Совершенствование организации работы школьного медицинского персонала

УДК 371.7 + 364.444-053.5]:614.25
Е. П. Усанова, Т. В. Балясникова, А. В. Леонов, А. В. Беляева
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ШКОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Горьковский научно-исследовательский педиатрический институт МЗ РСФСР

Сложившаяся система медицинского обслуживания детей организованных коллективов на современном этапе не обеспечивает эффективного решения проблемы снижения их заболеваемости и укрепления здоровья. Данные научных исследований свидетельствуют о значительной распространенности среди детей школьного возраста морфологических и функциональных отклонений в состоянии здоровья, а также хронических заболеваний [2, 3], о высоком уровне острой заболеваемости [1]. С увеличением периода обучения в школе ухудшается зрение, портится осанка, возрастает число детей с вегетативно-сосудистой дистонией, ожирением, с хроническими заболеваниями органов пищеварения. В результате этого в выпускных классах существенная доля учащихся ограничена в выборе профессии в связи с состоянием здоровья [4].
С целью поиска путей совершенствования организации медицинской помощи школьникам и повышения качества профилактической и лечебно-оздоровительной работы в школе в 1986/87 учебном году нами проведена научно-исследовательская работа по оценке труда медицинского персонала общеобразовательных школ при общепринятой форме медицинского обеспечения городских школьников.
Организацию труда школьного медицинского персонала изучили в 10 общеобразовательных школах, находящихся в ведении 9 детских поликлиник разных районов г. Горького. Во всех выбранных школах введено обучение детей с 6-летнего возраста. В 1-м и 2-м учебном полугодии провели индивидуальный хронометраж рабочего времени школьных врачей (139 дней) и среднего медицинского работника (121 день). Методом выкопировки из школьной медицинской документации получили данные о состоянии здоровья 696 учащихся I—VIII классов. По специально разработанной карте оценили количество и качество врачебных наблюдений, выполненный объем оздоровительной работы среди детей с отклонениями в состоянии здоровья и больных.
Выбранные школы являются базовыми учреждениями районов, укомплектованы врачами-педиатрами и средним медицинским персоналом согласно штатным нормам.
Медицинский персонал обследованных школ имеет достаточно большой опыт работы. Трудовой стаж школьных врачей составляет в среднем 18,5 лет, в данных школах — не менее 6 лет. Все врачи прошли курс повышения квалификации по разделу организации медицинского обслуживания школьников и детей дошкольных учреждений на базе Горьковского НИИ педиатрии. Из 10 средних школьных медицинских работников 7 имеют фельдшерское образование, общий стаж работы составляет в среднем 23,7 года, в данных школах — 12 лет.

Таблица 1
Распределение рабочего времени школьного врача (в % к итогу)

Таблица 2
Распределение рабочего времени среднего медицинского работника школы (в % к итогу)

