Совершенствование управления качеством терапевтической помощи

УДК 616.1 / .4-082(47 + 57)
Канд. мед. наук Я. С. Гольберг
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Алтайский крайздравотдел, Барнаул

Главной задачей здравоохранения на современном этапе является повышение качества медицинской помощи, которое должно осуществляться посредством активной перестройки деятельности органов и учреждений здравоохранения с использованием прогрессивных форм организации труда, новых технологий [3].
Самым трудным в этом процессе является поиск новых нормативов и показателей работы органов здравоохранения, отдельных коллективов, каждого медицинского работника, который ведется почти на пустом месте [9].
Принципиально новых подходов с учетом коренной перестройки управления экономикой сельского хозяйства требует медицинская помощь сельскому населению [1, 5, 8].
Алтайский край, ориентированный преимущественно на сельскохозяйственное производство, имеющий обширную территорию и недостаточно развитые коммуникации, может рассматриваться как типичная модель крупного агропромышленного региона с малой плотностью населения.
Медицинская инфраструктура края представлена большим количеством различных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на разном уровне иерархической лестницы.
Традиционно сложившаяся многоэтапная организация терапевтической помощи (ТП) сельскому населению с большим числом возможных вариантов направления больных в поликлиники, стационары, оказания различного объема обследования, лечения, реабилитации при одних и тех же нозологических формах не способствует высокому качеству медицинской помощи и объективно порождает значительное число ошибок на всех этапах оказания ее. Источником всех видов ошибок (диагностических, лечебных, тактических, деонтологических) является отсутствие четко разработанной системы дифференцированного подхода к организации ТП населению и управления качеством и эффективностью ее оказания.
Решить эту проблему можно на основе системного подхода и обеспечения необходимой преемственности между этапами в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации. Методические разработки, которые лежат в основе этой работы, нами опубликованы и внедрены в практику здравоохранения [4, 6, 7].
Для реализации новых форм организации управления качеством и эффективностью ТП нами создана принципиальная схема подсистемы управления ими (рис. 1).
Как видно из рис. 1, в основе предлагаемой схемы лежит программно-целевое планирование. Для реализации планирования качества ТП осуществлена декомпозиция целей, стоящих перед здравоохранением региона (рис. 2).

Рис. 1. Принципиальная схема подсистемы управления качеством и эффективностью терапевтической помощи (ПУКЭТП).
Приоритетными целями ТП определены снижение временной и стойкой нетрудоспособности лиц с социально значимыми заболеваниями внутренних органов, снижение смертности в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения, формирование оптимального соотношения групп здоровья населения на терапевтическом территориальном или цеховом участке. Формулировка целевых установок позволяет объединить многочисленный медицинский персонал различных ЛПУ в единую взаимоувязанную систему, направленную на совершенствование ТП в регионе.
Планирование качества ТП включает разработку комплекса мероприятий и составление программы, позволяющих реализовать поставленные цели. Кроме того, обязательным компонентом планирования должна быть выработка стандартов и критериев качества. Стандарты качества ТП — это процессуальные стандарты объема профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с определением сроков их проведения при наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов в регионе. Они определены для каждого ЛПУ с дифференциацией по этапам медицинской помощи, в них нашло отражение единство принципов ее оказания, преемственность деятельности от ФАП до краевого специализированного центра.

Дерево целей ТП населению региона

Рис. 2. Дерево целей терапевтической помощи населению региона.
Стандарты ТП разработаны по следующим разделам: кардиологический, пульмонологический, гастроэнтерологический, эндокринологический, профпатологический.
В планировании качества медицинской помощи важным элементом является количественное выражение тех свойств и параметров процессов, которые надо достичь при реализации оказания ТП населению и решения поставленных подцелей. Такие количественные величины, критерии качества были определены, исходя из сложившихся тенденций развития с учетом поправок на повышение выявляемости распространенных болезней внутренних органов при активной работе по диагностике латентно текущих форм заболеваний [2].
Качество ТП обеспечивалось регламентацией необходимого оборудования и медикаментов, стандартизацией требований к квалификации медицинского работника и, наконец, четко разработанной технологией помощи для каждого медицинского этапа. В качестве примера может быть приведена технология помощи с разработанным алгоритмом действий на ФАП по синдрому "Артериальная гипертония" (АГ).

