1990 УДК 616-082-039.57:008
M. В. Потехина, В. Н. Щербаков, С. А. Леонов (Москва), Е. Е. Пенин (Кишинев),
Е. Н. Полотайко (Львов), Г. Б. Платонова (Рига)
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

Стратегия ускорения развития поликлинических учреждений — это прежде всего полное и повсеместное удовлетворение потребности населения в бесплатной, общедоступной, квалифицированной амбулаторно-поликлинической помощи за счет усиления профилактической направленности в работе поликлиник, улучшения организации и качества лечебно-диагностического процесса, соблюдения оптимальных сроков лечения больных, эффективных с социальных, медицинских и экономических позиций. Сущность такой стратегии — в новом качестве роста: всемерной интенсификации работы поликлиник на основе внедрения прогрессивных технологий, перестройки хозяйственного механизма, повышения эффективности форм управления, организации и стимулирования труда персонала.
Важную роль в реализации указанной стратегии призвано сыграть совершенствование информационно-статистического обеспечения поликлиник. С этой целью на основе экспериментальных работ, проведенных во ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава СССР, 29 сентября 1989 г. утвержден специальный учетный документ «Талон амбулаторного пациента» (ф. № 025-6/у—89 и ф. № 025-7/у—89), обладающий рядом принципиально новых особенностей, способствующих повышению эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ).

Приложение 1

Первая особенность заключается в переориентации медицинского персонала с количественных на качественные показатели работы, с промежуточных на конечные результаты деятельности поликлиники и ее специализированных отделений (кабинетов).
Как известно, конечные результаты деятельности АПУ делятся на внешние и внутренние.

Внешние конечные результаты оцениваются по вкладу поликлиники в дело сохранения и укрепления здоровья прикрепленных контингентов, проживающих на обслуживаемой территории. На основании информации, содержащейся в «Талоне амбулаторного пациента», возможно получение в динамике следующих внешних конечных результатов: общей заболеваемости; заболеваемости с временной утратой трудоспособности; инвалидности; распределения обслуживаемых контингентов по группам здоровья.
Внутренние конечные результаты оцениваются по итогам деятельности поликлиники и ее функциональных служб, отдельных врачей, направленной на наиболее полное и повсеместное удовлетворение потребности обслуживаемых контингентов в квалифицированной амбулаторно-поликлинической помощи. В этой связи следует подчеркнуть, что конечные результаты деятельности поликлиники и ее специализированных подразделений различны. Их дифференциация осуществлялась с учетом принципа специализации (разделения) и кооперации труда персонала, совместно участвующего в профилактике, диагностике и лечении каждого пациента, нуждающегося в квалифицированной амбулаторно-поликлинической помощи.
Конечные результаты деятельности специализированного отделения (кабинета) отражает показатель — «Число первичных случаев поликлинического обслуживания». Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. При этом первичный случай обслуживания — это первый в текущем календарном году случай обращения пациента к специалисту с данной целью. «Талон амбулаторного пациента» позволяет получить статистическую характеристику каждого случая поликлинического обслуживания с позиций цели (лечебно-диагностической, консультативной, диспансерного наблюдения, профилактического осмотра, медико-социальной, прочих); периодичности (первичной, повторной); объема оказанной помощи в числе посещений, выполненных в поликлинике и на дому.
Достижение более высоких конечных результатов деятельности отделения (кабинета) будет зависеть от сокращения числа необоснованных посещений при каждом случае поликлинического обслуживания; уменьшения числа повторных случаев поликлинического обслуживания; увеличения доли случаев с профилактической целью в общем числе первичных случаев поликлинического обслуживания.
Конечные результаты деятельности АПУ отражает показатель «Количество лиц, получивших квалифицированную поликлиническую помощь». Для формирования этого показателя необходим полицевой учет каждого случая поликлинического обслуживания и создание соответствующего банка данных на каждое лицо, обратившееся в поликлинику. Положительную динамику конечных результатов деятельности поликлиники будут характеризовать увеличение совокупного объема специализированной помощи на каждое лицо, обратившееся в АПУ; возрастание доли лиц, получивших квалифицированную помощь, в общей совокупности прикрепленного населения; сохранение и укрепление здоровья населения за счет наиболее полного охвата прикрепленного контингента квалифицированной профилактической помощью.
