УДК 364.444: |364.65-053.3+364.65-055.26(474.5)
Р. К. Игнатьева, О. С. Рачкаускене
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ЛИТОВСКОЙ ССР
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва, Минздрав Литовской ССР, Вильнюс

В настоящее время для обоснования и разработки региональных программ по охране здоровья женщин-матерей и детей, снижению перинатальной, младенческой и детской смертности, а также для последующей оценки эффективности их внедрения особую актуальность приобретает создание надежных систем получения достоверной информации о состоянии здоровья и развитии детей и факторах, их определяющих, в различных по уровню рождаемости и детской смертности районах страны.
В связи с этим Минздравом СССР на 3 территориях страны, репрезентативно представляющих регионы с низким (г. Паневежис и Паневежский район Литовской ССР), средним (г. Липецк, РСФСР) и высоким (г. Фергана Узбекской ССР) уровнем младенческой смертности, в 1985 г. внедрена «Система слежения за состоянием здоровья беременных, новорожденных и детей», разработанная отделением изучения здоровья детей ВНИИ им. Н. А. Семашко и апробированная в 1978—1984 гг. в ходе эксперимента в Липецкой области.
Система ориентирована на получение основного объема информации из экспериментальной медицинской документации детских и родовспомогательных учреждений и обеспечивает в текущем порядке в ходе своего функционирования сбор сведений о состоянии здоровья и развитии детей (по широкому кругу показателей) и разнообразных факторах той среды, в которой живет ребенок.  Объектом слежения являются когорта детей и плодов, родившихся от беременности сроком 20 нед и более в течение 1986 г. (т. е. определенное поколение), и их матери в период данной беременности и родов.
Наблюдение за избранной когортой по специальной программе было начато с момента установления врачом факта беременности при первом ее визите в женскую консультацию, осуществлялось на протяжении всего периода беременности и в момент ее исхода (родов или позднего выкидыша в течение базового для формирования когорты 1986 г.); наблюдение за родившимися живыми детьми было установлено с момента рождения и осуществляется проспективно.
В настоящем сообщении представлен анализ некоторых результатов, полученных в ходе функционирования вышеназванной системы слежения в Паневежисе и Паневежском районе Литовской ССР.
Литовская ССР, как и другие республики Прибалтики, имеет наиболее низкие среди республик СССР показатели смертности детей в возрасте до 1 года (в 1985 г.— 14,4 на 1000 родившихся, в 1986 г.— 11,6%). Более половины (54,2 %) всех случаев смерти детей до 1 года приходится здесь на неонатальный период (0—27 сут жизни) и объясняется причинами эндогенного происхождения (перинатальными причинами, врожденными аномалиями), причем 40,8% детей погибают на 1-й неделе жизни. Уровень неонатальной смертности в Литовской ССР в 1985 г. составлял 7,7%, а постнеонатальный — 6,5%.
Анализ динамики показателя младенческой смертности в Литовской ССР за последние 10 лет позволяет убедиться в существовании двух отчетливо выраженных тенденций. Первая заключается в динамически прогрессивном, стойком снижении постнеонатальной смертности (в 1,7 раза) в целом и в каждом из ее компонентов (в том числе смертности от болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний, смертности на дому, досуточной летальности). В настоящее время смертность детей в постнеонатальный период (28— 365 сут) также (на 1/3) обусловлена причинами, берущими свое начало в перинатальном периоде. Вторая тенденция состоит в очень незначительном снижении смертности новорожденных, происходящем на фоне высокой заболеваемости новорожденных как доношенных, так и недоношенных. Мало снизилась и мертворождаемость, что приводит к медленному снижению перинатальной смертности в целом.
Именно предупреждение и лечение патологических состояний плода и новорожденного, возникающих в перинатальный период, должны стать основным направлением развития профилактической программы в Литовской ССР и во всем Прибалтийском регионе.
Особенности течения перинатального периода определяют не только уровень младенческой смертности, но и в значительной степени состояние здоровья выживших детей. По данным специального проспективного когортного исследования, выполненного в 1985— 1987 гг. ВНИИ им. Н. А. Семашко совместно с Минздравом Литовской ССР в Паневежисе и Паневежском районе республики, лишь 67,5 % всех новорожденных являются здоровыми, 10,4 % имеют врожденную или приобретенную перинатальную патологию. Остальные (22,1 %) относятся к группе повышенного риска возникновения в дальнейшем отклонений в состоянии здоровья.
Установлено, что общий показатель заболеваемости новорожденных в перинатальный период составил 485,3 на 1000 родившихся, причем 1/3 этого показателя (156,9%) обусловлена ситуациями, связанными с диагнозом «крупный плод» (масса более 4000 г), и лишь 5,9      % (28,8%) — с недонашиванием беременности, а 6,4% (31,0 %) — с внутриутробной гипотрофией плода (табл. 1).