1. АД измеряется у всех обратившихся по любому поводу, при подворных обходах, при профилактических осмотрах, но не реже 1 раза в год.
2. АД 140/90—159/94 рассматривать как пограничную АГ. Лиц с диастолическим давлением 95 и выше рассматривать как больных АГ.
3. При первичном выявлении АГ:
1. При отсутствии жалоб обязательно повторно измерить АД через 2 нед (в этот период запретить прием алкоголя, избыточный прием соли, интенсивные физические нагрузки, ограничить курение).
2. При наличии жалоб направить к врачу в течение 2 дней.
4. При измерении АД через 2 нед:
1. Если АД остается повышенным, направить к врачу в течение недели.
2. Если АД нормализовалось, измерять повторно 1 раз в году.
5. У лиц с пограничной АГ и наличием еще 2 факторов риска провести немедикаментозное лечение.
6. Больные АГ ведутся по рекомендации врача последующего этапа.
7. Динамический контроль за участниками групп здоровья, спортивных секций.
8. Инициатива в улучшении условий труда и быта населения, пропаганда здорового образа жизни.
9. Особое внимание к подросткам 15—17 лет. Измерение АД 2 раза в году, устранение факторов риска.

Данные о состоянии здоровья населения края рассматривались нами как главный элемент системы, инструмент адекватного, всеобъемлющего руководства здравоохранением края, конечную цель работы.
Уровень состояния здоровья населения региона, нашедший отражение в критериях качества ТП, ориентирует медицинских работников на конкретное выполнение задач и является еще одним важным рычагом в совершенствовании управления здравоохранением.
Анализ дефектов в обеспечении качества и эффективности ТП проводится нами в соответствии с разработанным поэтапным информационным обеспечением и экспертным анализом первичной медицинской документации. В этом аспекте важным оказался экспертный анализ всех случаев смерти в трудоспособном возрасте независимо от того, где человек умер — в ЛПУ или вне его. Ранее мы имели информацию о лечебно-диагностических ошибках в ЛПУ при расхождении патологоанатомических и клинических диагнозов. При анализе причин смерти лиц в возрасте от 15 до 60 лет, умерших на дому и в стационаре, были вскрыты дефекты не только лечебно-диагностических, но и профилактических, организационных, тактических мероприятий и деонтологических ошибок. Наиболее часто повторяющиеся недостатки в оказании ТП населению позволяли установить те основные элементы подсистемы, на которые необходимо воздействовать.
Разработка оптимального воздействия производилась научно-производственным терапевтическим советом, в состав которого входили заведующие кафедрами внутренних болезней медицинского института, главные внештатные специалисты крайздравотдела, заведующие краевыми специализированными центрами по различным разделам внутренних болезней и заместители главного врача краевой клинической больницы по терапии, поликлинической, организационно-методической работе и экспертизе трудоспособности. Совет возглавляется главным терапевтом крайздравотдела. Стандарты и критерии качества ТП, принятые в 1986 г., изменены, уточнены и дополнены в 1988 г.                                                               
Результатом 3-летнего внедрения системы управления качеством и эффективностью ТП в крае явилось снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности у больных с пневмониями (в днях на 100 работающих) с 22,6 в 1981 г. до 13,9 в 1989 г., уменьшение первичного выхода на инвалидность (на 10 тыс. работающих) лиц с заболеваниями органов дыхания с 4,6 в 1981 г. до 3,4 в 1989 г., снижение смертности в трудоспособном возрасте (на 1000 населения) с 1,2 в 1981 г. до 1,1 в 1989 г., из них от причин, связанных с АГ — соответственно с 0,21 до 0,16.
Таким образом, системный подход к управлению здравоохранением региона и ТП служит повышению эффективности и качества медицинской помощи сельскому населению.
Внедрение этой системы в практику здравоохранения является основой для объективного экономического стимулирования медицинского персонала различных ЛПУ.

ЛИТЕРАТУРА

1. А скалонов А. А. // Советское здравоохранение— 1988.— № 11,—С. 13—16.
2. Аскалонов А. А., Гольберг Я. С. // Тер. арх.— 1990.—№ 1.—С. 10—12.
3. Программа укрепления народного здоровья // Советское здравоохранение— 1988.—№ 1.— С. 3—6.
4. Пути повышения качества и эффективности терапевтической помощи населению агропромышленного региона: Метод. рекомендации.— Барнаул, 1988.
5. Романенко А. К. // Советское здравоохранение— 1988.— С. 3-8.
6. Система управления качеством медицинской помощи сельскому населению агропромышленного региона: Метод. рекомендации.— Барнаул, 1988.
7. Стандартизация оптимального объема медицинской помощи на этапах и критерии оценки ее качества: Метод. рекомендации.— Барнаул, 1988.
8. Чазов Е. И. // Советское здравоохранение— 1989.— № 2.— С. 3—22.
9. Шумикас Μ. М. Медицинская помощь жителям села в условиях агропромышленного комплекса.— Л., 1988.