Второй особенностью талона является его многофункциональное назначение. В одном статистическом документе сконцентрирована информация о пациенте, враче, болезни, объеме поликлинической помощи (см. Приложение 1).
Так, для характеристики пациента выделены следующие реквизиты: пол, возраст, место жительства, отношение к работе, вид травмы, диспансеризация, инвалидность, временная нетрудоспособность.
Реквизиты, характеризующие врача, включают коды врачей, начавших и закончивших лечение, объем и виды оказываемой помощи, диспансерное наблюдение.
Реквизиты, характеризующие болезнь, позволяют обеспечить регистрацию заболеваний. В частности, для диагноза основного и сопутствующих, заболеваний требуется указать характер заболеваний: впервые в жизни зарегистрированное острое заболевание, новое или известное ранее хроническое заболевание, обострение хронического заболевания. Получение этих данных необходимо для определения контингентов, формирующих потоки больных, выделения лиц, требующих повышенного внимания, распределения их в соответствии с кратностями заболеваний, посещений и вкладам в общие показатели заболеваемости, т. е. практически для создания реальной и перспективной модели контингентов, обслуживаемых врачом, отделением, поликлиникой.
Реквизиты, характеризующие объем поликлинической помощи, позволяют получить объективную статистическую информацию: количественные показатели работы каждого врача-специалиста, группы специалистов, отделения, поликлиники в целом; количественные показатели, характеризующие объем специализированной поликлинической помощи на каждый случай обслуживания пациента, а также в совокупности на каждое лицо, обратившееся в АПУ.
Иными словами, «Талон амбулаторного пациента» позволяет получить объективную статистическую информацию, необходимую для планирования и анализа деятельности поликлиники и ее специализированных отделений (кабинетов), дифференцированной оценки и оплаты труда персонала.
Третья особенность состоит в том, что впервые вводится понятие «законченность» случая поликлинического обслуживания. Законченным следует считать такой случай обслуживания пациента, когда цель обращения достигнута.
В результате совместной работы авторов статьи с лечащими врачами и врачами-статистиками АПУ, участвующими в эксперименте по апробации «Талона амбулаторного пациента», были разработаны принципиальные установки, при каких условиях случай поликлинического обслуживания считать законченным.
Необходимо подчеркнуть, что этот раздел работы мы считаем наиболее сложным. Действительно, если случай госпитализации всегда имеет четко очерченные границы, определяемые сроками пребывания в стационаре, то в поликлинике, согласно требованиям государственной статистики, ранее было принято фиксировать каждое посещение пациента. При этом никогда не ставилась цель посмотреть на обращение с позиции его законченности. Законченность случая поликлинического обслуживания относительно просто просматривается при заболеваниях, сопровождающихся временной утратой трудоспособности.
Нами разработаны установки на законченность случая обслуживания для различных категорий здоровых и больных пациентов, обращающихся в поликлинику с любой вышеназванной целью.
Четвертая особенность заключается в специфике технологии заполнения талона. Каждый талон должен храниться в кабинете врача-специалиста до тех пор, пока случай поликлинического обслуживания не будет закончен. Как показали результаты экспериментальной апробации талона, оптимальный срок хранения талонов составляет не более 3 нед. Правда, для некоторых хронических заболеваний и ряда травм этот период может быть более длительным. За это время врач обязан сделать все от него зависящее, чтобы случай был закончен, иными словами, чтобы цель обращения была достигнута. Безусловно, возможно наличие определенного числа законченных случаев как по вине больного (например, из-за нежелания являться к врачу, несмотря на все настойчивые приглашения), так и в связи с неудовлетворительной организацией лечебно-диагностического процесса в поликлинике (отсутствия необходимых консультантов, невозможности провести требуемое исследование и т. п.). Тем не менее такая технология заполнения учетного документа способствует формированию активной позиции врача в отношении любого пациента поликлиники. Подробно она описана в типовой инструкции, утвержденной Минздравом СССР.

