УДК 364.444: |364.65-053.2+364.65-055.26
P. К. Игнатьева, H. И. Кадеркаева, Т. Н. Проклова
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОЖАЮЩЕГО КОНТИНГЕНТА ЖЕНЩИН В РЕГИОНАХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, Москва

Известно, что для разработки региональных программ по охране здоровья женщин-матерей и детей, снижению младенческой смертности, а также для оценки эффективности их внедрения требуется прежде всего надежная информация о состоянии здоровья и развитии детей и определяющих их факторах в условиях конкретных регионов. Поэтому изучение особенностей формирования здоровья детей, начиная с самых ранних этапов внутриутробной жизни, в различных регионах нашей страны является актуальной задачей.
Исследования состояния здоровья детей, в том числе и раннего возраста, проводятся довольно широко. Однако все они выполняются по разным методикам и результаты их мало сопоставимы между собой, что не позволяет с достоверностью говорить о характере и специфике региональных различий. Учитывая теснейшую взаимосвязь организмов матери и внутриутробно развивающегося плода [2], важным является знание об изменениях, происходящих в организме беременной, и факторах окружающей социальной среды, определяющих условия внутриутробного развития плода и здоровья детей на ранних этапах жизни.
В условиях нашей многонациональной страны с регионами, резко различающимися по характеру воспроизводства населения, уровню социально-экономического и культурного развития, наиболее перспективным представляется проведение на единой методической основе комплексных социально-гигиенических исследований одновременно на нескольких территориях, репрезентативно отражающих специфику различных регионов [3].
Для этих целей отделением проспективных региональных социально-гигиенических исследований ВНИИ СГЭ и УЗ им. Н. А. Семашко была разработана «Система проспективного динамического слежения за состоянием здоровья беременных, новорожденных и детей», которая обеспечивает на популяционном уровне сбор, накопление, хранение и статистическую обработку с применением современных ЭВМ разнообразной информации о состоянии здоровья и динамике развития подрастающего поколения и факторах, оказывающих на него влияние. В качестве основного источника информации используется формализованная медицинская документация для детских и родовспомогательных учреждений экспериментального образца [4—8].
Приказом Минздрава СССР от 17.05.85 «О создании системы слежения за состоянием здоровья беременных, новорожденных и детей первого года жизни в регионах с различным уровнем детской смертности» разработанная нами система была внедрена на 3 территориях, репрезентативно представляющих регионы с низким (Паневежис Литовской ССР), средним (Липецк РСФСР) и высоким (Фергайа Узбекской ССР) уровнем младенческой смертности, при участии сотрудников органов и учреждений здравоохранения выбранных регионов.
По данным Всесоюзной переписи населения 1989 г., в Паневежисе проживали 126 000, в Липецке — 450 000, в Фергане — 100 000 человек [9]; показатели рождаемости составляли соответственно 18,2, 16,3 и 22,3 %, показатели смертности детей до 1 года —  11,9, 15,5 и 40,0 на 1000 родившихся.
Выбор городских поселений в качестве баз исследования связан с тем, что на современном этапе развития общества, в эпоху НТР, когда быстрыми темпами идет развитие промышленности и крупных индустриальных центров, условия жизни населения в которых отличаются специфическими особенностями, вопросы охраны здоровья женщин и детей в этих центрах приобретают особо важное значение. Согласно данным Всесоюзной переписи населения, в городах проживают 66 % населения страны, в том числе в РСФСР 74 %, в Литовской ССР 68 %, в Узбекской ССР 41 % [9].
Все 3 города имеют развитую промышленность. В индустрии Липецка ведущее место занимают черная металлургия, машиностроение и металлообработка, в Паневежисе — электронная, электротехническая и легкая промышленность, в Фергане — нефтехимическая (производство минеральных удобрений, химических волокон) и легкая (хлопкоочистительное, хлопчатобумажное, шелкомотальное производства). Фергана в определенной степени может рассматриваться как модель перехода в социально-экономическом развитии среднеазиатского региона от типично сельскохозяйственного уклада к индустриальному. Этим определяется и национальный состав населения города: если в сельской местности среднеазиатских республик проживает почти исключительно коренное население, то в столицах и крупных промышленных городах значителен процент мигрантов из европейской части СССР, которые привлекаются для работы на промышленных предприятиях, поскольку местное население зачастую не обладает необходимой для этого квалификацией и предпочитает заниматься традиционными видами труда. Это проявляется и в национальной структуре рожающего контингента женщин: среди рожениц в Фергане узбечки составляли 42 %, татарки — 15 %, мигранты из европейской части страны —  43 %. В Липецке проживает преимущественно русское население (98,2 % рожениц), в Паневежисе — преимущественно литовцы (92,6 %).
Объектом настоящего исследования были когорты детей, родившихся в Паневежисе, Липецке и Фергане с 1 января по 31 декабря 1986 г. у местных жительниц, и их матери в период настоящей беременности и родов. Следовательно, единицей наблюдения являлась пара мать — ребенок (плод). В Паневежисе в 1986 г. закончили беременность родами и поздними выкидышами 2050, в Липецке — 7249, в Фергане — 4549 женщин.
Проведенная в рамках исследования оценка социально-демографического состава современного контингента рожениц показывает, что подавляющее большинство наблюдавшегося контингента женщин были заняты в общественном производстве (91—95 %) или учились (2,0—4,8 %). Наибольшая доля женщин, не занятых на производстве, принадлежала к коренному населению Ферганы (9,8 % против 3,0 % женщин европейского населения и 1,7 % татарок); в Липецке домохозяйки составляли 1,3%, в Паневежисе — 2,2 %. В Паневежисе и Фергане среди рожающих преобладали лица рабочих профессий, в Липецке — служащие. Коренные жительницы Ферганы достоверно чаще заняты физическими видами труда, их также больше среди педагогов и врачей. Изучение условий производственной деятельности беременных выявило необходимость перевода их на другую работу в 16—18 % случаев. Однако до 7 % женщин в Липецке и 12 % в Фергане из числа нуждавшихся в оптимизации условий труда не были своевременно трудоустроены администрацией предприятий.
Среди беременных преобладали женщины со средним и средним специальным образованием (76—83 %). В Фергане доля лиц с начальным и неполным средним образованием была наиболее высока у коренного населения (7,6 % против 3,0 % среди европейского населения, 1,6 % — в Паневежисе, 1,7 % — в Липецке).
Как и на других территориях, имеющих низкий уровень рождаемости, в Паневежисе и Липецке основная масса рожениц — первородящие (соответственно 53,5 и 50,5 %), на долю 2-х родов приходится 38,1 и 42,1 %, 3-х и последующих — 8,4 и 7,4 %. В Фергане средний уровень рождаемости поддерживается повторными родами (3-и роды составляют 17,5 %, 4-е и последующие — 12,5%). Наиболее высока доля родов 3—4-й и более очередности у коренного населения — 43,3 % против 20,4 % среди европейского населения и 22,2 % у татарок. Таким образом, европейское население Ферганы имеет установку на большую детность, чем проживающие в Липецке и Паневежисе. Но в то же время полученные данные по Фергане подтверждают наметившуюся в городских поселениях среднеазиатского региона тенденцию к переходу от многодетной семьи к среднедетной [10]. 11,0 % первых родов в Паневежисе, 16,8 % в Липецке и 18,3 % в Фергане имеют место в подростковом возрасте (моложе 19 лет), причем в Фергане это свойственно преимущественно европейскому населению (23,9 %), в меньшей степени коренному (17,2 %). В целом основу современного контингента рожениц составляют женщины молодого возраста — 20—29 лет (67,5— 72,2%).