Врачи работают в школах и дошкольных учреждениях, в школе имеют в среднем нагрузку 1047 учащихся I—X классов, работают, как правило, 3 раза в неделю по 6,5 ч. При наличии в учебном году 228 рабочих дней бюджет их рабочего времени составляет в среднем 741 ч.
По данным Харьковского НИИ охраны здоровья детей и подростков им. Н. К. Крупской, при ежедневной работе врача в школе для выполнения всех предусмотренных положениями видов деятельности врачу требуется 1693 ч, или 260 дней [5]. В исследованиях Н. А. Ананьевой, выполненных в московских школах в условиях реализации школьной реформы, необходимое время врача составляет 2172,7 ч в год.
Таким образом, в настоящий момент сложилось выраженное несоответствие между числом обязанностей, которые школьный врач должен выполнять согласнодирективным документам, и фактической возможностью их осуществления при существующей нормативной нагрузке у врача.
В табл. 1 и 2 представлено распределение рабочего времени врача и среднего медицинского работника школы по всем разделам работы.
Анализ свидетельствует, что производительная деятельность врачей составляет 98,2 %, т. е. их рабочий день полностью загружен. Наиболее значительную часть своего рабочего времени в 1-м и 2-м полугодии они затрачивают на оформление и ведение медицинской документации, в среднем ежедневно около 1,5 ч, или 27,3 %. Это связано с тем, что утвержденные статистические формы документации не соответствуют решаемым в школе задачам медицинского обслуживания, что заставляет медицинский персонал вводить дополнительные вкладыши и самопроизвольные учетно-отчетные формы. С другой стороны, многочисленные контролирующие организации и учреждения (детская поликлиника, санэпидстанция, ОВФД, ДСП, Общество Красного Креста и т. д.) требуют письменной регистрации своего раздела работы. В результате в школьном медицинском кабинете скапливается до 50 учетно-отчетных форм.
На основной вид деятельности — лечебно-диагностическую работу — школьные врачи расходуют в среднем 62 мин, или 19,1 % своего рабочего времени, причем 70 % его уходит на организацию и проведение ежегодного осмотра всех школьников I—VIII классов; в то же время на организацию и проведение оздоровительных мероприятий, работу с диспансерной группой больных отводится существенно меньше времени и преимущественно во 2-м учебном полугодии. 

Выполнение профилактических прививок в школе занимает в среднем 10 % бюджета рабочего времени врача, амбулаторный прием больных — 8,2%. В результате на мероприятия по первичной профилактике, такие, как контроль за рациональной организацией физического воспитания, трудового обучения, питания, санитарного содержания учреждения, работу по гигиеническому воспитанию, школьный врач затрачивает незначительную часть своего рабочего времени. Медицинское обслуживание детей, обучающихся в школе с 6-летнего возраста, занимает в бюджете рабочего времени врача в среднем 5 %, медицинской сестры — 9,2 %.
Результаты хронометрических наблюдений показали, что работа врача в школе крайне нерациональна и сводится в основном к 3 разделам: проведение ежегодного осмотра всех школьников, учет, планирование и проведение профилактических прививок, ведение медицинской документации. В то же время основным назначением врача-педиатра, работающего в организованных коллективах, является профилактическая деятельность, которая включает контроль за состоянием здоровья и выполнением оздоровительных мероприятий, за обеспечением гигиенических условий обучения и воспитания, за санитарным просвещением и гигиеническим воспитанием. По нашему мнению, затраты времени врача на эти виды деятельности должны быть примерно равными и составлять не менее 90 % его рабочего времени (в наших исследованиях — 49 %).
Средний медицинских персонал в обследованных школах имеет нагрузку около 900 учащихся на 1 должность, основную часть своего рабочего времени (60,5 %) в школе расходует на ведение медицинской документации (27,7 %), выполнение противоэпидемических мероприятий (19,0 %), в основном — на проведение профилактических прививок и организационную работу (13,8%). 

Таблица 3
Ориентировочный расчет необходимого рабочего времени среднего медицинского работника общеобразовательной школы