Таблица 1
Уровень и структура заболеваемости новорожденных в перинатальный период (Паневежис, 1986 г.)


Диагноз

Показатель на 1000 родившихся

Структура, % от плана

Родовая травма В том числе:

36,2

7,5

внутричерепная

1,4

0,3

другие виды травм, включая

34,8

7,2

перелом ключицы

17,6

3,6

парез

2,3

0,5

кефалогематома

14,9

3,1

Внутриутробная гипоксия плода

32,5

6,7

Асфиксия новорожденного

28,8

5,9

Другие респираторные расстройства

5,6

1,2

Инфекции, специфичные для перинатального периода

1,9

0,4

Гемолитическая болезнь

1,4

0,3

Врожденные аномалии

52,9

10,9

В том числе: дисплазия тазобедренного сустава

40,3

8,3

другие

12,6

2,6

Внутриутробная гипотрофия плода

31,0

6,4

Недоношенность

28,0

5,9

Функциональная незрелость

33,0

6,8

Перекошенность

1,9

0,4

Крупный плод

156,9

33,0

Гематологические нарушения

47,7

9,8

Заболевания, приобретенные на 1-й неделе жизни

3,2

0,7

Прочие

23,5

4,1

В среднем . . .

485,3

100,0

На долю врожденных аномалий приходится 10,9 % всей патологии, выявленной в перинатальном периоде (52, 9%); последний показатель формируется преимущественно за счет рано выявляемой дисплазии тазобедренных суставов (40,3 на 1000 родившихся).
Уровень родовых травм относительно невысок (36,2%, или 7,5 % от общего показателя), и они представлены преимущественно кефалогематомами (14, 9 %), переломами ключицы и парезами (19,9 %); внутричерепная мозговая травма встречается редко (в 0,3 % случаев, или 1,4 на 1000 родившихся) .
Относительно чаще в перинатальный период имеют место различного рода респираторные расстройства у плода и новорожденного (66,9%, или 13,8 % в структуре заболеваемости), представленные в основном внутриутробной гипоксией плода (32,5%) и асфиксией новорожденного (28,8%).
Структура же причин перинатальной смертности в Паневежисе иная: на долю внутриутробной асфиксии приходится 45,0 % всех случаев гибели детей (плодов) в этот период, пневмопатий — 15,0 %, геморрагической болезни (легочная форма) —20,0%, врожденных пороков (преимущественно ЦНС) и хромосомных болезней — 20,0 %.
Заболеваемость и смертность детей в перинатальный период в подавляющем большинстве случаев обусловлены неблагоприятным влиянием на плод со стороны материнского организма: различного рода экстрагенитальной и генитальной патологией, которой страдают женщины, а также осложнениями течения беременности и родов.
Среди контингента женщин, рожавших в Паневежисе в 1986 г., лишь 26,9 % могут быть отнесены к практически здоровым; у 56,9 % на фоне экстрагенитальной патологии развились те или иные осложнения беременности и родов, причем у 8,3 % беременных наблюдалось сочетание всех 3 видов патологии (группа наиболее высокого медицинского риска); 16,2 % страдали хроническими соматическими заболеваниями, не осложненными патологией, специфичной для периода беременности или родов. Общий уровень заболеваемости женщин в период беременности, родов и раннем послеродовом периоде был 1980,3 на 1000 женщин (табл. 2), причем только 15,8 % (т. е. 280,3%) приходилось на осложнения, связанные непосредственно с беременностью (нефропатия — 84,1%, угроза прерывания беременности— 100,3%). 38,0 % (или 753,7%) от общего показателя составляли осложнения, возникающие во время родов и родоразрешения (преждевременное излитие вод — 238,4%, аномалии родовой деятельности — 153,3%, диспропорции между размерами таза матери и головкой плода — 108,8%, аномалии костного таза — 96,0%, аномалии плаценты — 49,5% и пуповины — 38,6%, неправильное положение плода, преимущественно роды в тазовом предлежании — 37,6%).