Введение новой учетной формы может также способствовать повышению роли заведующих отделениями в работе по контролю за качеством ведения больных. Так, объектом оценки со стороны заведующих отделениями в первую очередь могут стать незаконченные случаи обслуживания (выявление их причин), случаи обслуживания в связи с заболеваниями, по поводу которых имеется 5 посещений и более; случаи обслуживания, продолжающиеся в целом более 1 мес, а при наличии листка нетрудоспособности более 20—25 дней и др.
Новая система учета переориентирует мышление врачей, поставив в центре их внимания лицо, обратившееся в поликлинику. В этих условиях они становятся прямо заинтересованными в рациональном использовании своего рабочего времени за счет сокращения числа необоснованных посещений. Основное значение в предлагаемой системе придается усилению эффективности первичного контакта врач — пациент и связанному с этим увеличению числа первичных случаев обслуживания с профилактической целью, проведению с пациентами объема работы, минимизирующей повторные обращения. Безусловно, это потребует пересмотра отношения врача к пациенту, расширения прав врачебного персонала на увеличение сроков единовременной выдачи больничного листка в соответствии с характером и тяжестью заболевания.
Новая статистическая форма использована нами для разработки научно обоснованной методики планирования и углубленного анализа деятельности поликлиники и ее специализированных отделений, конкретных врачей.
В основу этой методики положена сбалансированная система показателей (количественных и качественных), позволяющая рассчитывать конечные результаты деятельности поликлиники и ее функциональных служб. Конечные результаты деятельности поликлиники и ее специализированных служб предлагается выражать в сопоставимых по трудоемкости эквивалентных единицах измерения. Это позволяет впервые по конечным результатам работы сравнить между собой поликлиники с различным набором специализированных отделений, специализированные отделения различного профиля; конкретных специалистов, работающих в этих отделениях. Иными словами, новая методика планирования и анализа может стать важнейшим инструментом для оперативного управления деятельностью поликлиник.
Для экспериментальной апробации «Талона амбулаторного больного» приказом Минздрава СССР были выделены АПУ различного типа. В их число вошли поликлиники № 12 в Риге, 2 Сов. здравоохранение № 10 № 2 во Львове и АПУ Чимишлийского района Молдавской ССР (поликлиники центральной районной и 2 участковых больниц, 3 сельские врачебные амбулатории и противотуберкулезный диспансер).
Рижская поликлиника № 12 обслуживает 37 тыс. взрослых и детей; львовская поликлиника № 2 — 100 тыс. взрослого населения; АПУ Чимишлийского района Молдавской ССР — 53 тыс. жителей, из них 18 тыс. детей.
Для ускорения внедрения новой системы информационного обеспечения были разработаны и экспериментально апробированы два типа учебных модулей, один из которых предназначен для медицинских статистиков поликлиник, а другой — для заведующих отделениями поликлиник.
В рамках эксперимента основной задачей врачей, руководителей низового звена и медицинских статистиков стали обеспечение достоверности статистического учета, анализ основных позиций талона на основе их ручной обработки.
Опыт полугодовой апробации талонов показал, что меняются функциональные обязанности не только врачей, но и заведующих отделениями. В задачу последних стал все больше входить анализ технологии (качества) и эффективности (конечного результата) ведения больных.
Все реквизиты «Талона амбулаторного пациента» закодированы, что не только позволяет производить его ручную обработку, но и сразу же после заполнения вводить документ в ЭВМ.
В результате ручной обработки талонов силами медицинских статистиков поликлиник оказалось возможным сформировать ряд таблиц государственной статистической отчетности: форма № 1, таблица 1 «Работа врачей поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации)»; форма № 1, таблица 6, заполняемая на основе сводной ведомости учета заболеваний (учетная форма 071 /у), отчет об отравлениях и травмах (отчет-вкладыш № 7), который заполняется на основе сводной ведомости учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (учетная форма 071/у-1).  Таким образом, отпадает необходимость вести накопительные сводные ведомости учета заболеваний.