На всех территориях настоящая беременность в значительной мере развивается на фоне предшествующих неблагоприятных исходов беременности и родов (искусственные и самопроизвольные аборты, внематочная беременность, преждевременные роды): в Паневежисе в 20,2 %, Липецке в 35,5 %, Фергане в 44,4 % случаев. Большинство первородящих являются первобеременными (в 79,9—88,2 % случаев), но в 20,1 % в Липецке, в 18,3 % в Фергане и в 11,8% в Паневежисе даже у первородящих имеет место отягощенный акушерский анамнез. Особенно велика эта доля (23,8 %) среди рожениц европейского происхождения в Фергане, где 13,6 % первородящих имеют в анамнезе искусственные аборты, а 9,6 % — самопроизвольные выкидыши. Отягощенность акушерского анамнеза во всех городах нарастает с возрастом. В целом же среди рожающего контингента доля женщин, не имевших в анамнезе медицинских абортов, была в Липецке и Фергане (63,3 и 64,8 %) значительно ниже, чем в Паневежисе (86,5 %), что в определенной мере свидетельствует о большей культуре контрацепции в республиках Прибалтики.
У рожениц в Фергане, особенно среди лиц коренной национальности и татарок, значительно чаще наблюдается короткий интервал между родами (12— 24 мес), чем у рожениц Липецка и Паневежиса (38,4 % случаев против 27—28 %), хотя по частоте родов через очень короткий (менее 12 мес) интервал статистически достоверных различий среди рожениц Ферганы не обнаружено, что связано, по всей вероятности, с практикой более длительного грудного вскармливания, характерной как для коренного, так и некоренного населения Средней Азии (11,4— 13,5%). Среди европейских женщин, проживающих в Фергане, наиболее высока и доля женщин, рожающих вне брака (17,3 %), по сравнению с коренным населением (8,1 %). В целом вне брака в Паневежисе родилось 5,1 %, в Липецке — 6,6 %, в Фергане — 12,9 % детей. Кроме того, примерно у каждой 5-й первородящей в Липецке и Паневежисе брак был зарегистрирован уже во время настоящей беременности, тогда как у жительниц Ферганы этот факт выявляется значительно реже (5,6 %).
Установлено, что лишь у 30,3 % женщин в Паневежисе, 24,5 % в Липецке и 17,2 % в Фергане настоящая беременность и роды протекали физиологически без каких-либо осложнений и сопутствующих заболеваний. В Фергане наиболее велик и удельный вес женщин, имеющих сочетание нескольких видов патологии,— 43,5 % против 34 % в Липецке и 26,3 % в Паневежисе (табл. 1).