Таблица 2
Заболеваемость (на 1000 наблюдавшихся) женщин (впервые выявленная) в период беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде (Паневежис, 1986 г.)

Но основная доля патологии (46,0 %, или 941,4%) приходилась на экстрагенитальные заболевания, осложняющие течение беременности и родов. Это в первую очередь заболевания мочеполовых путей (291,8%), в том числе пиелонефрит (73,2%) и кольпит, преимущественно трихомонозный (163,2%), артериальная гипертензия (106,8%), заболевания органов дыхания (98,9%), инфекционные болезни (16,8%). У каждой 10-й беременной (108,8%) было диагностировано ожирение.
Высокий уровень патологии, осложнившей течение беременности и родов, обусловливался особенностями современного контингента рожающих женщин. Более половины его (55,0 %) составляли первородящие, для которых характерен самый высокий уровень осложнений в родах. Среди первородящих был довольно высок процент юных матерей (6,7), зачастую рожавших вне брака или регистрировавших брак из-за наступления беременности (37,1 %    —   16—19-летних, 45 % — у 20—24-летних), что нередко приводило к психосоциальному стрессу, неблагоприятно влияющему на течение беременности и родов. Первобеременные составляли 88,2 % первородящих, у остальных (11,8 %) отмечались один (3,4 %) или более (0,4 %) искусственных абортов, один (7,1 %) или более (0,9 %) самопроизвольных выкидышей.

Особенно неблагоприятен был акушерский анамнез у первородящих 30 лет и старше, составлявших 9,4 % всех первородящих, у которых более чем в 25 % случаев предшествующие беременности заканчивались искусственными, а чаще — самопроизвольными абортами.
Среди повторнородящих, которые составляли 45,0 % всего рожающего контингента, преобладали вторые роды (35,2%); третьи же (7,4%), четвертые и так далее роды были относительно редки (2,4 %), причем в анамнезе у повторнородящих женщин имели место искусственные или самопроизвольные аборты. Следует также отметить, что в 25,5 % случаев интервал между последним абортом и настоящими родами был менее 12 мес.
В целом у всех повторнобеременных предшествующая беременность закончилась нормальными родами лишь в 63,5 % случаев, искусственным абортом — в 20,7 %, самопроизвольным выкидышем — в 11,7 %, преждевременными родами — в 3,1 %, внематочной беременностью — в 1,6% случаев.
Отмеченные особенности рожающего контингента женщин (высокий уровень хронической экстрагенитальной и генитальной патологии, высокий удельный вес неблагоприятного акушерского анамнеза) настоятельно требуют оздоровления их до наступления беременности, однако опрос показал, что только 12 % этих женщин обследовались и лечились перед наступлением беременности, преимущественно по поводу бесплодия и имевшихся в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Мало применяется и прерывание беременности по медицинским показаниям как в ранние, так и в поздние сроки беременности (при наличии у плода тяжелой врожденной патологии), что связано с недостаточным развитием генетической службы и слабым внедрением методов внутриутробной диагностики повреждений плода в практику работы родовспомогательных учреждений Паневежиса и Паневежского района.
Подавляющая часть (95,9 %) женщин репродуктивного возраста, рожавших в 1986 г., была занята в общественном производстве, лишь 2,2 % составляли домохозяйки, 1,9%—студентки, 54,8 % — рабочие и 41,1 % —  служащие. По мнению врачей, 44,2 % рабочих и 10,1 % служащих имели условия труда, неблагоприятно сказывающиеся на течении беременности и родов.
При наличии сравнительно высокого культурного и образовательного уровня беременных (84,2 % имели среднее и средне-специальное образование, % — высшее) лишь 85,4 % стали на учет в женской консультации в ранние сроки (до 12 нед беременности), 14,0 % — в сроки 13—27 нед и 0,6 % — позже 28 нед (все они не состояли в браке). Подавляющее большинство беременных посетили акушера-гинеколога 11 —15 раз (58,0%), 29,3            % — более 16 раз, 12,7 % — менее 10 раз. Из числа наблюдавшихся 88,9    % беременных 4 раза и более посетили других специалистов женской консультации (терапевта, стоматолога) и только 0,2 % женщин, поздно вставших на учет, не обследовались специалистами.

