисе. На всех 3 территориях существенна также роль фактора, связанного с низким качеством оказания медицинской помощи в женских консультациях: нерегулярность ее посещения (0,467 в Фергане, 0,473 в Липецке и 0,385 в Паневежисе) и неполный объем лабораторно-консультативного обследования (соответственно 0,467, 0,447 и 0,403). В Липецке и особенно в Фергане значима роль и уровня оказываемой в родах акушерской помощи (соответственно 0,235 и 0,357).
В когортах новорожденных Липецка и Ферганы информативным оказался также такой фактор, как проживание в районах города с повышенным загрязнением атмосферного воздуха (соответственно 0,259 и 0,301), в то время как в Паневежисе влияние этого фактора сказывается мало (0,077).
Таким образом, результаты исследования показывают, что наибольший вклад в улучшение исходного уровня здоровья всех 3 когорт детей может внести улучшение состояния здоровья женщины-матери, ее оздоровление перед наступлением беременности, улучшение качества наблюдения за беременной в женской консультации, а в Липецке и Фергане — повышение качества оказания акушерской помощи беременной, роженице в родильном доме, а также снижение степени загрязнения окружающей среды выбросами промышленных предприятий. Знание закономерностей и особенностей формирования здоровья рождающихся поколений детей в районах с высоким, средним и низким уровнем младенческой смертности является важным для научного обоснования приоритетных направлений развития региональных программ медико-социальных мероприятий по охране материнства и детства, снижению младенческой смертности.