Таблица 1
Распределение современного контингента рожающих в обследуемых городах по группам в зависимости от наличия и характера патологии у них в течение беременности и родов (в % к итогу)


Группа женщин

Паневежис

Липецк

Фергана

Практически здоровые

30,3

24,5

17,2

Имевшие только осложнения, присущие беременности

10,0

10,8

10,7

Имевшие только осложнения родов

17,1

13,4

7,7

Перенесшие острые соматические заболевания в период беременности и родов

5,2

5,8

8,8

Имевшие сопутствующие хронические соматические заболевания

11,1

11,6

12,1

Имевшие хроническую соматическую патологию и перенесшие во время беременности острое заболевание

1,5

1,9

6,4

Имевшие осложнения как беременности, так и родов, присущие данным периодам

4,2

8,4

5,0

Имевшие осложнения беременности на фоне хронической и острой соматической патологии

8,5

9,7

17,0

Имевшие осложнения родов на фоне хронической и острой соматической патологии в период беременности

6,3

7,6

7,4

Имевшие осложнения беременности, родов и послеродового периода в сочетании с соматической патологией (острой и хронической)

5,8

6,3

7,7

Таблица 2
Частота и характер патологии (в %), выявленной учреждениями родовспоможения во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде у женщин в обследуемых городах, беременность которых закончилась родами и поздним выкидышем в течение 1986 г.*


Группы диагнозов (по МКБ-9)                                                                                                                              

Паневежис

 Липецк

Фергана

1. Осложнения, связанные преимущественно с беременностью

268,1

403,0

521,6

Рвота беременных

8,8

29,6

56,0

Отеки беременных

62,3

86,1

118,9

Нефропатия и эклампсия

84,1

66,8

136,0

Угроза прерывания беременности

99,9

192,4

171,2

Многоводие

8,8

15,6

13,3

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода

2,4

8,3

2,7

Другие

1,8

4,2

23,5

II. Осложнения, возникающие преимущественно во время родов и родоразрешения

417,4

493,2

474,1

Неправильное положение и предлежание плода

37,6

36,8

40,5

Аномалии костного таза

8,8

6,2

30,0

Диспропорции плодно-материнского происхождения

29,4

12,5

53,3

Длительный безводный период (12 ч и более)

70,0

116,7

66,1

Аномалии родовой деятельности

152,9

187,8

162,7

Осложнения со стороны плаценты

49,4

62,2

42,1

Патологические состояния пуповины

38,2

50,8

22,9

Кровотечения

10,6

12,9

12,8

Другие

20,5

7,3

43,7

III. Заболевания, осложняющие беременность, роды и ранний послеродовой период

917,1

1139,5

2140,3

Артериальная гипертензия

105,8

93,9

167,5

Хронические ревматические болезни сердца

7,1

9,3

89,1

Анемия

111,7

286,3

668,8

Инфекционные болезни

16,5

47,2

103,5

Инфекции мочеполовых путей

291,0

110,0

405,3

В том числе пиелонефрит

72,9

97,5

153,1

ОРВИ и грипп

21,8

58,6

110,9

Хронический тонзиллит и другие заболевания органов дыхания
Болезни щитовидной железы

77,0

110,5

109,9

 

17,6

 

37,9

 

17,6

Ожирение

108,8

198,1

162,7

Варикозное расширение вен нижних конечностей

28,8

29,1

74,7

Аномалии мягких тканей и органов таза

7,6

8,8

6,9

Другие

123,4

149,8

223,4

IV. Осложнения послеродового периода

4,7

8,9

32,0

Итого...