На двух базах (в Молдавской ССР и Риге) для проведения эксперимента была выделена группа квалифицированных программистов. С их помощью была разработана программа математического обеспечения обработки информации на персональных ЭВМ.
Программа автоматизированной обработки данных «Талона амбулаторного больного» включает следующие группы задач: 1) общая характеристика лиц, обратившихся в поликлинику (пол, возраст, отношение к работе; цель обращения в поликлинику); 2) формирование массивов по общей заболеваемости, временной нетрудоспособности и травмам; 3) формирование массивов по характеру течения заболевания, кратности обострения хронических заболеваний; наличия сопутствующих заболеваний; 4) формирование массивов диспансерных контингентов; 5) формирование массивов данных об объеме и характере медицинской помощи, оказываемой в поликлинике.
Предварительные результаты автоматизированной обработки данных на ЭВМ показали, что введение «Талона амбулаторного больного» позволит сократить следующую учетную документацию: форму 025-2/у «Статистический талон для регистрации заключительных уточненных диагнозов»; форму 025-4/у «Талон на прием к врачу»; форму 30 «Контрольная карта диспансерного наблюдения»; форму 131 «Карта всеобщей диспансеризации»; форму 39 «Дневник работы врача».
Представляют интерес первые конкретные данные, полученные на основании нового статистического учетного документа.
Так, по результатам обработки талонов, заполненных в январе 1989 г. в рижской поликлинике № 12, основными причинами обращения населения являлись острые заболевания (вирусные респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грипп, ларингит, трахеит), что вполне соответствует классической схеме сезонности заболеваемости. Среди хронических заболеваний превалировали: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, остеохондроз, сахарный диабет. При этом впервые зарегистрированные заболевания составили 37 %.
Среди всех случаев поликлинического обслуживания 55,5 % были выполнены с лечебно-диагностической целью, 14,1%—с целью диспансерного наблюдения, 20,5 % — по поводу профилактических осмотров, 16 % — с медико-социальной и 8,2 % — с прочими целями.
Практически каждый 3-й случай поликлинического обслуживания сопровождался временной утратой трудоспособности. По продолжительности они распределялись следующим образом: до 3 дней — 8%, от 4 до 7 — 19,3%, от 8 до 10 — 34,1%, свыше 10 дней — 38,6%. Средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности составляла 8,3 дня. Необходимо подчеркнуть, что в Латвийской ССР проводится эксперимент по увеличению сроков единовременной выдачи больничного листа. Наши материалы достаточно убедительно подтверждают сложившуюся в связи с этим особенность сроков временной нетрудоспособности.
Примерно 40 % всех случаев нетрудоспособности обусловлены острыми вирусными респираторными инфекциями и гриппом, что также вполне объяснимо: базовая поликлиника обслуживает не только взрослое население, но и детей, а представленный материал собран в январе.
По материалам Чимишлийского района Молдавской ССР в январе 1989 г. острые заболевания явились причиной обращения в 54,3 % случаев, впервые зарегистрированные хронические заболевания — в 12,2%, известные ранее хронические заболевания — в 25,7 % и обострения хронических заболеваний — в 7,8 %.
Характерно, что примерно 70 % всех случаев поликлинического обслуживания ограничены 1—2 посещениями, 13,6 % — 3 посещениями, 16,4 % — 4 посещениями и более.
В АПУ Чимишлийского района 32,5 % случаев поликлинического обслуживания выполнены по поводу профилактических осмотров.

На обращения с лечебно-диагностической целью приходится 53,8 % всех случаев, с целью диспансерного наблюдения — почти 10,2%.          
Итак, на основе изменения существующей системы информационного обеспечения удается получить новые количественные и качественные показатели результатов деятельности врачей, осуществлять постоянный контроль за тактикой ведения любого пациента поликлиники. В дальнейшем на базе этого информационного обеспечения можно внедрить новую систему планирования и анализа деятельности поликлиник, систему дифференцированной оценки и оплаты труда врачей.