В целом, деятельность женской консультации по антенатальной охране плода представляется достаточно эффективной, поскольку при наличии высокого уровня экстрагенитальной патологии осложнения, связанные непосредственно с беременностью, развиваются относительно редко. Чаще возникают осложнения в родах, значительная доля которых является результатом диспропорции между размерами таза матери и крупным плодом, а также следствием неблагоприятного акушерского анамнеза. Необходимо более тщательно осмыслить тактику щадящего родоразрешения с учетом особенностей современного контингента женщин.
Достаточно хорошо налажена преемственность в наблюдении за матерью и ее ребенком всеми звеньями системы охраны материнства и детства: при информации о выписке ребенка из родильного дома под наблюдение детской поликлиники сразу сообщается и группа здоровья новорожденного.
Практически все новорожденные из группы риска и 3-й группы здоровья посещаются педиатром на дому в первый день после выписки. Как было сказано выше, смертность детей в постнеонатальном периоде в республиках Прибалтики находится на самом низком в стране уровне (в Литовской ССР она составляла в 1985 г. 5,5% в городах и 8,7% в сельской местности), но это значительно выше, чем в экономически развитых странах Европы. Основным резервом снижения постнеонатальной смертности являются болезни органов дыхания, на долю которых в Литовской ССР приходится 20,8 % всех случаев смерти детей в этот период в городах и 39,8           % — в сельской местности. 49,8 % постнеонатальной смертности в городе и 23,2 % на селе обусловлены тяжелыми врожденными пороками развития, снижение смертности от которых практически возможно лишь при условии развития внутриутробной диагностики поражений плода с последующим прерыванием беременности. Лечение тяжелых врожденных пороков на современном этапе не дает стойкого эффекта и ведет к увеличению в обществе инвалидов с детства.
В структуре заболеваемости детей на первом году жизни также преобладают болезни органов дыхания, на долю которых приходится 45,9 % (или 1803,8 на 1000 детей) всей патологии. На 2-м месте (13,1 %) — болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (514,5%), причем 83,4 % болезней этого класса приходится на рахит (430,0%) и 8,9 % (46,0%) — на паратрофию. На 3-м месте (11,0%) — отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (432,4%), на 4-м (4,3%) —болезни органов пищеварения (168,1 %), на 5-м (3,9 %) — болезни кожи и подкожной клетчатки (153,1 %), представленные на 90 % экссудативным диатезом, на 6-м (3,6 %) — инфекционные и паразитарные болезни (47,9%), на 7-м (3,5%) —травмы и отравления (139,9%), врожденные аномалии занимают 8-е место (3,3 %) в структуре заболеваемости (131,7%). Общий показатель заболеваемости детей на первом году жизни составил в Паневежисе 3932,9 на 1000 детей наблюдаемой когорты, что на 13,8 % ниже, чем в Липецке (4465,0%), преимущественно за счет более низких уровней распространенности болезней органов дыхания, пищеварения и особенно перинатальных заболеваний в Паневежисе.
Индекс здоровья, т. е. процент не болевших на первом году жизни детей, составил всего 7,1. В целом же к практически здоровым детям к концу года жизни было отнесено 28,4 % детей. К этому времени в популяции снизилась до 4,8 % доля детей с врожденной и приобретенной хронической патологией за счет гибели детей с наиболее тяжелыми поражениями, но увеличилась доля детей в группе риска за счет включения в нее детей с проявлениями рахита, экссудативного диатеза и часто болеющих ОРЗ. Основные усилия педиатрической службы следует направить в первую очередь на профилактику этих видов патологии.
В настоящее время общепризнано, что грудное вскармливание является важным фактором сохранения здоровья ребенка на первом году жизни, его полноценного физического и психоэмоционального развития. Отечественная школа педиатров последовательно отстаивала неоспоримые преимущества грудного вскармливания даже в тот период (40—70-е годы), когда в экономически развитых зарубежных странах (особенно в США) признавалась возможность безболезненной замены его разного рода смесями. Сейчас эти позиции пересмотрены во всем мире.
Однако традиции грудного вскармливания детей первого года жизни в Прибалтийском регионе, как об этом можно судить по данным нашего исследования в Паневежисе, очень ослаблены. Уже к 3 мес почти 1/2 детей (43,1 %) находятся полностью на искусственном вскармливании, к 6 мес — 3/4 (74,5%), к 9 мес только 2,8 % матерей кормят ребенка грудью, а к 12 мес — всего лишь 0,2 %.
В то же время аналогичное исследование, проведенное ВНИИ им. Н. А. Семашко в Липецке и Фергане Узбекской ССР, показало, что в других регионах эта проблема стоит менее остро. Так, в Липецке к 3 мес продолжают кормить грудью 86,8 % матерей, к 6 мес — 1/2 (50,1 %), к 9 мес — 1/3 (36,7 %) и к 12 мес — 1/4 матерей (24,9%). Что касается Ферганы, то подавляющая часть матерей (72,6 %) кормят ребенка грудью до конца первого года жизни, причем женщины коренных национальностей и татарки — практически все (92,8%).
Именно с характером вскармливания можно связать высокий уровень паратрофий (46,0%) и в определенной степени рахита (430,1%) в Паневежисе, а также наличие значительной доли детей с избыточной массой тела. В Липецке уровень этой патологии значительно ниже (соответственно 8,9 и 32,7%), хотя последнее может быть связано и с недооценкой проявлений рахита.
Исходя из проведенного анализа, приоритетными направлениями при разработке программы по укреплению здоровья матери и ребенка, снижению детской смертности в Прибалтийском регионе можно рассматривать следующие:

  1. антенатальная охрана плода, включая охрану здоровья девушки и женщины до наступления беременности: совершенствование форм и методов диспансеризации женщин фертильного возраста, девочек-подростков, беременных женщин и кормящих матерей, оказание им социально-правовой помощи;
  2. развитие медико-генетической помощи населению с целью профилактики врожденной и наследственно обусловленной патологии;
  3. широкое применение современных методов пренатальной диагностики патологии плода с целью своевременной коррекции и предупреждения рождения детей с тяжелой врожденной патологией;
  4. совершенствование методов ведения беременности и родов при патологии у матери, повышение уровня лечебной помощи недоношенным и больным новорожденным;
  5. оптимизация репродуктивного поведения женщин за счет распространения практики планирования семьи, пропаганда и обеспечение современными средствами контрацепции с целью профилактики абортов, увеличения интергенетических интервалов, особенно при неблагоприятном исходе предшествующей беременности;
  6. дальнейшее совершенствование методов работы с матерями и семьями высокого социального риска (матери-одиночки, подростки, употребляющие алкоголь и наркотики и др.) и медико-социальной помощи им; чтобы матери их этих групп реже отказывались от своих детей, целесообразно создавать дома-интернаты для совместного пребывания нуждающихся в социальной поддержке одиноких матерей со своими малышами до исполнения им 1,5—2 лет, что позволит создать условия для социальной адаптации одинокой юной матери в обществе;
  7. обеспечение сбалансированного питания населения с целью профилактики авитаминозов, анемий и особенно ожирения у матерей и детей, пропаганда грудного вскармливания;
  8. усиление контроля за выполнением законодательства по охране труда женщин: приоритетное решение вопросов улучшения условий труда женщин, совершенствование правовых норм использования женского труда в промышленном и сельскохозяйственном производстве.

Разработка и реализация Комплексной программы по охране здоровья женщин-матерей и детей, снижению детской смертности в регионе Прибалтийских республик и Белорусской ССР на 1985—1995 гг., которая разработана в настоящее время Минздравом СССР совместно с министерствами союзных республик, имеют большую социальную значимость, так как в определенной степени данный регион может служить моделью наиболее оптимального подхода к охране материнства и детства в нашей стране.