1607,3

2044,6

3168,0

Это и определяет значительно более высокий общий уровень патологии беременности, родов и раннего послеродового периода, выявленный в Фергане — 3168,0 %, по сравнению с Липецком (2044,6 %) и Паневежисом (1607,3 %) (табл. 2). В структуре патологии во всех городах преобладают хронические соматические заболевания, сопутствующие беременности и родам и осложняющие их течение (от 56 до 68 %). Высокий уровень соматической патологии в Фергане (2140,3 %) определяется в значительной степени анемиями средней и тяжелой степени тяжести, а также инфекциями мочеполовой системы (более 1/4 из них — пиелонефрит). Особую тревогу вызывает высокая заболеваемость женщин этого региона вирусным гепатитом (36,7 о/оо), который совсем не встречался на других территориях. Кроме того, 24,5 женщин из 1000 обследованных беременных являются вирусоносителями гепатита В.
Обращает на себя внимание тот факт, что среди рожающих в этом городе по сравнению с другими уровень хронических ревматических болезней сердца почти в 10 раз выше (89,1 %), что наряду с высоким уровнем хронических тонзиллитов свидетельствует о низком качестве медицинской помощи педиатрической и ревматологической служб города.

Значительную часть выявляемых на всех территориях заболеваний составляет ожирение: оно регистрируется у каждой 5-й беременной в Липецке, у каждой 6-й в Фергане и у каждой 10-й в Паневежисе.           
Высокие уровни соматических заболеваний обусловливаются наличием их у женщин задолго до наступления беременности. Они были установлены к моменту первичного обращения беременной в женскую консультацию у 50 % женщин в Фергане, у 37 % в Липецке и у 1/3 в Паневежисе.
На фоне хронической соматической патологии часто развиваются различные осложнения беременности, уровень которых также наиболее высок в Фергане (521,6 % против 403,0 % в Липецке и 268,1 % в Паневежисе). Обращает на себя внимание высокий показатель угрозы прерывания беременности в Фергане (171,2 %) и особенно в Липецке (192,4 %) по сравнению с Паневежисом (99,0 %).
Частота осложнений, возникающих непосредственно во время родов и родоразрешения, по сравниваемым городам различается незначительно (соответственно 417,4, 493,2 и 474,1 %), но в Липецке встречается примерно в 2 раза чаще такое осложнение, как длительный безводный промежуток (116,7 % против 70,0 и 66,1 %). Среди рожениц Ферганы наиболее часто были распространены аномалии костного таза (30 % против 6—8 % в других городах) и диспропорции плодноматеринского происхождения (53,3 % против 13—29%).
Состояние здоровья матери оказывает существенное влияние на новорожденных в перинатальный период, в значительной степени определяя уровни перинатальной и младенческой смертности, а также состояние здоровья выживших новорожденных. Эти вопросы предполагается осветить в наших последующих публикациях, отражающих результаты настоящего комплексного проспективного лонгитудинального исследования.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Население СССР в 1987 г.: Статистический сборник Госкомстата СССР.— М., 1988.
  2. Гармашева Н. Г., Константинова Η. Н. Введение в перинатальную медицину.— М., 1978.—С. 13—33.
  3. Серенко А. Ф., Игнатьева Р. К. // Советское здравоохранение —1979.—№ 11.—С. 19—29.
  4. Игнатьева Р. К. // Там же.— № 8.— С. 35— 40.
  5. Игнатьева Р. К., Кадеркаева И. И., Карпова О. Б. // Там же.— 1985.— № 10.— С. 24— 31.
  6. Игнатьева Р. К., Кадеркаева Н. И. //Там же.— 1986.—№ 12.—С. 31—37.
  7. Игнатьева Р. К., Дауева С. И. //Там же.— № 9.— С. 34—41.
  8. Игнатьева Р. К., Янина В. И. //Здравоохранение Рос. Федерации.— 1985.— № 6.— С. 12—15.
  9. О предварительных итогах Всесоюзной переписи населения СССР 1989 г. Сообщение Госкомстата СССР // Правда. — 1989. — 29 апреля.— С. 2—3.
  10. Алиярзаде Ж. А. Комплексное социальногигиеническое исследование здоровья беременных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М„ 1988.