Так же как и врачи, средний медицинский персонал школ, несмотря на большой опыт работы, не имеет возможности уделять больше времени лечебно-оздоровительной работе, санитарному просвещению, контролю за соблюдением санитарно-гигиенического содержания школ, организации учебного процесса, режиму занятий групп продленного дня и т. д.
В табл. 3 представлены ориентировочные данные о количестве рабочего времени, необходимого среднему медицинскому работнику школы для рационального выполнения основных видов деятельности. Расчет провели с учетом существующей нагрузки (1 должность на 700 учащихся), числа рабочих дней за учебный год (228 дней) и данных хронометражных наблюдений. Существенное сокращение времени на оформление документации позволит среднему медперсоналу уделять больше внимания профилактической и оздоровительной работе в школе.
Экспертиза проведенных углубленных медицинских осмотров школьников показала, что они были выполнены педиатром на 94 %, специалистами детской поликлиники — на 59 %. Однако в погоне за количественными показателями (согласно приказу Минздрава СССР, осмотрами ежегодно должны быть охвачены 100 % учащихся) мало уделяется внимания качеству осмотров. Педиатры и специалисты практически не диагностируют во время массового осмотра начальные формы заболеваний органов зрения, нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, физического развития, хронические заболевания органов пищеварения, почек, эндокринной системы и обмена веществ. Для диагностики не используются скрининг-тесты, лабораторные исследования крови, мочи, кала. В результате, по данным школьных врачей, число детей 1-й группы здоровья составляет 50,6%, 2-й — 39,3%, 3-й — 10,1 %. По данным специально проведенного комплексного обследования, число школьников, имеющих нарушения в состоянии здоровья, почти в 2 раза больше, соответственно и распределение по группам здоровья также существенно разнится: 1-я группа — 14%, 2-я — 49,4%, 3-я — 28,8 %, 4-я — 7,8 %.
Важным звеном в системе диспансерного наблюдения за больными детьми являются организация и проведение лечебно-оздоровительных мероприятий. Анализ показал, что наряду с недостаточной кратностью осмотров диспансеризацией охвачено лишь 29,4 % школьников от числа нуждающихся. Это в 2 раза меньше по сравнению с данными, полученными при аналогичных исследованиях в 1974/75 учебном году [6].
Более полно охвачены диспансерным наблюдением школьники с заболеваниями почек (65,2%), органов пищеварения (63,6%), болезней органов дыхания (58,8 %). Из оздоровительных мероприятий для диспансерных больных в школах проводится противорецидивное лечение гастроэнтерологических больных (31,8% от числа нуждающихся), физиолечение заболеваний ЛОР-органов (29,4 %), занятия лечебной физкультурой (13,2 %).
Материалы проведенного исследования убеждают в необходимости существенных изменений организационных форм медицинской помощи школьникам. С этой целью следует пересмотреть статус и функциональные обязанности школьного врача и среднего медицинского работника, освободить их от ведения излишней документации и малоэффективных видов деятельности, ввести материальную заинтересованность администрации и педагогического персонала школ в улучшении показателей состояния здоровья учащихся, увеличить долю их участия в охране здоровья школьников.
Считаем возможным сократить проведение врачебных осмотров до 3—4 раз за весь период обучения в школе, улучшить качество осмотров за счет использования скрининг-программ, автоматизированных систем АСПОН. Возложенную на врача задачу по организации и проведению диспансеризации больных школьников целесообразно передать участковым врачам и специалистам детских поликлиник.
Планирование, проведение и учет профилактических прививок передать централизованной прививочной службе поликлиники.
За счет создавшегося резерва рабочего времени организовать в школах коррекционно-оздоровительные мероприятия для детей групп риска; для больных осуществлять систему поэтапного оздоровления (стационар — поликлиника — школа — санаторный пионерский лагерь — санаторий — семья) с организацией эффективных реабилитационных мероприятий на каждом этапе.
Конечным результатом должно стать повышение уровня здоровья школьного контингента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети: Клинико-социальные аспекты и пути оздоровления.— Саратов, 1986.
2. Ананьин С. А., Усанова Е. П. // Сов. здраво- охр,— 1988.— № 5.— С. 39—43.
3. Баранов А. А., Усанова Е. П., Балясникова Т. В. и др. // Педиатрия.— 1985.— № 3.— С. 1—6.
4. Гриншпун С. С. // Медико-педагогические проблемы профессиональной подготовки школьников и подростков.— Москва., 1985.— С. 54—55.
5. Твердохлебова Н. А. Организация труда врачей школ и пути совершенствования медицинской помощи школьникам: Автореф. дис. канд. мед. наук.— Харьков, 1973.
6. Усанова Е. П., Грехова И. П., Кобзева Л. Ф. и др. // Здравоохранение Рос. Федерации.— 1978.— № 9.— С. 41—44.